Диагностические критерии:
Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики — участки западения кожи на кончиках пальцев
или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.
Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД.
Физикальное обследование:
Конституциональные симптомы — сла­бость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдают­ся в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появле­ния характерных кожных и висцераль­ных признаков ССД.
Поражение сосудов:
— Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.
— Телангиэктазии — расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.
— Поражение кожи:
Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе: 0 — уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей — пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода ССД.
· Симптом «кисета» — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
· Дигитальные язвы — характерный признак ССД (включён в классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.
· Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям, — над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
· Сухая гангрена — некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
· Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
— Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).
— Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.
— Кальцинаты — небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.
— Поражение слизистых оболочек, характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки языка.
Поражение суставов и костей
— Полиартралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.
— Артриты нехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивнаяартропатия.
— Акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и деформацией пальцев. — В некоторых случаях наблюдается рассасывание дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти.
— Симптом трения сухожилий — крепитация, определяемая пальпаторно у больных диффузной формой ССД при активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.
— Сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их оболочек. — Встречаются чаще у больных с диффузной формой ССД, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц:
— Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии:
Не воспалительная, не прогрессирующая фиброзная миопатия — является более частой формой поражения мышц при ССД, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением уровня КФК.
Воспалительная миопатия — проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным (в 2 и более раза) повышением КФК, воспалительными изменениями ЭМГ и биоптатов.
— При диффузной форме ССД может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
— Гипотония пищевода — наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
— Стриктура — сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным приём твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.
— Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.
— Гипотония желудка — боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
— Желудочное кровотечение — редкое, но серьёзное осложнение, может появиться при множественныхтелангиэктазиях слизистой желудка.
— Синдром мальабсорбции — проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.
— Интестинальнаяпсевдообструкция — редкое осложнение, проявляется симптоматикой паралитическогоилеуса.
— Поражение толстой кишки приводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода.
Поражение легких:
Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологическими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное заболевание лёгких (фиброз лёгких) и лёгочная гипертензия.
— Интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые 5 лет болезни и более выражено при диффузной форме ССД. Клинические проявления ИЗЛ неспецифичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двухсторонняя базальная крепитация, которую часто описывают как «треск целлофана». Факторами риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД, снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких в дебюте болезни и наличие Scl-70 AT. На прогрессирование лёгочного фиброза указывают уменьшение форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности СО в течение предшествующих 6—12 мес; распространение изменений типа матового стекла и картина «сотового» лёгкого при КТВР; увеличение числа нейтрофилов и/или эозинофилов в лаважной жидкости. Клиническим эквивалентом прогрессирующего ИЗЛ является усиление одышки.
Лёгочная гипертензия определяется как повышение давления в лёгочной артерии выше 25 мм Hg в покое или 30 мм Hg при физических нагрузках. Лёгочная гипертензия может быть первичной (изолированной) — вследствие поражения сосудов или вторичной — в результате поражения интерстициальной ткани лёгких, развивается в среднем у 10% больных, преимущественно на поздних стадиях болезни и при лимитированной форме ССД. Основным клиническим признаком лёгочной гипертензии, так же как и при ИЗЛ, является одышка, которая имеет тенденцию к быстрому прогрессированию в течение нескольких месяцев. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии являются акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии является изолированное уменьшение диффузионной способности СО (<60% от должной величины).
Поражение сердца:
Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании.
Фиброз миокарда желудочков — характерный патоморфологический признак склеродермического поражения сердца, является причиной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса.
Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, особенно у больных с одновременным вовлечением скелетных мышц, и могут быть причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала Р—Q, дефектами внутри желудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита; миокардит ассоциируется с низкой выживаемостью больных. Поражение перикарда в виде адгезивного и, реже, экссудативного перикардита при специальном исследовании выявляется у 70—80% больных и чаще протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдается значительный выпот в перикард, который может привести к тампонаде сердца. Сердечная недостаточность развивается редко, но в случаях появления отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом.
Изменения сердца могут развиться вторично, вследствие патологии лёгких (лёгочная гипертензия) или почек (склеродермический почечный криз).
Поражение почек:
В клинических исследованиях в среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.
— Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз, развивается у 5-10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются: остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обычно в отсутствие предшествующего заболевания почек; злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина; нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (микроскопическая гематурия и протеинурия). Протеинурия может выявляться задолго до развития почечного криза и усиливаться при развитии данного осложнения, но обычно не бывает значительной.
— Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.
Особенностью склеродермического почечного криза является внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников. Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается — так называемый нормотензивныйсклеродермический почечный криз. Без лечения (обычно в течение 1—2 мес) развивается терминальная почечная недостаточность. Факторами риска склеродермического почечного криза являются диффузная форма, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНК-полимеразе III.
Поражение нервной системы: Полиневритический синдром, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. Тригеминальная сенсорная невропатия наблюдается у 10% больных и проявляется одно- или двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями. У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром запястного канала. К другим проявлениям ССД относятся синдром Шёгрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидитХашимото, тиреодит де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.
Лабораторные исследования:
— Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью ССД и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолёгочной).
— Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.
— Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.
— ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. АНФ выявляется у 95% больных ССД, обычно в умеренном титре. Важное значение имеет определение так называемыхсклеродермаспецифическихаутоантител.
— ATScl-70, или AT к топоизомера-зе-1, чаще выявляются при диффузной, чем при лимитированной форме ССД. Присутствие AT в сочетании с носительством — — — HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД. Титр AT коррелирует с распространённостью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение ATScl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием клиники ССД.
— Антицентромерные AT (АЦА) обнаруживаются у 20% больных ССД, главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12 % больных первичным билиарным циррозом (половина из которых имеет признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первичной лёгочной гипертензии. — АЦА рассматриваются как маркёр развития ССД при изолированном феномене Рейно.
— AT к РНК-полимеразе III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.
Помимо перечисленныхаутоантител, при ССД с меньшей частотой выявляются другие антинуклеолярные AT, в том числе:
— AT к Pm-Scl выявляются приблизительно у 3—5% больных ССД в сочетании с полимиозитом (ССД-по-лимиозит перекрёстный синдром);
— AT к иЗ-РНП выявляются у 7% больных и ассоциируются с диффузной формой болезни, первичной лёгочной гипертензией, поражением скелетных мышц и ранним дебютом болезни;
— AT к U1 -РНП выявляются в среднем у 6% больных ССД, ассоциируются с ССД-СКВ перекрёстным синдромом, артритами, изолированной лёгочной гипертензией и ранним дебютом болезни.
РФ обнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании с синдромом Шёгрена.
Инструментальные исследования
Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Поскольку для ССД характерно поражение многих висцеральных систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно на ранней стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные исследования, характер и частота которых определяются клинической формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности терапии (таблица 1).
Таблица 1. Специальные исследования внутренних органов при системной склеродермии.

Исследуемый орган Вид поражения Диагностические
Пищевод Гипотония Манометрия
Рефлюкс-эзофагит Эндоскопия/рН-метрия
Стриктура Рентгенография/эндоскопия
Желудок Парез Сцинтиграфия
НПВП-индуцированная язва Эндоскопия
Тонкая кишка Гипотония Рентгеноконтрастное исследование
Избыточный рост микрофлоры Дыхательный водородный тест
Псевдообструкция, НПВП-индуцированная язва, пневматоз Обзорная рентгенография
Толстая кишка Гипотония, псевдодивертикулы Бариевая клизма
Псевдообструкция Обзорная рентгенография
Аноректальный отдел Поражение сфинктера Манометрия
Легкие Интерстициальный фиброз Рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, функции внешнего дыхания, бронхоальвеолярныйлаваж, сцинтиграфия, торакоскопическая биопсия легких
Легочная гипертензия Допплер-ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография
Сердце Аритмии Холетр-ЭКГ мониторирование
Очаговый фиброз миокарда ЭКГ, ЭХО-КГ, сцинтиграфия
Дисфункция миокарда Допплер-ЭХО-КГ
Перикадит Эхо-КГ, рентгенография
Почки Склеродермичекий почечный криз Мониторинг АД, содержание креатинина, рениниа в крови, ОАК (гемоглобн, шистоциты, тромбоциты), офтальмоскопия, биопсия почки

Показания для консультации специалистов
— При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.
— Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена).
Перечень диагностических мероприятий:
А) Основных:

  1. ОАК
  2. Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза)
  3. ОАМ
  4. ЭКГ

Б) Дополнительных:

  1. Коагулограмма
  2. Суточная протеинурия
  3. ЭХО-КГ
  4. УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, сосудов почек
  5. УЗИ ОБП, почек
  6. ФГДС, рН-метрия, манометрия пищевода
  7. Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью
  8. КТ легких
  9. Спирография
  10. Биопсия кожно-мышечного лоскута, почки

Консультация невропатолога, нефролога, окулиста, гинеколога.

Системная склеродермия (ССД)

Системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов (приводящим к их недостаточности), нарушениями морфологии и функции кровеносных сосудов, расстройствами иммунной системы. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30-ти до 50-ти лет. наверх

Клинические варианты

1. Ограниченная форма

(ОССД; limited systemic sclerosis — lSSc; прежнее название «синдром CREST»): протекает обычно в хронической форме, часто без выраженных клинических проявлений; кожные изменения затрагивают лицо и дистальные части верхних и нижних конечностей; склеротические изменения кожи имеют тенденцию оставаться на постоянном, обычно среднем уровне выраженности в течение многих лет; зависимости между степенью склероза кожи и поражением внутренних органов нет. Чаще всего поражается ЖКТ (особенно пищевод); реже развивается интерстициальная болезнь легких, и относительно редко — поражения сердца; зато чаще, чем при ДССД, развивается тяжелая легочная артериальная гипертензия и первичный билиарный цирроз.

При многолетнем течении ОССД появление и быстрое нарастание одышки, особенно с внезапно возникающей правожелудочковой недостаточностью сердца, обычно свидетельствует о развитии легочной артериальной гипертензии и связано с плохим прогнозом.

2. Диффузная форма (ДССД; diffuse systemic sclerosis — dSSc): протекает значительно тяжелее, чем ОССД; характеризуется внезапным началом; кожные изменения симметричные, диффузные, поражают лицо, проксимальные части конечностей и туловище (иногда без вовлечения пальцев рук); склероз кожи обычно быстро прогрессирует и достигает максимума в течение 3–6 лет. Почти одновременно со склерозом кожи развиваются органные изменения: чаще всего поражаются легкие, затем ЖКТ, сердце и почки. Скорость появления органных изменений и их выраженность коррелируют со степенью и распространенностью склероза кожи. Изменения во внутренних органах, возникшие на ранней стадии ДССД (условно — в первые 3 года заболевания), являются решающими для дальнейшего течения заболевания.

3. Системная склеродермия без кожных изменений (systemic sclerosis sine scleroderma): типичные симптомы со стороны систем и внутренних органов, с сопутствующими типичными органными изменениями или серологическими нарушениями, без кожных изменений.

4. Перекрестный синдром сочетание клинических признаков системной склеродермии с симптоматикой другого системного заболевания соединительной ткани, чаще всего РА, дерматомиозита, СКВ или СЗСТ (синдрома Шарпа).

5. Синдром высокого риска развития системной склеродермии: синдром Рейно, характерные для ССД признаки при капилляроскопии и специфические для ССД ANA (АЦА, АСКЛ-70-А или антитела к ядрышкам), однако без склероза кожи и органных изменений; у 65–80 % лиц с этим синдромом в течение 5 лет развивается ССД (преимущественно ОССД).

Органные изменения и симптомы

1. Синдром Рейно: у примерно 100 % больных с ОССД и у >90 % больных с ДССД; может на много лет опережать ССД.

2. Кожные изменения: Процесс поражения кожи у больных ССД характеризуется определенной стадийностью. Вначале кожа в области поражения может зудеть и отекать (стадия воспалительного отека — склередемы), затем последовательно развиваются фиброз и атрофия кожи. Пальцы рук: изначально «сосискообразной» формы (ограниченное сгибание), затем развивается частичная контрактура («муляжные пальцы»); при ОССД — боль, связанная с легко возникающими поражениями кожи и плохо заживающими язвами, чаще всего на кончиках пальцев рук; атрофия кончиков пальцев, ногтей и укорочение дистальных фаланг; маскообразное лицо с напряженной кожей и узким крючкообразным носом, узкий рот с радиальными морщинами (т. н. «кисетный рот»), невозможность широко открыть рот и высунуть язык; гиперпигментация кожи (пятна, окруженные участками депигментации); телеангиэктазии, особенно на коже лица (также на слизистых оболочках); кальцинаты (чаще всего в коже пальцев рук и разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов; выраженный кальциноз при ССД — синдром Тибирже-Вайссенбаха ); зуд (преимущественно при ДССД).

3. Поражение опорно-двигательного аппарата:

артралгия переменной локализации, обычно симметричная, средней или высокой интенсивности; утренняя скованность, чаще всего пальцев рук, кистей, локтей и колен; краткосрочный отек суставов; ограничение подвижности в суставах вследствие склероза кожи; ощущение трения при движениях, вызванное изменениями в сухожилиях (при тяжелых формах ДССД); боль и слабость (обычно незначительная) мышц.

4. Поражение ЖКТ:

атрофия сосочков языка с нарушением вкуса; утолщение слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки; атрофия компактной пластинки альвеолярных отростков и гингивит (потеря зубов); симптомы рефлюкс-эзофагита (вследствие дисфункции нижнего сфинктера пищевода возникает заброс желудочного содержимого в пищевод), позже — дисфагия (вследствие нарушения перистальтики); кровотечения из измененных сосудов верхнего отдела ЖКТ являются главной причиной анемии при ССД; метеоризм и боли в животе, с чередующимися поносами и запорами на поздних стадиях болезни, связанные с синдромом мальабсорбции (часто вследствие синдрома избыточного бактериального роста); симптомы первичного билиарного цирроза печени (у <10 %).

5. Изменения в дыхательной системе: симптомы интерстициального поражения легких — одышка (вначале при нагрузке, на поздних стадиях также и в покое), хронический сухой кашель (при отсутствии дополнительных симптомов дыхательной недостаточности имеются серьезные рентгенологические изменения в легких), крепитации в базальных отделах легких, иногда плевральная боль и шум трения плевры, тахипноэ.

6. Поражение сердца: нарушения ритма и проводимости (могут проявляться усиленным сердцебиением, синкопальными состояниями) в виде тахиаритмии, редко — брадиаритмии, артериальная легочная гипертензия (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, синкопальные состояния во время физической нагрузки, указывающие на значительное прогрессирование легочной гипертензии и недостаточность правого желудочка), симптомы дисфункции левого желудочка, чаще всего диастолической, ишемическая болезнь сердца (чаще всего в виде изменений в микроциркуляции), заболевания перикарда (острый перикардит, жидкость в перикарде , тампонада сердца, сдавливающий перикардит), миокардит (редко).

7. Поражение почек:

симптомы обычно скудные и малохарактерные, несмотря на значительные изменения в почках. Склеродермический почечный криз развивается у 5–10 % больных с ДССД (в 80 % случаев в течение первых 4 лет), значительно реже (≈2 %) у больных с ОССД; фактором риска являются антитела к РНК-полимеразе III; проявляется быстро прогрессирующей артериальной гипертензией (иногда с сильной головной болью, нарушениями зрения, судорогами, острой левожелудочковой недостаточностью) и признаками почечной недостаточности; может развиться гемолитическая микроангиопатическая анемия. В ≈10 % случаев артериальная гипертензия не развивается (пациенты, принимающие иАПФ, блокаторы кальциевых каналов).

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования

1) анализы крови — СОЭ умеренно ускоренная или в пределах нормы (явно ускоренная СОЭ обычно свидетельствует об органных осложнениях), анемия (как правило, небольшая, нарастает в случае развития синдрома мальабсорбции и прогрессирования почечных изменений), гипергаммаглобулинемия (повышение IgG и IgM), РФ в сыворотке (у 20–30 %), повышение уровня МНП (BNP) или N-терминального прогормона МНП (NT-proBNP) свидетельствует о поражении сердца (сердечная недостаточность и/или запущенная легочная гипертензия);

2. Визуализирующие исследования: РГ кистей рук — может выявить остеолиз дистальных фаланг (на ранней стадии картина заостренного карандаша, в дальнейшем полная резорбция дистальной фаланги), подвывихи в межфаланговых суставах, кальцинаты; реже подобные изменения на РГ стоп. РГ исследования ЖКТ с контрастированием — нарушение перистальтики пищевода (на поздней стадии весь пищевод имеет форму широкой трубы), тонкой кишки (поочередные сужения и расширения стенки, гиперсегментация) и толстой кишки (дивертикулез, иногда значительное расширение просвета кишечника). РГ и КТВР грудной клетки — признаки интерстициального заболевания легких, по типу «матового стекла», линейные и ретикулярные, доминирующие в базальных отделах легких и субплеврально, а также бронхоэктазы, вызванные растяжением, и мелкие кисты (симптом «сотового легкого»).

Эхокардиография с доплеровским исследованием признаки легочной гипертензии, фиброз перикарда, жидкость в перикарде, систолическая или диастолическая дисфункция сердца.

МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ (SPECT) являются методами выбора при диагностике поражения сердца

3. Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ: в пищеводе картина гастроэзофагеального рефлюкса и телеангиэктазии; в желудке диффузные сосудистые изменения преимущественно в кардиальном отделе (телеангиэктазии одиночные или множественные, которые формируют картину арбузоподобного желудка).

4. Функциональные исследования дыхательной системы: уменьшение DLCO; если оно непропорционально ФЖЕЛ (ФЖЕЛ%/DLCO% >1,6) или не соответствует выраженности изменений на КТВР легких, проведите диагностические мероприятия для подтверждения легочной гипертензии. При прогрессировании интерстициальной болезни легких могут выявляться признаки рестрикции.

5. Капилляроскопия ногтевых валиков: типичными (но не патогномоничными) являются т. н. мегакапилляры (чаще при ОССД) и участки, лишенные сосудов (доминируют при ДССД).

6. Другие: пробы с физической нагрузкой (тест с 6-минутной ходьбой, сердечно-легочная проба с нагрузкой — мониторинг функциональной способности больного и прогрессирования ССД), ЭКГ (нарушение ритма и проводимости), катетеризация сердца (в диагностике легочной гипертензии по показаниям).

7. Биопсия кожи: на ранней стадии заболевания недостаточно информативна (высокий процент ложноотрицательных результатов); на этапе манифестации основных симптомов заболевания диагноз не вызывает сомнений и биопсия не нужна; биопсия показана при подозрении на иное заболевание, протекающее с уплотнением кожи.

Диагностические критерии

Классификационные критерии ACR и EULAR 2013 г. (табл. 16.5-1) пригодны не только при развернутой клинической картине ССД, но и на ранней стадии.

Таблица 16.5-1. Классификационные критерии системной склеродермии по ACR/EULAR 2013

Критерии

Баллы

склероз кожи обеих рук проксимальнее пястно-фаланговых суставов

достаточный критерий

склероз кожи пальцев

когда имеются оба, при подсчете принимается во внимание только самый высокий результат

отек целых пальцева

склеродактилияб

повреждение подушечек пальцевв

как выше

изъязвления подушечек пальцев

рубцы подушечек пальцев (т. н. «крысиные укусы»)

телеангиэктазииг

патология капилляров ногтевого валика, типичные для склеродермиид

легочная артериальная гипертензияе и/или интерстициальная болезнь легкихё

синдром Рейнож

аутоантитела, характерные для системной склеродермии:

– антицентромерные

– против топоизомеразы I (анти-Scl 70)

– против РНК полимеразы III

макс. 3 балла

Интерпретация: диагноз системной склеродермии можно устанавливать, если окончательный итог составляет ≥9 баллов.

a Разлитое обычно нетестовидное увеличение объема мягких тканей пальцев (вне суставной сумки), которое вызывает изменение физиологической формы пальцев (в норме пальцы сужаются дистально, а контур мягких тканей соответствует форме костей и суставов).

б Склероз кожи дистальнее пястно-фаланговых суставов и проксимальнее межфаланговых проксимальных суставов.

в Изъязвления или рубцы дистальнее от межфаланговых проксимальных суставов или в их близи, которые не вызваны травмой; рубцы подушечек пальцев — это небольшие ямки на дистальных фалангах пальцев рук, которые вызваны ишемией, а не травмой или внешними факторами.

г Tелеангиэктазии — это хорошо отграниченные зоны расширенных поверхностных сосудов, которые спадаются при нажатии и свободно заполняются после его прекращения. Для склеродермии типичны округлые, хорошо ограниченные, возникающие на руках, губах, в ротовой полости, и/или принимающие форму больших телеангиэктазий, которые с виду напоминают коврик. Их следует отличать от внезапно наполняющихся паукообразных гемангиом с центральной артериолой и от расширенных капиллярных сосудов.

д Изменения капилляров ногтевого валика типичные для склеродермии — это расширенные капилляры и/или их атрофия с околососудистыми геморрагиями или без них в зоне ногтевого валика и/или кожной складки ногтя (эпонихий).

е Артериальная легочная гипертензия — диагноз на основании результатов катетеризации правых отделов сердца, в соответствии со стандартным определением.

ё Интерстициальная болезнь легких — легочный фиброз при КТВР или при обзорной РГ грудной клетки, наиболее выраженный в базальных отделах легких, или крепитации, не связанные с иной причиной, напр. с сердечной недостаточностью.

ж Синдром Рейно — в анамнезе или верифицированный врачом; по крайней мере двухфазное изменение окраски кожи пальца/пальцев рук и стоп вследствие холодовой экспозиции или воздействия эмоций, которое может включать побледнение (как правило, имеется), посинение и/или реактивное переполнение кровью.

Эти критерии не используются у пациентов со склерозом кожи, не затрагивающим пальцев, или болезнью, напоминающей склеродермию, которая более соответствует имеющимся клиническим проявлениям (напр. нефрогенный системный фиброз, диффузная форма местной склеродермии, эозинофильный фасциит, склередема, связанная с сахарным диабетом, микседема, эритромелалгия, порфирия, склеротический лишай, болезнь трансплантат против хозяина, диабетическая хайропатия).

на основании: Ann. Rheum. Dis., 2013; 72: 1747–1755 и Arthritis Rheum., 2013; 65: 2737–2747

Дифференциальная диагностика

1. Ранняя стадия болезни: синдром Рейно иной этиологии →разд. 2.35.1, другие системные заболевания соединительной ткани, в основном недифференцированное заболевание соединительной ткани, СЗСТ, перекрестные синдромы, ДМ, РА.

2. Кожные изменения: склероз кожи при диффузном фасциите с эозинофилией (характеризуется склерозом покровов деревянистой консистенции, эозинофилией периферической крови, гипергаммаглобулинемией и ускоренной СОЭ; этиология неизвестна), локальная склеродермия (нет симметричных изменений кожи на конечностях, органной патологии и иммунологических отклонений), склередема взрослых Бушке, склеромикседема, склероатрофический лишай, липоатрофия, склероз кожи при других заболеваниях внутренних органов (например., хроническом аутоиммунном гепатите), склероз кожи, вызванный химическими веществами (включая ЛС, которые могут вызвать изменения, сходные со склеродермией, напр., блеомицин), поздняя кожная порфирия.

ЛЕЧЕНИЕ наверхнаверх

Общие принципы наверх

Этиологическое лечение, а также ЛС, эффективно тормозящие или замедляющие прогрессирование болезни, отсутствуют; применяют т. н. органоспецифическую терапию →см. ниже, которая увеличивает выживаемость больных с ССД. У некоторых больных с тяжелыми, быстро прогрессирующими органными изменениями, но без значительного поражения сердечно-сосудистой системы, применяют аутотрансплантацию гемопоэтических клеток. наверх С целью улучшения или сохранения функциональной способности (в т. ч. профилактики контрактур) → физиотерапевтические процедуры и кинезитерапия (гимнастика, перед которой часто используют парафиновые компрессы), трудотерапия. Учитывая вредное воздействие на кожные изменения и риск индукции склеродермического почечного криза, не применяйте ГКС (при необходимости использования ГКС, когда возникают угрожающие жизни органные изменения, или перекрестный синдром, следует мониторировать концентрацию креатинина в сыворотке и артериальное давление). Учитывая вредное воздействие на кожные изменения и риск индукции склеродермического почечного криза не применяйте циклоспорин, НПВП и ЛС, влияющие на тонус сосудистых стенок, напр., эфедрин, производные алкалоидов спорыньи, β-блокаторы.

Лечение на раннем этапе ДССД

Наибольшая эффективность лечения больных ССД отмечается на ранних стадиях заболевания. Для оценки состояния и динамики заболевания является применяется регулярная оценка т. н. общего кожного счета с помощью модифицированной шкалы Rodnan (mRss), что коррелирует с поражением внутренних органов. При быстропрогрессирующих изменениях кожи (в особенности, когда mRss составляет >15–20) → рассмотрите целесообразность применения метотрексата в дозах 10–15 мг/нед., возможно микофенолата мофетила или циклофосфамида (дозировка как при интерстициальной болезни легких). У пациентов с тяжелыми, быстро прогрессирующими органными изменениями рассмотрите целесообразность аутологической трансплантации кроветворных клеток.

Лечение синдрома Рейно, язв и некроза пальцевых фаланг

Основой лечения феномена Рейно служит использование блокаторов кальциевых каналов, эффективность которых доказана рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Препаратами выбора у больных ССД являются препараты дигидропиридинового ряда: нифедипин пролонгированного действия или амлодипин. Следует начинать терапию с минимальных терапевтических доз, составляющих для препаратов нифедипина продленного действия 30 мг в сутки, для амлодипина — 5 мг в сутки. Титрование дозы антагонистов кальция проводят под контролем субъективной переносимости и уровня АД, не допуская выраженной гипотензии. С учетом вышесказанного доза нифедипина продленного действия может быть доведена до 120 мг в сутки, амлодипина — до 20 мг в сутки.

При отсутствии эффекта к терапии следует добавить второй вазодилатирующий препарат из группы блокаторов ФДЭ5 (флюоксетин).

Отсутствие эффекта вышеуказанных препаратов и комбинаций, прогрессирование ишемических изменений позволяет определить показания для проведения курса инфузионной терапии синтетическим аналогом простациклина — PgI2 (илопрост — 0,5–2 нг/кг в минуту в течение 6 ч; продолжительность курса составляет 7–28 дней; при получении эффекта целесообразно проведение повторных курсов в течение года), или, в следующей очередности, бозентаном (предотвращает появлене новых язв).

Лечение интерстициальной болезни легких

Циклофосфамид в в/в инфузии ≈600 мг/м2 поверхности тела, сначала каждые 30 дней в течение 6 мес., позже в зависимости от ответа; при улучшении результатов функциональных проб легких и замедление или улучшение изменений при КТВР → можно увеличивать интервалы между дозами, напр., каждые 2 мес. в течение полугода, каждые 3 мес. в течение следующих 6 мес., в дальнейшем каждые 6 мес., или применить другие иммуносупрессивные ЛС. Альтернативным методом является назначение циклофосфамида п/о ≤2 мг/кг м. т./сут в течение 12 мес. максимального ответа на циклофосфамид можно ожидать от больных с обширными изменениями по типу ретикулярных инфильтратов при КТВР грудной клетки, одышкой и mRss ≥23. Можно рассмотреть одновременное применение ГКС с соблюдением осторожности (не следует назначать дозы преднизона >10 мг/сут). Пробуют также назначать микофенолата мофетил, азатиоприн, ритуксимаб.

Лечение легочной гипертензии →разд. 2.21

Лечение суставно-мышечных изменений

1. Боль в суставах: парацетамол, трамадол.

3. Миозит:

1) низкой или средней интенсивности → азатиоприн п/о 50–100 мг/сут или метотрексат (как выше), можно добавить ГКС <20 мг/сут. преднизона;

2) более высокой интенсивности → метилпреднизолон в/в 500–1000 мг в 3 или 4 инфузиях (ежедневно или каждый второй день), в дальнейшем преднизон (<20 мг/сут), и азатиоприн или метотрексат.

Лечение нарушений в ЖКТ

Симптоматическое лечение, то есть ингибиторы протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, прокинетические ЛС. В случае избыточного роста миклофлоры и ассоциированного с ним синдрома мальабсорбции.

Лечение поражений сердца

1. Нарушения ритма или проводимости, сердечная недостаточность: симптоматическое лечение.

2. Миокардит: ГКС (дозировка как при СКВ 0,5–1 мг\кг), в случае неэффективности ГКС → циклофосфамид (дозировка, как при интерстициальном заболевании легких).

Лечение склеродермического почечного криза

1. Повышение артериального давления >140/90 мм рт. ст. или ≥2-кратное повышение концентрации креатинина в сыворотке или протеинурия: следует немедленно назначить иАПФ в полной дозе (если артериальное давление >160/100 мм рт. ст. → госпитализация). Дозу иАПФ повышайте настолько, чтобы снизить систолическое артериальное давление на 10–20 мм рт. ст. в течение 24 ч, даже если ухудшается функция почек. Если не удается достичь нормализации артериального давления → добавьте другой гипотензивный препарат, например. АРА, блокатор кальциевых каналов или нитрат (особенно при отеке легких).

2. Прогрессирующая почечная недостаточность: заместительная почечная терапия (гемодиализ). У половины больных, нуждающихся в диализотерапии, в течение 6–24 мес. почечная функция улучшается до уровня, позволяющего прекратить почечно-заместительную терапию. С возможным решением о трансплантации почки следует подождать ≥2 года с момента развития почечного криза.

МОНИТОРИНГ

1) измерение артериального давления — на ранней стадии ДССД каждую неделю или чаще, позже — каждый месяц (чаще, если давление повышается);

2) концентрация креатинина в сыворотке, определение СКФ и выявление протеинурии с помощью методов «сухой» химии (тест-полоски) — на ранней стадии ДССД каждые 2–4 нед., позже каждые 3–6 мес.;

3) ЭКГ и эхокардиография с доплеровским исследованием — на ранней стадии ДССД каждые 3 мес., позже каждые 12–24 мес. (в зависимости от факторов риска);

4) функциональные пробы легких (спирометрия, DLCO и пульсоксиметрия после нагрузки) — на ранней стадии ДССД каждые 3 мес., позже каждые 12 мес.;

5) другие исследования — в зависимости от симптомов и результатов вышеуказанных тестов, в т. ч. тест с 6-минутной ходьбой для мониторинга общей функциональной способности больного. На ранней стадии ДССД, рекомендуются: мониторинг СОЭ, общего анализа крови, активности КФК, АСТ и АЛТ в сыворотке, каждые 6 мес. — КТВР грудной клетки и РГ исследования ЖКТ с контрастированием, дополненное эндоскопией верхнего отдела ЖКТ. При выявлении прогрессирования изменений → делайте контрольные исследования чаще.

ПРОГНОЗ наверх

Зависит от наличия и обширности изменений во внутренних органах. Более половины случаев смерти больных с ССД связана с фиброзом легких, артериальной легочной гипертензией и поражением сердца. Остальные причины смерти — это прежде всего инфекции, новообразования и сердечно-сосудистые осложнения, не связанные непосредственно с ССД.

Клиническая картина системной склеродермии. Наличие полимиозита

Наличие полимиозита даже при отсутствии значительного повышения лабораторных признаков активности требует назначения относительно высоких доз кортикостероидов (40—50 мг преднизолрна). Большинство из этих больных теперь рассматриваются как лица со смешанным заболеванием соединительной ткани.

Поражение костного аппарата связано не столько с суставной патологией, сколько с сосудистотрофическими нарушениями.

Это явления остеолиза или резорбции кости , описанные впервые Г. И. Мещерский (1909) как мутилирующая склеродактилия. Наиболее характерен остеолиз ногтевых фаланг (рис. 5.4, А, Б), который отмечен нами у 40% больных. Мы наблюдали у отдельных больных также рассасывание средних и основных фаланг с образованием секвестров или пол­ным исчезновением костной ткани, части шиловидного отростка, верхней челюсти и даже ребер.

Рис. 5.4. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев рук (А) и ног (Б).

В общей патологии рассасывание ногтевых фаланг встречается лишь в отдельных случаях таких относительно редких заболеваний, как синдром Элерса — Данло, семейный остеолиз, сирингомиелия, подагра, лепра, которые легко дифференцируются от склеродермии по общей картине заболевания.

Генез остеолиза при ССД полностью не выяснен, хотя боль­шинство ученых связывают его с ухудшением локального крово­снабжения. При этом следует учитывать как нарушения питания в связи с поражением сосудов, так и общетрофические сдвиги, свойственные заболеванию, а в качестве одного из возможных механизмов нарушения структуры кости — изменения в собствен­но коллагеновой матрице костной ткани.

При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с преимущественной локализацией в области ног­тевых фаланг кисти, метакарпофаланговых суставов, предплечий, локтевых и коленных суставов, нередко по ходу фасций и сухо­жилий (рис. 5.5). У отдельных больных выявлен частичный каль­циноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, мышцы и кла­панного аппарата сердца, капсулы печени и селезенки. Величина кальциевых отложений варьирует от точечных до больших конгло­мератов.

Рис. 5.5. Кальциноз в области кистей у больной системной склеродермией.

Известный первоначально как синдром Тибьержа — Вейссенбаха, по имени авторов, впервые описавших кальциноз при склеро­дермии в 1910 г., в настоящее время он рассматривается как один из основных компонентов CREST-синдрома (С-кальциноз); более характерен для хронического течения болезни.

Кальциноз при клиническом и рентгенологическом исследова­нии выявлен нами у 23% больных: у 1/3 из них было подострое, а у 2/3 — хроническое течение болезни, длительность которого колебалась от 5 до 29 лет. У большинства больных отмечены раз­вернутая картина ССД или уже далеко зашедшие проявления болезни. Наблюдения показали, что при длительности заболевания до 5 лет кальциноз развивается очень редко, а затем частота его нарастает по мере увеличения продолжительности болезни и после 10 лет составляет 50% и более.

Кальцинация тканей чаще происходит постепенно и выявляет­ся лишь рентгенологически, а при локализации кальциноза в пальцах — иногда по деформации последних. При более бурном (чаще по типу отдельных обострении) развитии процесса отмеча­ется воспалительная инфильтрация тканей с выраженным боле­вым синдромом, ухудшением общего состояния и иногда лихора­дочной реакцией.

При поверхностном расположении очаги кальциноза могут вскрываться, при этом выделяется белая крошковатая или жид­кая масса. Подобное отторжение наряду с возможностью резорб­ции небольших депозитов кальция полибластами и эффективным лечением, препятствующим альтерации тканей, обусловливают положительную динамику процесса и исчезновение отдельных оча­гов кальциноза.

Химический анализ и радиологическое дифракционное иссле­дование показали, что эти массы состоят преимущественно из гидроксиапатитов. При микроскопическом исследовании преципи­таты кальциевых солей в коже имеют вид полиморфных игловид­ных и пластинчатых кристаллов. В крови сохраняется нормальная концентрация кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, отсут­ствуют другие признаки первичных нарушений метаболизма каль­ция. Наблюдающееся отложение кальция рассматривается как результат локального повреждения тканей — «репаративная» или дистрофическая кальцификация.

При резко выраженном кальцинозе с преимущественной лока­лизацией его в подкожной клетчатке и (или) мышцах необходимо исключить дерматомиозит, полимиозит (возможно, как перекрест­ный синдром), оссифицирующий миозит и идиопатический кальциноз.

Таким образом, суставно-костно-мышечный синдром при ССД имеет своеобразную клинико-рентгенологически-морфологическую картину, что при учете большой частоты позволяет считать его одним из основных диагностических признаков болезни. Поражение легких — одна из характерных висцеральных лока­лизаций склеродермического процесса; колеблется от 30 до 90%, причем наибольший процент поражения выявляют при функцио­нальном и морфологическом методах исследования.

В основе ле­гочной патологии при ССД лежит интерстициальное поражение легких с развитием фиброза, утолщением альвеолярных стенок и нарушением диффузии газов через измененную мембрану, утол­щение интимы прекапиллярных артериол и других сосудов с суже­нием и даже полной облитерацией просвета их. Характерно преимущественное развитие пневмофиброза в базальных отделах легких, нередко поражение плевры. Преобладание сосудистой патологии ведет к развитию легочной гипертензии.

С помощью сканирования легких и бронхоальвеолярного лаважа показано, что развитию пневмофиброза предшествуют воспали­тельные изменения с картиной альвеолита. При бронхоальвеолярном лаваже обнаружено повышенное содержание клеток (нейтрофилы, эозинофилы, иногда —лимфоциты), потенциальных медиаторов воспаления (коллагеназа) и иммунных комплексов, коррелировавших с количеством нейтрофилов в лаважной жид­кости.

Значительное превышение у отдельных больных уровня (в 45 раз) и частоты обнаружения иммунных комплексов в бронхоальвеолярной жидкости по сравнению с сывороткой крови по­зволило предположить их локальное образование и избирательное отложение в нижних отделах дыхательного тракта при ССД.

Клиническая картина варьирует в зависимости от выраженно­сти процесса. Наиболее частые симптомы поражения легких при ССД — одышка, затруднение глубокого вдоха и снижение экс­курсии нижнего легочного края. Одышка может быть обусловлена увеличением числа дыханий вследствие снижения легочной элас­тичности и гипервентиляцией в связи с фиброзными изменениями в бронхиальных стенках и сосудах легких, расширением воздуш­ных путей и неадекватностью вентиляционно-перфузионных соотношений.

Легочная гипертензия часто сопровождается гипер­вентиляцией, особенно при нагрузке. Естественно, при склеродермическом поражении сердца и почек также возникает одышка. Роль индуративных изменений кожи и ригидности грудной клетки в происхождении одышки, по-видимому, невелика.

Боли в грудной клетке относительно редки и, как правило, свя­заны с плевритом, кардиальной патологией или невралгиями. Ка­шель, чаще сухой, обусловлен развитием бронхита и бронхоэктазов.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *