Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

Андрей Жигало.

Пинцеты различаются по форме и строению концов (изогнутые, прямые), по форме ручек и по размерам (рис. 11).

Рис. 11. Микропинцеты:

а – внешний вид; б – типы рабочей части микропинцетов

Микрососудистые зажимы

В настоящее время используется большое количество микрососудистых зажимов. Выделяют два типа зажимов – одиночные и двойные. Одиночные применяются для остановки кровотечения и маркировки сосудов и лишь иногда для наложения микрососудистого анастомоза. Двойные в свою очередь делятся на два типа. Первый тип – это двойной микрососудистый зажим, давление на сосуд и расстояние между клеммами регулируется посредством небольшого ключа и винтового механизма. Второй тип имеет такое же строение, что и первый, только вокруг зажима имеется прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособление для удерживания нитей держалок; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников (рис. 12).

Рис. 12. Микрососудистые клипсы (а), зажимы типа 1 (б)итипа2(в)

Ультратонкий шовный материал

Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматическими иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0 (рис. 13). Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность диаметра, а также минимальная разница поперечного сечения иглы и нити (Дрюк Н. Ф. , 1983; Smith J., 1966; Acland R., 1972). Помимо диаметра, нити различаются размерами и крутизной иглы.

Рис. 13. Виды полимерных шовных материалов

Большинство фирм-производителей шовного материала для маркировки толщины нити используют USP (United States Pharmacopeia) – терминологию, принятую в США. Диаметр нити обозначают номером с различным количеством нулей (8/0 – 12/0). Метрическая шкала (Eur. Ph), принятая в европейских странах, указывает толщину нитей в миллиметрах.

Соотношение условных номеров нитей USP и метрических размеров по Европейской шкале (Eur. Ph):

ОСНОВЫ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА

Микроанатомия и гистология артериальных и венозных сосудов, сведения об их регенерации

По особенностям анатомо-гистологического строения принято различать артерии трех типов: эластического, мышечного и смешанного (мышечно-эластического).

Артерии среднего и мелкого калибра относятся к артериям мышечного типа. Этот тип артерий содержит относительно большое количество гладких мышечных клеток, располагающихся, главным образом, в средней оболочке.

Стенка всех артерий (так же, как и вен) состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной (рис. 14).

В состав внутренней оболочки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана.

Подэндотелиальный слой состоит из тонких эластических и коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольное направление. Подэндотелиальный слой лучше развит в артериях среднего калибра, а в мелких артериях фактически отсутствует. Кнаружи от подэндотелиального слоя расположена тесно связанная с ним внутренняя эластическая мембрана. В мелких артериях она очень тонкая и прерывистая.

Рис. 14. Строение артерии мышечного типа мелкого диаметра:

а – общий вид среза сосуда; б – увеличение среза стенки сосуда; в – часть адвента;

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Средняя оболочка артерии состоит из гладких мышечных клеток, расположенных по пологой спирали, между которыми находятся коллагеновые и эластические волокна. Такое расположение мышечных клеток при сокращении обеспечивает уменьшение объема сосуда и проталкивание крови в дистальные отделы. Спиралевидная ориентация гладких миоцитов в стенках артерий мышечного типа конечностей правой стороны зеркально противоположна по направлению к левой. Гладкие мышечные клетки средней оболочки артерий мышечного типа своими сокращениями поддерживают артериальное давление, регулируют приток крови в сосуды микроциркуляторного русла органов.

Эластические волокна, сопровождая мышечные клетки, также располагаются по спирали, которые, с одной стороны, придают сосуду эластичность при растяжении, а с другой – упругость при сдавлении, что обусловливает постоянное зияние просвета артерий и непрерывность тока крови в них.

Не менее важную роль в осуществлении функций сосудистой стенки выполняют коллагеновые волокна, которые образуют коллагеновый каркас для гладких миоцитов. В артериях обнаружен коллаген I, II, IV и V типов.

Ha границе между средней и наружной оболочками располагается наружная эластическая мембрана. Она состоит из продольно идущих толстых, густо переплетающихся эластических волокон, которые иногда приобретают вид сплошной эластической пластинки. Обычно наружная эластическая мембрана бывает тоньше внутренней и не у всех артерий достаточно хорошо выражена.

Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой соединительнотканные волокна имеют преимущественно косое и продольное направление. В этой оболочке располагаются нервы и кровеносные сосуды, питающие стенку. В артериях, у которых средняя оболочка достигает значительной толщины, сосуды vasa vasorum обычно проникают вглубь до 2/3 толщины.

По мере уменьшения диаметра артерий и их приближения к артериолам все оболочки артерий истончаются. Во внутренней оболочке резко уменьшается толщина подэндотелиального слоя и внутренней эластической мембраны. Количество мышечных клеток и эластических волокон в средней оболочке также постепенно убывает. В наружной оболочке уменьшается количество эластических волокон, исчезает наружная эластическая мембрана.

Строение вен, так же как и артерий, зависит от гемодинамических условий. В венах эти условия зависят от того, расположены ли они в верхней или нижней части тела, так как строение вен этих двух зон различно. Различают вены мышечного и безмышечного типа.

Вены мышечного типа подразделяются на вены со слабым развитием мышечных элементов и вены с сильным развитием мышечных элементов. К венам со слабым развитием мышечных элементов относятся мелкие, средние и крупные вены верхней части тела (рис. 15).

Подэндотелиальный слой в венах малого и среднего калибра развит относительно слабо. В их мышечной оболочке содержится небольшое количество гладких миоцитов, которые могут формировать отдельные скопления, удаленные друг от друга. Участки вены между такими скоплениями способны резко расширяться, выполняя депонирующую функцию. Средняя оболочка представлена незначительным количеством мышечных элементов, наружная оболочка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью; вены – со средним развитием мышечных элементов (плечевая вена). Внутренняя оболочка состоит из эндотелиального и подэндотелиального слоев и формирует клапаны дубликатуры с большим количеством эластических волокон и продольно расположенными гладкими миоцитами. Внутренняя эластическая мембрана отсутствует, ее заменяет сеть эластических волокон. Для этих вен с сильным развитием мышечных элементов характерно развитие мышечных элементов во всех трех оболочках (нижняя полая и бедренная вены).

Рис. 15. Строение вены мышечного типа:

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Регенерация микрососудистых анастомозов. Повреждение стенок сосудов и их последующее восстановление сопровождается увеличением митотической активности эндотелия и его миграцией в зону анастомоза. На регенерацию и миграцию эндотелия оказывает влияние ряд факторов, механизм действия которых еще мало изучен.

Основным требованием для успешной регенерации микрососудистого анастомоза является точное сопоставление краев пересеченного сосуда. Последующее заживление происходит посредством организации как пристеночного тромба, так и сгустка, расположенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверхность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток интимы, поэтому ее минимальное повреждение во время операции – залог успешной регенерации. Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция интимы заключается в гиперплазии клеток и образовании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. В конце первой недели эти гиперпластические клетки мигрируют через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образуют нежные эластические волокна. Волокна в последующее время сближаются под эндотелием и в конечном счете формируют новую эластическую мембрану.

В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней: в венах этот процесс начинается не ранее 4-й недели. По этой причине тромбозы также могут возникать не только в ранние сроки после шва сосуда, но и в течение 2 – 4 недель после оперативного вмешательства.

Подготовительный этап наложения анастомоза

Подготовительный этап при наложении микрососудистого анастомоза является самым ответственным. Это обусловлено тем, что возникающие трудности в большинстве случаев связаны с неудовлетворительным гемостазом, недостаточным выделением концов сосуда. Прежде всего доступ должен обеспечить свободу действий хирургу и хороший обзор торцевых поверхностей сшиваемых сосудов. Для этого нередко требуется расширить рану или сделать дополнительный разрез. Время, затраченное на получение достаточного доступа, нельзя считать потраченным зря, скорее наоборот.

При тренировочных операциях на мелких лабораторных животных после выделения сосуда на него вначале накладывают двойной сосудистый зажим, затем его пересекают посередине с помощью острого лезвия либо специальных микроножниц. Под артериальный сосуд подкладывают желтую, а под венозный – зеленую пластиковую полоску для лучшего контрастирования и улучшения обзора (рис. 16).

Рис. 16. Наложен аппроксиматор на аорту крысы (а); пересечение сосуда, под сосуд подложена желтая полоска (б)(? 22)

Деликатному обращению с тканями в микрососудистой хирургии придается весьма важное значение. Все усилия необходимо направить на то, чтобы избегать грубого захвата концов анастомозируемых сосудов (О’Brien B., 1977). Все манипуляции с сосудами должны осуществляться путем удержания их за периадвентициальную ткань (рис. 17).

Рис. 17. Удержание сосуда за периадвентициальную ткань

Сосуды, подвергающиеся анастомозированию, промывают теплым раствором гепарина, без применения канюли. Ведущий принцип сосудистого шва – соединение сосудов с нормальной стенкой. Это достигается «освежением» их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, например субадвентициальные кровоизлияния, отслойка интимы или рубцовые изменения (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С., 1988). После достаточной по протяженности резекции сосуда из центрального конца появляется устойчивый пульсирующий кровоток. После этого на оба конца сосуда накладывают двойной сосудистый зажим, сближают их с помощью регулируемого сосудистого зажима так, чтобы не было натяжения при наложении анастомоза. Всякий перегиб, чрезмерное натяжение или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии (О’Brien В., 1977). Чрезмерно сближать концы сосуда также не рекомендуется, так как это усложняет выполнение микрососудистого шва. Идеальное расстояние между концами перед наложением анастомоза должно быть равно диаметру сшиваемого сосуда (рис. 18).

Рис. 18. Сближение концов сосуда на расстояние (L), равное его диаметру (d); ? 22 :

а – внешний вид сосуда до сближения концов; б —внешний вид сосуда после сближения концов

Сосуд перед сшиванием несколько раз промывают теплым раствором гепарина, им же периодически в процессе операции орошают операционное поле каждые 5 – 10 минут, так как при высыхании сосудистая стенка может быть причиной тромбоза.

Далее необходимо подготовить концы сосуда и наложить микроанастомоз. За последние десятилетия появилось много различных методик наложения микрососудистого шва. Постоянно совершенствуются техника, методика и отдельные приемы анастомозирования сосудов.

Классификация видов микрососудистого шва

На рис. 19 представлена классификация видов микрососудистого шва.

По характеру анастомозирования сосудов между собой выделяют три вида. Первый – «конец в конец», когда конец одного сосуда сшивают с концом другого. В данном случае диаметры сосудов должны быть приблизительно равны. При этом сосуд большего диаметра должен переходить в сосуд меньшего диаметра (по направлению тока крови) и не превышать его диаметр более чем в 2 раза. При несоблюдении данного правила возникает турбулентный ток крови, который способствует тромбообразованию в местах завихрения (рис. 20). Анастомоз по типу «конец в конец» является наиболее предпочтительным не только в обычной ангиохирургии, но и в микрохирургии тоже.

Рис. 19. Рабочая классификация видов микрососудистого шва (по: Губочкин Н. Г., Жигало А. В.)

Рис. 20. Схемы анастомозов «конец в конец». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – сосуд большего диаметра переходит в сосуд меньшего диаметра, турбулентные токи крови не возникают; б – сосуд меньшего диаметра переходит в сосуд большего диаметра, возникают турбулентные токи крови

Второй вид анастомозов – «конец в бок». При этом виде анастомоза конец сосуда меньшего диаметра подшивают к боковой стенке сосуда большего диаметра. В данном случае диаметры анастомозируемых сосудов не имеют существенного значения. Важен лишь угол, под которым соединены сосуды. Он должен быть меньше 60° и открыт в сторону тока крови. Анастомоз «конец в бок» показан достаточно редко, например при полном отсечении боковой ветви у стенки основной артерии или при неполном, но достаточно широком ее поперечном разрезе (рис. 21).

Рис. 21. Схемы анастомозов «конец в бок». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – анастомоз «конец в бок» наложен под углом > 60°, турбулентные токи крови возникают; б – анастомоз «конец в бок» наложен под углом < 60°, турбулентные токи крови не возникают

Третьей разновидностью анастомозов является «аутососудистая вставка». Применяют ее, как правило, при дефекте поврежденного сосуда. Чаще всего это бывает необходимо при реплантации пальцев. Для коррекции дефекта артерии забирают участок вены или второстепенной артерии. Дефект вены предпочтительно замещать аутовенозной вставкой. Сосудистую вставку фиксируют между концами поврежденного сосуда в положении ретроверсии посредством двух анастомозов «конец в конец». При этом все правила турбулентного тока крови для данного вида анастомоза такие же, как у обычного – «конец в конец» (рис. 22).

Рис. 22. Схема аутососудистой вставки. Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:

а – сосудистая вставка равного диаметра – во вставке турбулентного тока крови нет;

б – сосудистая вставка большего диаметра – возникает турбулентный ток крови;

в – сосудистая вставка меньшего диаметра, турбулентный ток крови возникает в дистальном конце анастомоза

По способу фиксации выделяют два метода сосудистого шва – ручной и аппаратный. Существует два вида ручного шва: простой узловой и непрерывный. Из них наибольшее распространение в микрохирургии получил простой круговой узловой шов. В связи с тем что непрерывный шов может приводить к сужению анастомоза, его чаще применяют при соединении более крупных артерий и вен. Аппаратный шов накладывают при помощи специальных сосудосшивающих аппаратов, которые были впервые предложены в СССР (Андросов П. И., 1960). Однако применение их в микрохирургии ограничено, так как аппараты требуют выделять сосуды из тканей на значительном протяжении для разбортовки перед сшиванием (рис. 23).

Рис. 23. Этапы аппаратного шва сосудов:

а – разбортовка; б – аппаратный шов; в – внешний вид шва

Другие виды ручного сосудистого шва. Принципиально отличающимся от остальных методов шва микрососудов является инвагинационный. Для наложения такого шва необходимо дилатировать дистальный (по направлению кровотока) конец сосуда, ввести в него противоположный конец и подшить всего 4 узловыми швами (рис. 24).

Рис. 24. Инвагинационный шов сосуда:

а, б – этапы наложения шва; в – вид анастомоза на фронтальном срезе

По виду вкола иглы различают два способа шва сосуда. Прямой (классический), когда вкол производят снаружи (со стороны адвентиции) через все слои сосудистой стенки. Этот метод является наиболее простым, надежным и широко используется в клинической практике (рис. 25).

Рис. 25. Прямой способ вкола иглы (классический)

При обратном способе вкол производят со стороны интимы к адвентиции (Пшениснов К., 1990), что, по мнению автора, является менее травматичным для внутренней оболочки сосуда. Данный метод является технически более сложным, удлиняет время оперативного вмешательства и не обладает особыми преимуществами перед классическим способом, поэтому широкого применения не получил (рис. 26).

Рис. 26. Обратный способ вкола иглы (по: К. Пшениснов, 1990)

При подготовке концов сосуда к наложению микроанастомоза существует два различных подхода. Первый исключает удаление периадвентициальной ткани. Суть метода состоит в послойном прошивании вначале адвентиции, а затем, развернув иглу, всех остальных слоев стенки сосуда. При этом адвентиция выворачивается кнаружи, что исключает ее попадание в просвет сосуда. В клинике данный метод почти не применяется ввиду сложности и отсутствия особых преимуществ перед остальными (рис. 27).

Рис. 27. Шов сосуда без удаления адвентиции

Второй подход требует обязательного удаления периадвентициальной ткани, так как проникая в просвет при проведении иглы и нити, адвентиция создает вероятные очаги тромбообразования. Кроме того, попадая между лапками пинцета при захвате нити, наружная оболочка может в значительной степени затруднить завязывание узлов. Периадвентициальная ткань после наложения держалок может прикрыть стенки сшиваемого сосуда, что затруднит наложение шва и создаст возможность ошибочного прошивания только ее. Для удаления периадвентициальной ткани существует два основных способа. Первый – захватить пинцетом периадвентициальную ткань у края сосуда, сдвинуть ее в сторону просвета настолько, чтобы освободить зону, где будут располагаться швы, и срезать ножницами (рис. 28). Второй – сдвинуть ее в противоположную сторону и тоже срезать. После обработки краев сосуда четко визуализируется полупрозрачная стенка сосуда, без свисающей в просвет периадвентициальной ткани.

Рис. 28. Удаление периадвентициальной ткани – первый способ (а); периадвентициальная ткань удалена (б)

После того как периадвентициальная ткань удалена, необходимо подготовить сосуд к наложению микроанастомоза. Сосуды с разницей в их диаметрах до 100 % обычно могут быть анастомозированы вполне удовлетворительно; меньший сосуд для этого предварительно должен быть дилатирован, а при необходимости косо срезан, чтобы получить адекватную симметрию. В других случаях косой анастомоз не имеет особого преимущества, а порой только усложняет наложение анастомоза (О’Brien В., 1977).

Для удобства наложения швов спавшиеся концы сосуда аккуратно раздвигают пинцетом или иглодержателем (рис. 29).

Рис. 29. Дилатация концов сосуда пинцетом

Шовный материал выбирают наиболее тонкий. Так, например, для сшивания артерии диаметром 0,8 – 1,2 мм рекомендуется использовать нить 10/0 с атравматичной иглой 2,7 – 3,2 мм.

Удерживая иглодержатель большим и указательным пальцами с опорой на средний, захватывают иглу в операционном поле (рис. 30). Она должна удерживаться посредине перпендикулярно «губкам» иглодержателя. Во избежание соскакивания иглы нельзя ее захватывать кончиками «губок» инструмента (рис. 31).

Рис. 30. Правильное удерживание микроинструмента

Рис. 31. Микроигла удерживается правильно: (а); неправильно (б)

Если игла захвачена неправильно, то надо перехватить ее пинцетом и заново фиксировать в иглодержателе. Нить укладывают в противоположную сторону от вкола, чтобы можно было ее протянуть через анастомоз по прямой линии.

Завязывание швов. Немаловажным является правильное завязывание швов. Слишком туго затянутые узлы вызывают небольшие надрывы в стенке сосуда. Обнажение субэндотелия вызывает реакцию тромбоцитов (агрегацию и распад), приводящую к тромбообразованию. При значительном сдавлении стенок сосуда швом в них нарушается питание, что приводит к образованию тромбогенных очагов асептического воспаления и некроза. Сосудистые стенки при правильно наложенном шве должны лишь плотно соприкасаться. При этом в сосудистой стенке видно небольшое «шовное кольцо», диаметр равен ее толщине. Его наличие указывает, что захваченная часть артериальной стенки не сдавлена (О’Brien В., 1977) (рис. 32).

Рис. 32. Правильно наложенный микрососудистый шов. Стрелкой указано шовное кольцо

По количеству держалочных швов и углу расположения друг к другу известны четыре методики.

Первая заключается в наложении двух держалок под углом 180° по отношению друг к другу (Chase М., 1963). Недостатком метода является слишком малое отведение задней стенки от передней при натяжении за держалки. Положительной же чертой методики является простота наложения держалочных швов под нужным углом на равном расстоянии друг от друга на противоположных концах стенки сосуда (рис. 33).

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

страницы: 1 2 3 4 5 6 7

Специальные операции

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; кроме того, используют специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические,эндоскопическиеиэндоваскулярныеоперации. Перечисленные виды в настоящее время считают основными, хотя существуют ещё криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведёт к развитию новых видов специальных хирургических вмешательств.

Микрохирургические операции

Операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. Для их проведения используют особые микрохирургические инструменты и тончайшие нити (10/0-2/0). Вмешательства длятся достаточно долго (до 10-12 ч). Использование микрохирургического метода позволяет осуществить реплантацию пальцев, кисти, восстановить проходимость мельчайших сосудов, выполнять операции на лимфатических сосудах и нервах.

Эндоскопические операции

Вмешательства выполняют с помощью оптических инструментов — эндоскопов. Так, при фиброэзофагогастродуоденоскопии можно удалить полип из желудка, рассечь фатеров сосок и извлечь конкремент из общего жёлчного протока при механической желтухе; при бронхоскопии — механически или с помощью лазера удалить мелкие опухоли трахеи и бронхов; при цистоскопии — удалить конкремент из мочевого пузыря или терминального отдела мочеточника, выполнить резекцию аденомы предстательной железы.

В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торакоскопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших операционных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечают послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Используя видеокамеру и специальные инструменты, лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, зашивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций — их малая травматичность.

Эндоваскулярные операции

Это внутрисосудистые операции, выполняемые под рентгеновским контролем. С помощью пункции обычно бедренной артерии в сосудистую систему водят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию определённой артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже выполнить пластику клапанов сердца. Как и эндоскопические, такие операции характеризуются меньшей травматичностью, чем традиционные хирургические вмешательства.

Этапы хирургического вмешательства

Хирургическая операция состоит из трёх этапов:

• Оперативный доступ.

• Оперативный приём.

• Завершение операции.

Исключение составляют специальные малоинвазивные операции (эндоскопические и эндоваскулярные), которым не в полной мере свойственны обычные хирургические атрибуты.

Анастомоз по способу «конец в бок»

Рис. 5-130. Анастомоз «бок в бок», III. Начало заднего ряда непрерывных сквозных швов на границе левой и средней третей просвета

обеих культях кишки накладывается отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливается прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсасывания.

Задний сквозной непрерывный ряд швовнакладывается кетгутом. Задняя стенка мысленно делится на три равные части, обе кишечные стенки

Рис. 5-131. Анастомоз «бок в бок», IV. Достигнув правого угла, продолжают задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке. Продвигаясь справа налево, у первой трети анастомоза останавливаются и захватывают нить у ее основания москитным зажимом

прошиваются награнице левой и средней трети’ нить проходит через слизистый и серо-мускуляр-ный слой —с одной стороны и через серо-муску-лярный и слизистый —с другой (рис. 5-130). Длинную кетгутовую нить завязываютпосредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью —в другом направлении.

На одной трети задней стенки одной кетгуто-вой нитью накладывается непрерывный шов на правой части этой стенки, вплоть до угла. Достигнув правого угла, продолжают этот шов на передней стенке, продвигаясь на ней справа налево(рис. 5-131).Этот вид шва соответствует шву по Mikulicz,так как стежки накладываются следующим образом:

слизистая— серозасодной стороны, сероза слизистая — с другой, нить затягивается.

Задний сквозной ряд швов, начиная от угла, можно продолжить на передней стенке в форме швов по Schmieden, Pribramили Connell,результат будет один и тот же: передняя стенка вворачивается, серозная поверхность прилегает к серозной поверхности. Прошив одну треть перед ней стенки, непрерывный шов прерывается, но не завязывается, а непосредственно у слизистой нить захватывается москитным зажимом, чтобы шов не расслабился (см. рис. 5-131).После этого в иглу вдевается вторая нить кетгута и на задней стенке слева накладывается задний сквозной ряд швов до левого угла, затем без прерывания продолжают передний сквозной ряд швов вправо, пока не приблизятся к первой нити, захваченной москитным зажимом. Теперь обе нити обращены к просвету. Обеими нитями прошивают в сторону серозы и затем обе нити завязывают друг с другом. После этого меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки.

В заключение накладываетсяпередний серо-серозный ряд швов’,его начинают от одного конца заднего ряда серо-серозных швов и накладывают простыми непрерывными стежками. Достигнув другого конца заднего серо-серозного шва, завершают шов серозного кольца вокруг отверстия анастомоза и с этим завершается сквозной ряд швов.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывается несколькими серо-серозными так, чтобы лишенный серозы участок оказался бы погруженным вглубь.

Этот вид анастомоза представляет собой комбинацию двух описанных выше типов. На одной кишечной культе уже заведомо имеется концевое отверстие, на другой боковое отверстие делается в ходе операции. Концевое отверстие рекомендуется преобразовать по типу, как это дела-

Рис. 5-132. Анастомоз «конец в бок». Задний ряд узловатых серо-серозных швов закончен. Просвет толстой кишки вскрывается по продольной оси электроножом посредине гладкомышечного тяжа

ется при сосудистом анастомозе (Szichy,см. стр.786).

Культю кишки с концевым отверстием помещают рядом с другой и накладывают узловатые или непрерывные швы —задний ряд серо-серозных швов (рис. 5-132).

На закрытой еще петле кишки диатермическим ножом делается продольный разрез такой величины, чтобы получить отверстие, соответствующее таковому на другой петле кишки. После всего этого накладывается задний сквозной ряд швов,а затем ипередний сквозной ряд швовв виде узловатого или непрерывного шва. Накладывание анастомоза завершаетсяпередним рядом серо-серозных швов.

После контроля проходимости анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывают отверстие в брыжейке.

Наложение швов сшивающими аппаратами

Хирурги издавна стремились закрывать инфицированный просвет кишки металлическими скрепками. Метод этот имеет множество преимуществ. С помощью соответствующего аппарата металлические скрепки можно наложить одним-единственным движением. Металлические скрепки проще и надежнее стерилизуются, чем любой другой шовный материал. Металлические скрепки не гигроскопичны, не всасывают и не проводят наружу инфицированного кишечного содержимого. Давление, под которым аппарат накладывает скрепки, всегда одинаково.

Первый в мире примененный на практике хирургический сшивающий аппарат был сконструирован в 1908году в Венгрии механиком-инструментальщиком Fischerпо замыслу хирургаНйШ.Этот аппарат применялся в течение длительного времени, но из-за его тяжести не нашел широкого распространения.

Подобный аппарат, но более простой конструкции и с меньшим весом был сконструирован в1924году венгром Petz (рис. 5-133).Этот аппарат получил распространение не только в Венгрии, но и по всему миру, его применение в брюшной хирургии стало повседневным. Аппарат Petz производят двух размеров. Аппарат большего размера используют для закрытия поперечных отверстий в желудке, а меньших размеров — для тех же манипуляций на двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. После скелетирова-ния и изоляции участок желудка или кишки с намечаемой линией разреза зажимается между браншами аппарата, концы которых сдавливаются путем закручивания закрутки(рис. 5-134). Вращая колесико аппарата, выдавливают и сжимают размещающиеся в аппарате в два ряда металлические скрепки. П-образные скрепки из сплава меди, цинка и никеля прокалывают стен-

рис. 5-133. Сшивающий аппарат Peti, закрутка и колесико к нему

Рис. 5-134. Применение сшивающего аппарата Petz на толстой кишке. Поворачивая закрутку, сжимают обе бранши, вращением же колесика вводятся прошивные скрепки

Рис. 5-135. Накладывание скрепок аппаратом Petz (а) и законченные два ряда скрепок (б)

кужелудка (кишки) и сдавливаются на проти-воложной бранше инструмента, сжимаясь наподобие скрепок для бумаги(рис. 5-135).Затем бранши раскрываются, аппарат снимается. Скрепки располагаются на стенке желудка (кишки) в два ряда на расстоянии 8ммдруг от друга, после этого прошитый орган рассекается между скрепками диатермическим ножом или ножницами(рис. 5-136).Возможное кровотечение останавливается прошиванием.

Образованный аппаратом Petzряд скрепок заменяет сквозной шов, так что после этого достаточно наложить один ряд серо-серозных швов. Новым достижением в истории сшивающих хирургических аппаратов явилось применение

Рис. 5-136. После прошивания аппаратом Petz толстая кишка перерезается электроножом между двумя рядами скрепок

советских аппаратов новой конструкции, получивших самое широкое распространение. Эти аппараты настолько практичны, что для их распространения понадобилось самое короткое время. США закупили лицензию на производство этих аппаратов, которыми пользуются многие американстие хирурги и хирурги других стран.

Названиями этих аппаратов служат начальные буквы слов, обозначающих цель их применения, а цифра рядом с этими буквами указывает на длину получаемого ряда швов в миллиметрах или сантиметрах. Все аппарты работают с П-образными танталовыми скрепками, которые заранее закладываются в аппарат, как и в случае аппарата Petz.Размеры скрепок различных аппаратов неодинаковы. Тонкие скрепки имеют толщину стенки всего в 0,2—0,3мм,а длина боковых веточек буквы П всего 4—5мм.Тантал, из которого эти скрепки изготовляются, еще более индифферентен для тканей, чем сплав металлов(F. Lanyi).

Аппарат УКЛ-60 и УКЛ-40(аппарат для уши-вания корня легкого,рис. 5-137).Сконструирован для сквозного ушивания корня легкого, но первоначальная область его использования сильно расширилась. Сейчас аппарат применяется во всех случаях и во всех областях, когда речь идет о простом ушивании. Кроме своего первоначального назначения, он применяется при клиновидной резекции легкого, при резекции хвоста поджелудочной железы, особенно же —для поперечного сшивания тонкой и толстой кишок. Его охотно применяют и при резекции желудка для наложения сквозного ряда швов на культю

Рис. 5-137. Аппарат УКЛ для сшивания двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок, а также и легких

двенадцатиперстной кишки. Эти моменты показаны на наших иллюстрациях.

Перед началом операции хирургическая сестра заряжает скрепками аппарат. Скелетирован-ная часть двенадцатиперстной кишки подводится под бранши аппарата, после чего обе бранши аппарата сжимают, до тех пор пока линия одной бранши не попадет между двумя линиями на другой бранше или —при более новом типе аппарата —пока не встанет на определенное место пружина аппарата. Ткань, находящаяся между двумя браншами, настолько сплющивается, что скрепки длиной в 4,8мммогут полностью охватить всю эту ткань. После открытия предохранителя бранши аппарата польностью сжимаются, П-образные скрепки проходят через обе стенки двенадцатиперстной кишки и от нажима на противоположную браншу из П-образной принимают В-образную форму(рис. 5-138).

Желудок, на стенку которого накладывается зажим, отсекается по бранше аппарата УКЛ-60(рис. 5-139),после чего аппарат снимается. Получается Тонкая и прочная двойная линия скрепок, край двенадцатиперстной кишки толщиной в2—3мм,который легко может быть погружен несколькими узловатыми серо-серозными швами. Большим преимуществом аппарата является то, что при прошивании скрепками «расходуется» лишь очень незначительная часть стенки двенадцатиперстной кишки и остается достаточно места для наложения серо-серозных швов даже на короткой задней стенке(рис.. 5-140).

Этот же аппарат можно с успехом применять при резекции тонкой кишки, гемиколэктомии и прочих операциях на толстой кишке, сопровождающихся резекцией, для наложения поперечных швов. Если имеется несколько магазинов со скрепками, то нужно лишь заменить использованный магазин на заряженный, после чего можно шить аппаратом снова.

Аппарат УКЖ-8(аппарат для ушивания культи желудка)(рис. 5-141).Этот аппарат принципиально отличается от аппарата Petz,так как

с его помощью на стенку желудка может быть наложено два ряда швов: сначала сквозной,я затем серо-серозный, т. е. он полностью заменяет ручное сшивание.

В аппарате скрепки находятся в два ряда. Скрепки близлежащего к нам ряда меньше по величине, ими накладывается сквозной шов-Второй ряд —больше, ими накладывается серо’ серозный шов. Скобки устанавливаются с помощью специального затвора для их установки.

После выделения на скелетированном желудке отмечается линия разреза и по ней накладывается аппарат. С помощью крыльчатого болта

Рис. 5-138. П-образные скрепки аппарата УКЛ проникают двумя рядами через переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (а), при сжатии бранш аппарата они В-образно сжимаются (б)

Рис. 5-139. Двенадцатиперстная кишка перерезается скальпелем вдоль стенки аппарата УКЛ

до отказа закручиваются и сжимаются бранши аппарата. Через желудочную стенку проводят две длинных фиксирующих иглы.

После этого на стенку желудка накладывается первый сквозной ряд скрепочных швов, после чего дистальцая часть желудка отсекается вдоль бранши аппарата(рис. 5-142).Развинчиванием крыльчатого болта несколько разводятся бранши аппарата, лишь настолько, чтобы можно было бы проконтролировать наложенный ряд скрепочных швов и установить, есть ли кровотечение между скрепками или нет. Желудок при этом не выскальзывает из-под аппарата, так как его удерживают фиксирующие иглы. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то, вводя москитный зажим между траншами аппарата, сосуд зажимают и перевязывают.

Затем, проникая между браншами аппарата штыковидным шпателем, глубоко инвагинируют сквозной скрепочный шов желудка в прокси-мальную часть культи желудка(рис. 5-143).Это сделать просто, так как желудок удерживается двумя иглами, между которыми и производится инвагинация. В таком положении крыльчатым болтом опять сжимают, бранши аппарата, и приступают к наложению второго, серо-серозного, ряда швов. Затем две фиксирующих иглы удаляются, развинчиванием крыльчатого болта открываются бранши, аппарат снимается, из-под ряда серо-серозных швов вынимается шты-ковидный шпатель. На конце культи желудка получается прямой и точный серо-серозный ряд швов, который вручную наложить невозможно. Серозный «шов» отсутствует только там, где был извлечен штыковидный шпатель, это небольшое отверстие ушивается одним серо-серозным стежком вручную(рис. 5-144).Аппарат накладывает швы красиво, ровно и очень быстро.

Ряс. 5-140. Погружение культи даенадцатиперстной кишки, прошитой аппаратом УКЛ, серо-серозными швами (а).. На поперечном сечении: наложение серо-ссрозных швов (б) и завязывание нити поверх скрепок (в)

Новым представителем группы советских сшивающих аппаратов являетсяаппарат КЦ(аппарат для кишечно-циркулярного шва)(рас. 5-145). С его помощью одним-единственным движением может быть наложен анастомоз как по способу «конец в конец», так и по способу «конец в бок». Разновидность аппарата с более тонкими браншами называют ПКС и применяют главным образом для сшивания пищевода. У аппарата, по форме напоминающего ректоскоп, две бранши. одна из которых трубовидная, а другая —стержневая —имеет на конце полукруглую головку. Размеры этой головки соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки находятся танталовые скрепки. Напротив расположены пластины, к которым эти скрепки при сжатии прижимаются, после чего приобретают В-образ-ную форму. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пластмассовой сменной пластине, предохраняющей его режущую поверхность.

Аппарат КЦ (ПКС) может успешно применяться при операциях на пищеводе, желудке, тонкой, толстой и прямой кишках. Аппарат выпускается различных размеров(Ю. Я. Грицман).

Аппарат со стволом малых размеров(тонкоствольный) пригоден для

—наложения эзофагогастростомы после резекции кардии (по способу «конец в бок»),

—наложения эзофагоеюностомы по способу «конец в конец» и «конец в бок» после тотальной гастрэктомии,

Рис. 5-141. Сшивающий аппарат УКЖ: вид спереди (а) и вид сзади (б)

— наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции тонкой кишки.

Аппарат со стволом более крупных размеров (широкоствольный) пригоден для

— наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции толстой кишки,

— наложения сигмоидоректостомы по способу «конец в конец» после передней резекции прямой кишки.

Использование аппарата КЦ мы иллюстрируем напримере наложения с его помощью анастомоза тонкой кишки по способу «конец в конец». Две бранши аппарата вставляются друг в друга, но не сжимаются. Примерно в 10смот намечае-

мого места анастомоза делается небольшое отверстие на тонкой кишке и через него вводят аппарат и продвигают его вперед, пока головка аппарата не появится в разрезе будущего анастомоза.

Затем аппарат продвигают дальше и на его головку нанизывают второй отрезок будущего анастомоза. Первый и второй концы кишки стягиваются кисетными швами(рис. 5-146).

Винт на штанге торцовой части аппарата завинчивают до появления на конце штанги контрольного отверстия. К этому времени бранши в настольной части прижаты друг к другу, не раздавливая ткани зажатой между ними кишечной

Рис. 5-142. Желудок рассекается скальпелем непосред-гтвеннп вппль Прянши аппарата УКЖ

Рис. 5-143. Между браншами аппарата УКЖ инвагини-руют первый ряд скрепочных швов штыковидным металлическим шпателем

Рис. 5-144. После наложения аппаратом УКЖ двухрядного шва извлекают штыковидный металлический шпатель и закрывают образованное им отверстие серо-серозным швом

Рис. 5-145. Аппарат КЦ для сшивания пищевода, тонкой, толстой и прямой кишок

стенки, расстояние соответствует тому, которое необходимо для наложения скрепок (около 2мм).

После открытия предохранительного клапана несколько раз сильно сжимают обе рукоятки аппарата, при этом:

1)танталовые скрепки внедряются через ввернутый край двух кишечных петель, наталкиваясь

на противоположную головку, сгибаются, приобретая В-образную форму,

2)циркулярный нож прорезает просвет анастомоза в пределах круга скрепочных швов(рис. 5-147).

Скрепочный ряд швов покрывается еще одним рядом швов, второй серо-серозный ряд швов на-

Рис. 5-146. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, 1. Натягивание обоих концов петли кишки на трубчатый стержень аппарата

Рис. 5-147. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, II. Накладывание танталовых скрепок и действие круглого ножа

кладывается вручную. По мере вращения аппарата вместе с ним вращаются и обе кишечных петли, так значительно легче наложить узловатый циркулярный серо-серозный ряд швов: место нового стежка при вращении продвигается вперед навстречу накладываемому шву.

Рис. 5-148. Применение сшивающего аппарата КЦ в ходе резекции кардии

Рис. 5-149. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, 1. Способ применения сшивающего аппарата

После завершения анастомоза винт аппарата раскручивается, аппарат снимается. Продольное отверстие, через которое вводился аппарат, ушивается в поперечном направлении.

В отдельных случаях несколько отступают от вышеописанного хода операции, однако основ-

Рис. 5-150. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, II. После снятия сшивающего аппарата отверстие, в которое он вводился (А), используется для наложения Y-образного анастомоза по Roux

ной принции применения аппарата остается неизменным.

При передней резекции прямой кишки аппарат КЦ вводится через заднепроходное отверстие, с его помощью накладывается анастомоз между сигмовидной и прямой кишками по способу «конец в конец» (см. рис. 5-371).

После резекции кардии проксимальная культя желудка закрывается двухрядным швом. Через небольшое отверстие в антральной части желудка вводится тубус аппарата КЦ. Там, где он упирается в стенку желудка, делают небольшое отверстие скальпелем. Через это отверстие вводится головка со стержнем. На головку с помощью швов натягивается конец пищевода, кисетный шов на стенку желудка не накладывается(рис. 5-148).Дальнейший ход операции уже был описан выше.

Подобным образом поступают и в тех случаях, когда после тотальной гастрэктомии необходимо наложить анастомоз по способу «конец в бок» .между пищеводом и подтянутой кверху кишкой (боковой поверхностью двойной петли тонкой кишки или ее петли в виде трубки)(рис. 5-149). Отверстие на кишке, служащее для введения аппарата, используется и для наложения Y-образногоанастомоза по Roux (рис. 5-150)или энтеро-энтероанастомоза по Braun.

№ 139 Венозные сплетения. Межсистемные и внутрисистемные анастомозы вен (кава-кавальные, кава-кава-портальные, порто-кавальные), их строение, топография.

Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной вены соединяются между собой внутрисистемными венозными анастомозами.

Между притоками различных крупных вен ( верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы ( каво-кавальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющимися коллатеральными путями тока венозной крови в обход основных вен.

Существует три кава-кавальных анастомоза:

1. Через верхнюю надчревную вену(v.epigastrica superior) (система внутренней грудной вены) и нижнюю надчревную вену (v.epigastrica inferior) (система внутренней подвздошной вены). Передняя стенка живота.

3.Через спинные ветви задних межреберных вен (система верхней полой вены) и притоки поясничных вен (система нижней полой вены). Внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба.

Существуют 4 порто-кавальных анастомоза — два с участием верхней полой вены и два с участием нижней.

1.Через верхнюю надчревную вену (v.epigastrica) (система верхней полой вены) и околопупочные вены (vv. paraumbilicales) (система воротной вены). В толще передней стенки живота.

2.Через пищеводные ветви (rr.oesophageales) (притоки непарной вены из системы верхней полой вены) и левую желудочную вену (система воротной вены). В области кардии желудка.

3.Через нижнюю надчревную вену(v.epigastrica inferior) (приток внутренней подвздошной вены из системы нижней полой вены) и околопупочные вены(vv. paraumbilicales) (система воротной вены). В толщине передней стенки живота.

4. Через среднюю прямокишечную вену (vv.rectales mediae) (приток внутренней подвздошной вены из системы нижней полой вены) вместе с нижней прямокишечной веной (приток внутренней половой вены из системы нижней полой вены) и верхнюю прямокишечную вену (приток нижней брыжеечной вены(v.mesenterica superior) из системы воротной вены). В стенке прямой кишки.

№ 140 Особенности кровоснабжения плода и изменение гемососудистой системы после рождения.

Все, что необходимо для развития, плод получает из крови матери. Кровь по маточной артерии проникает в плаценту. Из плаценты артериальная кровь посту­пает в пупочную вену, v. umbilicalis, плода, которая направляется к нижнему краю печени, ложится в борозду пупочной вены и на уровне ворот пе­чени делится на две ветви. Первая ветвь впадает в воротную вену, а вторая ветвь — венозный проток, ductus uenosus, — в одну из печеночных или в нижнюю полую вену. Далее через печеночные вены кровь поступает в нижнюю полую вену, где смешивается с ве­нозной кровью, оттекающей от нижней части туловища плода. По нижней полой вене смешанная кровь попадает в правое пред­сердие, а из него через овальное отверстие межпредсердной перегородки — в левое предсердие. Из левого предсердия кровь попадает в левый желудочек, а затем по аорте и отходящим от нее артериям на­правляется к органам и тканям тела плода.

Венозная кровь от верхней части тела плода поступает в правое предсердие по верхней полой вене. Через правое предсердно-желудочковое отверстие эта кровь проходит в правый же­лудочек, из него в легочный ствол, а далее течет по крупному артериальному протоку, ductus arteriosus, непо­средственно в аорту. В аорте к смешанной крови, поступившей из ле­вого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови. Эта смешанная кровь оттекает по ветвям аорты ко всем органам и стенкам тела плода.

Обогащение крови плода кислородом и питательными ве­ществами происходит в плаценте, куда смешанная кровь из аор­ты следует через внутренние подвздошные артерии, а далее по ее ветвям — парной пупочной артерии, a. umbilicalis, — в пла­центу.

После рождения в сосудистой системе новорожденного про­исходят существенные изменения: осуществляется резкий пере­ход от плацентарного кровообращения к легочному. Начинают функционировать легкие, легочные артерии и вены. Перевязан­ные после рождения пупочные сосуды запустевают: ствол пу­почной вены превращается в круглую связку печени, а пупоч­ные артерии — в правую и левую латеральные пупочные связ­ки; просвет артерий сохраняется только в начальном их отделе. Эти пупочные связки располагаются на задней поверхности пе­редней стенки живота. Венозный проток превращается в веноз­ную связку, а артериальный проток, который у плода соединял легочный ствол с вогнутой частью дуги аорты, становится арте­риальной связкой, соединяющей легочный ствол (или левую ле­гочную артерию) с дугой аорты.

№ 136 Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

Кровеносные сосуды подразделяются на:

Ø артерии, несущие кровь от сердца в органы и ткани;

Ø вены, по которым кровь от тканей и органов движется к сердцу;

Ø микроскопические сосуды — самое многочисленное звено, расположенное между артериями и венами внутри органов и тканей и необходимое для обменных процессов.

Благодаря сердцу и кровеносным сосудам образуется большой и малый круг кровообращения, сосуды которых проникают всюду, за исключением эпителия кожи и слизистых, хрящей, ногтей, волос, роговицы и хрусталика глазного яблока, где питание осуществляется диффузно. Большой круг начинается восходящей аортой из левого желудочка, далее аорта разветвляется на многочисленные артерии, переходящие в органах и тканях в микроскопические сосуды, из которых формируются вены, последовательно они сливаются в верхнюю и нижнюю полую, впадающие в правое предсердие, где и заканчивается большой круг. Малый (легочный) круг начинается легочным стволом из правого желудочка, ствол распадается на правую и левую легочные артерии, которые после многократных разделений внутри легких на уровне ацинуса переходят в микрососуды. Из них формируются в конечном итоге четыре легочных вены (по две на каждое легкое), впадающие в левое предсердие. Парадокс кровообращения в малом круге состоит в том, что по артериям течет кровь, насыщенная углекислым газом (темная), а по венам — богатая кислородом (алая).

Артерии и вены имеют состав стенки:

Ø наружная оболочка из рыхлой соединительной ткани, насыщенная нервами и мелкими сосудами (vasa vasorum) для питания стенки;

Ø средняя оболочка из эластических, коллагеновых и гладкомышечных волокон кругового и спирального направления:

Ø внутренняя оболочка из эндотелия с базальной мембраной, подэндотелиального слоя с внутренней эластической мембраной, фибробластами, волокнами и отдельными гладкими миоцитами.

Закономерности расположения сосудов

Ø Артерии и сопровождающие их вены направляются к органам по кратчайшему пути; подходят с медиальной стороны, расположенной ближе к источнику кровоснабжения — аорте.

Ø Магистральные артерии и глубокие вены конечностей проходят с медиальной стороны от длинных трубчатых костей, артерии и вены окружают крупные суставы коллатеральными сетями.

Ø Нисходящая аорта и нижняя полая вена идут вдоль позвоночного столба, опираясь на него и получая защиту.

Ø Количество и топография органных артерий зависят не только от массы органа и строения, но и его закладки и функциональной значимости.

Ø Магистральные артерии среднего калибра сопровождаются 1-3 глубокими венами.

Ø Крупные артерии, вены вместе с рядом расположенными нервами формируют сосудисто-нервные пучки, окруженные фасциальным влагалищем и клетчаткой (Н. И. Пирогов).

ЗАКОНОМЕРНОСТИ АРТЕРИЙ:

— артерии к органам по кратчайшему пути (по сгибательной пов-сти)

— Основное значение — не положение, а место закладки у зародыша органа

— К органам походят с внутренней стороны (от аорты), а в орган входит через ворота

— соответствия между скелетом и артериями по числу

— у суставов — коллатеральные и возвратные артерии

— число артерий зависит от размеров и активности органа,

-ветвление зависит от органа, его формы и строения (дольчатые органы — ветвление, в трубках — артерии с 1 стороны подходят, их чветви кольцеобразно или продольно)

Закономерности ветвления сосудов

Ø Магистральный тип, — когда от основного ствола последовательно отходят боковые ветви.

Ø Рассыпной тип, — когда основной ствол сразу разделяется на несколько мелких артерий, ветвление которых напоминает крону дерева.

Ø Органная специфичность ветвления в паренхиматозных органах (легких, печени, почках) состоит в распределении сосудистых ветвей по долям, зонам, секторам, сегментам, субсегментам, долькам и структурно-функциональным единицам.

Ø Органоспецифичность кольцеобразного или продольного ветвления с распределением по оболочкам характерна для полых органов, имеющих форму трубки.

Ø В железы сосуды вступают по периметру органа, а внутри распределяются в соответствии с долевым и дольковым строением.

Ø Анастомозирование (соединение) артериальных и венозных ветвей и веточек происходит с образованием сетей (сплетений), в которых возникают межсистемные и внутрисистемные связи между сосудами, принадлежащим разным системам или в пределах одной системы.

Ø В ряде органов и частей тела имеет место сочетание межсистемных и внутрисистемных сосудистых анастомозов.

Ø Образование анастомозов в виде замкнутых кругов (артериальный круг головного мозга, ладонные и подошвенные дуги и др.) более характерно для конечных частей тела.

Кровеносные микроскопические сосуды включают пять структурных составляющих, последовательно переходящих одни в другие: артериолы, прекапилляры (артериальные капилляры), простые волосковые сосуды (капилляры), посткапилляры (венозные капилляры) и венулы. В капиллярном звене различается магистральный и сетевой типы строения, а венулы подразделяются на собирательные и мышечные. В стенке артериол и венул присутствуют по три оболочки, каждая из которых состоит из клеток, волокон и мембран. Стенка капилляров включает один клеточный и два волоконно-мембранных слоя .Микроскопические сосуды образуют сплетения, сети в оболочках органов, в стенках выводящих протоков, вокруг и внутри структурно-функциональных образований органа. Однако возможно присутствие среди них шунтирующих соединений — прямых артериоло-венулярных анастомозов.

№ 138 Анастомозы артерий и анастомозы вен. Пути окольного (коллатерального) кровотока (примеры).

Анастомозы — соединения между сосудами — подразделяются среди кровеносных сосудов на артериальные, венозные, артериоло-венулярные. Они могут быть межсистемными, когда соединяются сосуды, принадлежащие разным артериям или венам; внутрисистемными, когда анастомозируют между собой артериальные или венозные ветви, относящиеся к одной артерии или вене. Межсистемные артериальные анастомозы организуются в виде замкнутых кругов или арок (аркад), например, артериальные круги мозга, кишечника, лопатки, артериальные дуги кисти и стопы. Анастомозы считаются более надежными из-за того, что в них соединяются артерии разных источников в замкнутую круговую систему. Менее надежные внутрисистемные анастомозы образуются в виде сетей, например, артериальные сети крупных суставов.

Межсистемные и внутрисистемные артериальные соединения возникают между артериями головы и шеи, между ветвями грудной и брюшной аорты, между артериями конечностей. Они располагаются на поверхности и внутри органов, в стенках грудной и брюшной полостей, вокруг суставов и в толще мышц. Артериальный круг мозга находится на основании головного мозга и образуется задними мозговыми артериями из базилярной и позвоночных артерий подключичной системы, передними и средними мозговыми артериями из внутренней сонной (система общих сонных артерий). В круг мозговые артерии соединяют передние и задние соединительные ветви. Вокруг и внутри щитовидной железы образуются межсистемные анастомозы между верхними щитовидными артериями из наружной сонной и нижними щитовидными из щитошейного ствола подключичной артерии. Внутрисистемные анастомозы на лице возникают в области медиального угла глаза, где ангулярная ветвь лицевой артерии из наружной сонной соединяется с дорсальной артерией носа – ветвью глазничной артерии из внутренней сонной.

В стенках груди и живота анастомозы возникают между задними межреберными и поясничными артериями из нисходящей аорты, между передними межреберными ветвями внутренней грудной артерии (из подключичной) и задними межреберными из аорты; между верхней и нижней надчревными артериями; между верхними и нижними диафрагмальными артериями. Немало и органных соединений, например, между артериями брюшной части пищевода и левой желудочной, между верхней и нижней панкреато-дуоденальными артериями и их ветвями в поджелудочной железе, между средней ободочной артерией из верхней брыжеечной и левой ободочной из нижней брыжеечной, между надпочечниковыми артериями, между прямокишечными артериями.

В области верхнего плечевого пояса формируется артериальный лопаточный круг благодаря надлопаточной (из щитошейного ствола) и огибающей лопатку артерии (из подмышечной). Вокруг локтевого и лучезапястного суставов находятся артериальные сети из коллатеральных и возвратных артерий. На кисти между собой связаны поверхностная и глубокая артериальные дуги пальмарными, дорсальными и межкостными артериями. В половой, ягодичной областях и вокруг тазобедренного сустава образуются анастомозы между подвздошными и бедренной артериями, благодаря подвздошно-поясничной, глубокой окружающей подвздошной, запирательной, ягодичных артерий. Возвратные большеберцовые и подколенные медиальные и латеральные артерии формируют сеть коленного сустава, лодыжечные — сеть голеностопного сустава. На подошве связываются глубокие плантарные ветви с подошвенной дугой при помощи латеральной плантарной артерии.

Между верхней и нижней полыми венами кава-кавальные анастомозы возникают за счет надчревных (верхней и нижней вен) в передней брюшной стенке, при помощи позвоночного венозного сплетения, непарной, полунепарной, поясничных и задних межреберных, диафрагмальных вен — в задней и верхней стенках живота. Между полыми и воротной венами образуются порто-кавальные анастомозы благодаря венам пищевода и желудка, прямой кишки, надпочечников, околопупочным венам и другим. Связи околопупочных вен из системы воротной вены печени с над- и подчревными венами из системы полых вен становятся при циррозах печени настолько заметными, что получили выразительное название «головы медузы».

Венозные сплетения органов: мочепузырное, маточно-влагалищное, прямокишечное тоже представляют один из видов венозных анастомозов. На голове поверхностные вены, диплоические вены черепа и синусы твердой мозговой оболочки анастомозируют при помощи эмиссарных вен (вены выпускницы).

Коллатерали (лат. con (cum) — с, вместе и лат. lateralis — боковой), боковые или обходные пути кровотока, ветвикровеносных сосудов, которые обеспечивают приток или отток крови помимо основного сосуда (кровеносного ствола) при его тромбозе, эмболиях, сдавлениях кровеносных сосудов, при их перевязке и облитерации.

Различают:[

внутрисистемные коллатерали — анастомозы (соустья) между ветвями одноимённой артерии (или вены)

межсистемные коллатерали — по анастомозам различных артерий и вен.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *