Схема химиотерапии FOLFOX

Схема FOLFOX обязательна для каждого больного раком кишки, как поперечно-ободочной, так и прямой. Клинические исследования показали, что для лучшего прогноза заболевания каждый пациент должен за время лечения получить три эффективных цитостатика:

  1. фторурацил,
  2. оксалиплатин,
  3. иринотекан.

Долгое время онкологи не могли определиться, с чего следует начать, но точно знали, что без фторурацила лечение почти бесполезно.

Какие лекарства входят в схему FOLFOX

Сегодня эта противоопухолевая комбинация в классическом варианте применяется нечасто, на практике предпочитают использовать её модификации с добавлением к названию цифр 2, 4 и 6. Основное отличие модификаций в способе и длительности введения ведущего компонента всех схем при раке кишечника — фторурацила (ФУ).

Фторурацил первым показал свою активность при новообразованиях желудочно-кишечного тракта, а в конце прошлого века выяснилось, что результаты терапии улучшает добавление лейковорина (кальция фолинат), существенное удлинение времени введения самого ФУ и часто с повышением дозы.

Во всех модификациях в схеме химиотерапии FOLFOX обязательно присутствие оксалиплатина, фторурацила с лейковорином. Название комбинации — аббревиатура из букв латинских названий препаратов:

  • FOL — кальция фолинат или лейковорин
  • F — фторурацил
  • OX — оксалиплатин

Все препараты вводятся капельницами, причём фторурацил в разных дозировках вводится шприцем — струйно и при многочасовой, вплоть до 46 часов, инфузией через специальное устройство — инфузомат.

В чём преимущество схемы FOLFOX

В терапии рака кишки на равных применяются две похожие комбинации FOLFOX и FOLFIRI, различающиеся только по одному компоненту, соответственно, оксалиплатину и иринотекану. Клинические исследования показали, что они эффективнее всех прочих схем, а результаты их применения практически не различаются. Разница только в профиле побочных реакций.

FOLFIRI пагубно отражается на слизистых оболочках, вызывая тяжелые и продолжительные стоматиты, гастриты и колиты — лекарственные мукозиты, способные отодвинуть начало следующего этапа противоопухолевого воздействия.

FOLFOX содержит производное платины, существенно повреждающее кроветворение и нервные окончания, причём невриты усугубляются с увеличением суммарной дозы оксалиплатина, то есть от курса к курсу нарастают клинические проявления.

Обе комбинации совместимы с инновационными моноклональными антителами: цетуксимабом, панитумумабом и бевацизумабом, а также друг с другом — режим FOLFOXIRI. Но с антиангиогенными антителами, меняющими кровоснабжение раковых узлов афлиберцептом или рамуцирумабом, можно использовать исключительно FOLFIRI.

В каких клинических ситуациях применяется режим FOLFOX

Онкологическая практика выявила, что на вторую линию химиотерапии — после прогрессирования процесса на фоне и сразу же после завершения циклов по первой схеме, приходит не более половины пациентов, изначально взятых на лечение. Именно это знание позволило точнее определиться с выбором режима при частных клинических ситуациях.

Сегодня гайдлайны рекомендуют комбинацию FOLFOX:

  • для полугодичной профилактики метастазирования — в качестве адъювантной терапии после радикальной операции, потому что повышается выживаемость больных, а схема переносится не хуже других комбинаций;
  • перед операцией — неоадъювантной химиотерапии толстокишечного рака и химиолучевом лечении операбельного рака прямой кишки, так как не увеличиваются операционные осложнения и время восстановления пациента;
  • до и после операции — периоперационно при распространённом раке кишки, но с технически удаляемой первичной опухолью и метастазами, поскольку при меньшем числе курсов удаётся оперировать больше пациентов;
  • паллиативно при неоперабельном раке с метастазами;
  • после прогрессирования генерализованного злокачественного процесса на схеме FOLFIRI, избранной для 1 линии ХТ, и эффект вдвое выше, чем при использовании FOLFOX на первом этапе.

Комбинация с оксалиплатином применяется чаще, поскольку эффективна до и после операции, вместо операции и вместе с облучением.

Есть и проблема — кумулятивная, то есть нарастающая токсичность с поражением периферических нервов. Умелое использование цитотоксической терапии — обязательное условие результативного лечения рака, но также необходимо и своевременное выявление побочных эффектов, их профилактика и лечение. Наличие всех компонентов оптимальной помощи онкологическому пациенту — неотъемлемое преимущество нашей клиники.

Запись на консультацию круглосуточно

Список литературы:

Медицина

О сопроводительной терапии говорят нечасто, между тем она занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных. Для чего нужна сопроводительная или поддерживающая терапия, и почему этому направлению в онкологии уделяют сегодня все большее внимание?

Когда в 80-90-х годах прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты отказывались от нее, так как не могли перенести тяжелые побочные эффекты, например, невыносимые тошноту и рвоту, которые возникали у них до 30-40 раз в день. И тогда у медиков зародилась идея о необходимости создания не только препаратов для лечения онкологических заболеваний, но и средств, которые облегчают осложнения, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии, заведующий отделением амбулаторной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, председатель правления Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии, доктор медицинских наук, профессор Антон Снеговой.

Важно избежать осложнений, ведь осложнения повышают риск смертности, и если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – весьма большая. Поэтому так важно с помощью специализированных препаратов восстановить функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защитить пациента от самого тяжелого осложнения – фебрильной нейтропении.

Борьба за качество жизни

Понимание того, что пациент не должен испытывать страдания во время лечения, пришло в Россию в 90-е годы. Концепцию «качества жизни» активно развивали петербургские врачи под руководством профессора А.А. Новика. Они дали определение понятию «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления применения его в медицине. Теперь онкологических пациентов распределяют по группам в зависимости от их диагноза и состояния, и определяют степень необходимой им помощи, рассказывает профессор кафедры онкологии и торакальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ, профессор кафедры паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова, доктор медицинских наук Лали Когония.

Начиная с 90-х годов качество жизни пациентов стало рассматриваться как один из ключевых показателей, уступающий по важности только показателю общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число больных.

Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов Г-КСФ – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении, крайне важны. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор Антон Снеговой. Объем и варианты этого поддерживающего лечения у разных пациентов будут отличаться. Но с помощью этого сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и предупреждать их.

В чем различие?

Можно ли сказать, что сопроводительная или поддерживающая терапия – это то же самое, что и паллиативная помощь?

Нет. Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние больного и повысить его физическую активность. Благодаря такой терапии улучшается качество жизни пациентов и увеличивается ее продолжительность.

Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.

Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы, так как вылечить пациента уже нельзя. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.

В 2012 году Минздрав издал приказ об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». В этом приказе есть раздел, посвященный паллиативной медицинской помощи, в котором дается определение этому понятию. Выделение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Теперь паллиативной помощью занимаются отдельные специалисты.

В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ имени А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь уже 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 году, а к марту 2018 года ее сотрудниками было подготовлено около 2 тысяч специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях в течении 6 лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.

Опыт Москвы

Изучать передовой опыт всегда полезно, из-за чего особый интерес представляет то, как применяется поддерживающая терапия в Москве. Как рассказала заместитель директора по онкологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Людмила Жукова, за последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза.

После консультации в лечебном учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения и схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии. У онкологов на местах есть возможности проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов.

При поддержке Департамента здравоохранения города Москвы недавно было достигнуто соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.

Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь.

Большое внимание уделяется просветительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы тяжелых осложнений. И инструктируют, как действовать. Такая работа важна, потому что в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, задача которой – бороться за жизнь и здоровье. Не мотивированный и не подготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. А именно благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.

Положение дел в регионах

Одно дело столица с ее возможностями, другое дело – провинция. Знают ли в регионах, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее там?
На лекарственное обеспечение онкологических пациентов в этом году государство выделило практически в два раза больше средств по сравнению с прошлым годом. Так что врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное — не забывать, это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008-2009-х годах направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в Москве онкологи были осведомлены о поддерживающей терапии, то в регионах знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были нулевыми. Но сейчас ситуация изменилась, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику, либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть.

Современные методики уже используют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени…

– Те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, – говорит профессор Антон Снеговой, – и мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе.

Для человека важно не только, сколько прожить, но и как прожить. При лечении онкологического заболевания надо убить опухоль, но не убить больного, а сохранить ему жизнь. Это и есть основная задача поддерживающей или сопровождающей терапии.

Химиотерапия Folfiri

Схема FOLFIRI стоит в первом ряду терапии распространённого колоректального рака, тем не менее, традиционно противопоставляется другой часто используемой при раке кишечника комбинации FOLFOX, где иринотекан заменён на оксалиплатин. Похожи по составу, но не одинаковые в действии и применении.

Разберёмся, в каком случае предпочтение одной схемы можно считать оптимальным выбором.

Какие лекарства входят в схему FOLFIRI

Несомненное первенство в химиотерапии карцином желудочно-кишечного тракта отдано фторурацилу (ФУ), без этого антиметаболита или его фармацевтических аналогов невозможно лечение.

Результативность фторурацила определяется не только его дозой, но и способом введения — струйно шприцем за несколько минут или очень медленно, буквально, «по капле в час» в течение нескольких дней через специальную систему — инфузомат, не ограничивающую движений.

Для повышения активности фторурацила, и что важно, без усугубления однонаправленных токсических поражений, применяют фолинат кальция (лейковорин). Лейковорин не цитостатик, не «химия», но усиливает повреждающее действие ФУ на опухолевые клетки. Его тоже вводят капельницами не менее 2 часов.

Третий компонент схемы FOLFIRI иринотекан добывают из растения камптотека остроконечная, которую китайцы за лекарственные свойства называют «деревом жизни». Иринотекан и один эффективен при раке кишки, но лучший результат демонстрирует при присоединении к фторурацилу с лейковорином.

Все препараты вводятся последовательно в один день:

  • полтора часа капельница с иринотеканом,
  • затем двухчасовое введение лейковорина,
  • быстрая через шприц инъекция ФУ,
  • далее на долгие 46 часов пациента «приковывают» к инфузомату со значительно более высокой дозой фторурацила.

И так каждые две недели.

Чем отличается FOLFIRI от FOLFOX

От схемы FOLFOX комбинация FOLFIRI отличается всего одним цитостатиком — оксалиплатином, практически не эффективным в одиночку. Многочисленные клинические исследования показали, что обе схемы равно увеличивают продолжительность жизни больных кишечным раком и одинаково значительно способны уменьшить проявления болезни. Схемы взаимозаменяемы, при устойчивости рака к одной, несколько курсов по второй комбинации даёт позитивный результат.

Существенные различия — в побочных реакциях: FOLFIRI повреждает слизистые оболочки, FOLFOX — нервные окончания, и обе подавляют «белое» кроветворение. Но оксалиплатин вредит периферическим нервам медленно, от курса к курсу «убивая» их ткани, опять-таки не у всех 100% пролеченных и не «на все сто», а очень индивидуально.

Лекарственные мукозиты при FOLFIRI способны надолго отключить пациента от программы противоопухолевого лечения, отложить начало следующего этапа — операции, а также увеличить вероятность и процент послеоперационных осложнений. Поэтому схема FOLFOX применяется до и после операции, а FOLFIRI — только когда операция в первоначальных планах не стоит.

В каких клинических ситуациях применяется режим FOLFIRI

Можно назначить комбинацию с иринотеканом во всех ситуациях, когда требуется качественная и эффективная помощь при первично распространённом раке толстой кишки, не подлежащем хирургическому лечению, или при метастазировании после первичного лечения колоректального рака.

Схема FOLFIRI поможет, если FOLFOX оказалась бессильна и процесс прогрессирует. Обе комбинации можно «сливать» в одну FOLFOXIRI, поскольку фторурацил с лейковорином составляют ядро обеих, а оксалиплатин с иринотеканом «не пересекаются» токсическими реакциями.

Комбинация лекарств не мешает использованию таргетных противоопухолевых из группы моноклональных антител, в первую очередь, бевацизумаба, а также цетуксимаба с панитумумабом. Применение другой группы моноклональных антител, уменьшающих сосудистую сеть раковой опухоли, афлиберцепта и рамуцирумаба разрешается исключительно с FOLFIRI.

Не рекомендуют схему с иринотеканом для профилактической — адъювантной химиотерапии.

Клиническая практика показала, что результат лечения лучше, если больной раком толстой кишки обязательно получит в разных сочетаниях все активные препараты: фторурацил, иринотекан и оксалиплатин. Только в последние годы онкологи поняли, когда и с чего надо начинать, что за чем должно следовать.

Реальная жизнь сложнее текстов гайдлайнов, предлагая нетрадиционные осложнения и сугубо индивидуальные реакции на лечение. Со всеми каверзами успешно справляются онкологи нашей клиники, им в помощь — знания и умения врачей других специальностей, а вместе весь медицинский коллектив помогает пациентам жить лучше и дольше.

Запись на консультацию круглосуточно

Список литературы

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *