Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра



Впервые рассекающий остеохондрит был описан как появление внутрисуставных тел нетравматического происхождения с соответствующей клинической картиной. Несмотря на многочисленные исследования, по-прежнему нет четкого понимания этиологии, патогенеза или лечения данного заболевания.

Эта статья ставит целью объяснить наиболее эффективные стратегии лечения рассекающего остеохондрита бедра.

Методы: С использованием общедоступной базы данных мы определили 18600 публикаций по данной теме, 13540 из которых были на английском языке. После проведения выборки, мы просмотрели 148 статей, в работе присутствуют материалы 15 из них. Наблюдения из каждого исследования затем были обобщены в настоящем докладе. Был проведен ретроспективный анализ 68 карт пациентов с диагнозом рассекающий остеохондрит, прошедших лечение на базе учреждения здравоохранения (УЗ) “6-ая Городская клиническая больница” (6 ГКБ) города Минска с 2010 по 2017 год.

Результаты: Нет единого мнения касательно лечения рассекающего остеохондрита, что связанно отчасти с отсутствием объективных методов оценки результатов лечения. Основные методы лечения — артроскопическое удаление свободных тел полости сустава и остеохондроперфорация зоны поражения. Наиболее перспективным методом леечения на данный момент является — микрофрактуринг.

Выводы: Несмотря на более чем столетие исследований, мы добились незначительного прогресса в понимании РОХ. Для решения этой проблемы ведутся многочисленные научные исследования. Так, только за 2016 год опубликовано около 1000 научных статей по данной патологии. Однако, несмотря на недостаточность теоретических знаний, благодаря современным технологиям успешность лечения рассекающего остеохондрита стремится к биологическому максимуму.

Внутрисуставные тела были впервые описаны Сэром Джеймсом Пэджетом, в 1870 году . В 1888 г. Франц Кёниг предложил три причины возникновения внутрисуставных тел:

1) Выраженная травма, с развитием костно-хрящевого перелома;

2) Слабовыраженная травма, повлекшая за собой развитие остеонекроза, с последующей фрагментацией;

3) Отсутствие признаков травмы. Спонтанное образование внутрисуставных тел. Для обозначения данного процесса ввел термин рассекающий остеохондроз (В более современной литературе — Рассекающий остеохондрит(РОХ)).

Хотя механизм развития до конца неизвестен, РОХ, в настоящее время, классифицируют как приобретенное поражение субхондральной кости, с выраженной костной резорбцией, коллапсом и секвестрацией с возможным вовлечением суставного хряща посредством его расслаивания, напрямую не связанного с костно-хрящевым переломом здорового хряща . Такое понимание патологического процесса болезни привело к появлению полиэтиологической теории развития РОХ (в частности, в отношении коленного сустава). Из причин РОХ выделяют травмы , воспалительные процессы , генетический компонент, сосудистые аномалии и конституционные факторы ; однако, точная причина остается неизвестной.

Повторные травмы в настоящее время наиболее широко принятая этиология, но механизм остается неясным. В 1933 году Фэйрбенкс предположил травматическое соударение между латеральной поверхностью медиального мыщелка бедренной кости и межмыщелковой бугристость большеберцовой кости как причину развития РОХ. Тем не менее, теория Фэйрбенкса объясняла развитие заболевания только одной, самой частой локализации. Теория повторной травматизации представляет наибольший интерес, так как прослеживается четкая тенденция профессиональных занятий спортом с частотой развития РОХ. Эихрот сообщил, что 60 % пациентов с РОХ в его исследовании были действующими спортсменами.

Несмотря на более чем столетний опыт исследований этиология РОХ доподлинно не известна. Наиболее точной представляется полиэтиологичная многофакторная теория.

Наиболее частой локализацией РОХ в колене является латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (вовлечение в половине случаев). Другие локализации встречаются значительно реже: 19 % контактная часть медиального мыщелка бедра, 17 % латеральный мыщелок бедренной кости, 7 % медиальная сторона медиального мыщелка бедренной кости, 7 % пателлофеморальный сустав. Прерывистое окостенение латерального мыщелка бедренной кости, как правило, можно найти на его задней поверхности (хотя они могут быть в любой части мыщелка).

Диагноз РОХ ставится на основании визуальных методов исследования (УЗИ, МРТ и т.д). Постановка диагноза на основе клинической картины возможна, однако, уже после отделения некротизированных участков пораженного хряща.

Также необходимой является возможность контроля лечения, однако ясность по этому вопросу еще не была достигнута.

Ди Смет и коллеги описали четыре критерия (на Т2 режиме МРТ), связанных с нестабильностью присравнению с результатами артроскопии: (1) яркая сигнальная линия под зоной поражения; (2) очаговый дефект в суставном хряще; (3) перелом суставного хряща; и (4) наличие субхондральных кист. В упомянутых выше исследованиях, наличие яркой Т2 сигнальной линии между повреждением и неповрежденной частью кости был самым достоверным прогностическим фактором нестабильности .

Лечение

Большинство авторов считают, лечение должно быть основано на скелетной зрелости и стабильности поражения. Ряд систем классификации для РОХ включили эти два основных момента .

Некоторые авторы полагают , первичное лечение стабильных поражений у детей должно проводиться консервативно. Однако минимальная продолжительность лечения должна составлять 3–6 месяцев . Фактически, консервативное лечение не приводиться в каких либо протоколах. Оно может включать в себя умеренную активность, общеукрепляющие мероприятия, или даже гипсование.

Уолл и др. использовали стандартный протокол для консервативного лечения детей с устойчивыми поражениями РОХ. Фаза 1: 6 недель поддерживающей иммобилизации (циркулярная гипсовая лангета). Если отмечалась реоссификация на контрольной рентгенограмме, гипс снимался, и пациенты переходил в фазу 2. Если реоссификация не наблюдалась, то детям (после недельного перерыва) иммобилизировали конечность еще на 6 недель. Затем начиналась фаза ношения брейсов(фаза 2), ограничивался уровень физической нагрузки ребенка. Во время этой фазы рентгенография проводится каждые 6–8 недель и объем движений медленно увеличивают до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно стойкой положительной динамики. Через 6 месяцев консервативного лечения, 66 % пациентов сообщили об отсутствии болевого синдрома.

Хирургические методы лечения применяются обычно для нестабильных форм РОХ или для стабильных при неэффективности консервативного лечения . Однако, отсутствие единого стандарта в хирургическом лечении приводит к тому что хирург лично выбирает способ оперативного лечения исходя из своего опыта и возможностей клиники. Хирургические методы включают в себя: бурение (как ретроградное, так и антеградное) , костная пластика , фиксационные методы и дебридмент. В случае прооперированных стабильных поражений, артроскопическое бурение является методом выбора, хотя в литературе неубедительны плюсы этого лечения над любым другим хирургическим методом лечения данной патологии . Концепцией бурения является то, что, когда плотный край очага поражения перфорирован, в ответ происходит неоваскуляризация и окостенение пораженного хряща в результате миграции воспалительных факторов и клеток регенерации . Ввиду того, что патогенетические механизмы доподлинно неизвестны, все методы лечения базируются на недоказанных гипотезах.

Процент выздоровления после артроскопического бурения в диапазоне от 82 % до 98 % . Большинство авторов сообщают что сроки заживления, по данным рентгенограмм, от 6 недель до 2-х лет. Существует дискуссия относительно метода бурения: трансартикулярный либо интраэпифизарный. Интраэпифизарный метод имеет преимущество, так как не нарушает целостность здорового суставного хряща, однако метод технически более сложный и требует наличия флюороскопии . Либолт и Уолл описывают технику интраэпифизарного бурения с использованием не малого, а большого калибра канюлированного бурового долота, в котором бур прокладывает путь затем достается обратно, наполненный остеографтом. Этот метод, таким образом, теоретически является одновременно остеокондуктивным и остеоиндуктивным.

Если хрящ неустойчив, то бурение можно производить непосредственно через костный край, не нарушая покрывающего его рыхлого хряща. Затем производится его фиксация и, если возможно, удаляется фиброзная ткань между повреждением и мыщелком. Это часто не представляется возможным, если поражение баллотирует. Костная трансплантация также должна быть рассмотрена как метод лечения для этих повреждений, чтобы помочь восстановить суставную конгруэнтность после фиксации. Было описано множество методов фиксации при РОХ. Компрессионные винты были с успехом использованы (рентгенографический союз наличия повреждения и угасания клинических симптомов РОХ); Тем не менее, даже авторы, которые продвигают эту технику, продемонстрировали непредсказуемые (четыре из 35) неудачные исходы в среднесрочном (3 года) периоде наблюдения. Головки винтов могут повредить противоположный суставной хрящ. Винты должны быть удалены во время второй операции, обычно через 6–12 недель после имплантации. Это дает возможность оценить заживление дефекта, его стабильность, тем не менее, чтобы минимизировать риск и уменьшить необходимость во второй операции, некоторые авторы выступают за использование компрессионных винтов без головок, что дает от 88 % до 100 % положительных исходов. Винты, как правило, работают лучше, когда есть существенный костный компонент в повреждении РОХ. Биоразлагаемые имплантаты также предлагают определенные преимущества, связанные с отсутствием необходимости в повторной операции и отсутствие помех при использовании МРТ для оценки заживления. По разным данным от 90 % до 100 % имплантаций имеют положительный исход . Кроме того, заявлено отсутствие побочных реакций в результате деградации современных имплантатов. Тем не менее, эти имплантаты могут вызывать осложнения: повреждения с образованием суставной мыши, повреждение противостоящего хряща, а также возможное образование кист и синовиит. Другой метод, в настоящее время используемый для лечения РОХ, — биологическая фиксация, что означает использование остеохондральных пробок для фиксации. Эта техника включает как биологическую, так и механическую стабильность. Некоторые авторы сообщили о заживлении, отслеживаемом с помощью МРТ, с частотой от 66 % до 95 %, используются многочисленные 4,5-миллиметровые костно-хрящевые аутотрансплантаты. В 18-месячном исследовании, все 20 пациентов достигли клинического исцеления; по данным МРТ, включение костной части трансплантата произошло за 6 месяцев, хрящевой части за 9 месяцев.

Если поврежденный участок раздроблен, не поддается фиксации из-за состояния хряща, отсутствует конгруэнтность, то этот фрагмент должен быть удален, а дефект замещен донорским трансплантатом с индивидуальными показателями . Удаление фрагмента может облегчить боль на короткий период, но дает лишь 29 % рентгенографически благоприятных исходов и 79 % с дегенеративными изменениями на рентгенограмме при среднем 11-летнем последующем наблюдении . Райт и др. продемонстрировали, что при использованием только иссечения у 65 % пациентов отмечались неудовлетворительные результаты по данным рентген-контроля. Таким образом, лечебные мероприятия должны включать в себя дополнительное вмешательство за пределами фрагмента иссечения.

Микропереломы часто используются при травматических костно-хрящевых дефектах, но их использование при РОХ менее однозначно. Травматические дефекты хряща, как правило, имеют под собой относительно интактную субхондральную кость в отличие от РОХ, при котором субхондральная кость считается первичным местом патологии. Таким образом, при поражениях от РОХ, дефект, создающийся после хирургической обработки раны, может быть достаточно глубоким, что приводит нас к вопросу, может ли микроперелом адекватно восстановить субхондральную поддержку и достаточную конгруэнтность. Гудас и др. сообщили о перспективном рандомизированном исследовании, в котором производилось сравнение (результатов лечения с помощью) микропереломов и костно-хрящевых аутотрансплантатов при РОХ. Было обнаружено, что обе группы продемонстрировали значительное улучшение первоначально клинических симптомов. Однако результаты группы с микропереломами ухудшились с течением времени (исследуемый промежуток времени 4 года): несостоятельность — 41 % (из-за боли и отека суставов, требовались повторные оперативные вмешательства). В группе с трансплантатами эти симптомы отсутствовали.

Аутотрансплантация хондроцитов может стать хорошим методом лечения больших дефектов, по данным различных авторов, 91–96 % хороших и отличных результатов (на основе многочисленных результатов различных шкал, таких, как рейтинг Brittberg, шкала Цинциннати, и пять других, с исходами, оцениваемыми как отлично, хорошо, удовлетворительно или плохо) в течение 5 лет . Другое возможный метод лечения с многообещающими краткосрочными результатами — имплантация матрицы для хондроцитов . Свежий остеохондральный аллографт предлагает возможность одновременного устранения костного и хрящевого дефектов одним трансплантатом с выраженным снижением боли при крупных поражениях . Кроме того, помимо замещения основного дефекта происходит коррекция факторов развития РОХ. Например, стабильность связок и корригирование оси конечности .

По данным, полученным в ходе исследования, в УЗ “6 ГКБ” с 2010 по 2017 год лечение получили 68 пациентов в возрасте от 9 до 61 года. Средний возраст пациентов составил — 26 лет (23 года у женщин, 27 лет у мужчин). Пик заболеваемости приходится на возраст с 10 до 19 лет (31 пациент), мода — 12 лет (9 пациентов).

Помимо включенных в исследование пациентов, было выявлено 8 случаев, когда по данным МРТ диагностики , диагноз не подтвердился (5 случаев повреждения внутреннего мениска, 1 хондрома, 1 хондроматоз и 1 реактивный артрит области коленного сустава). Также за годы наблюдения был выявлен 1 случай рассекающего остеохондрита таранной кости.

За годы наблюдения было проведено 49 оперативных вмешательств, при данной патологии:

Артроскопия + Остеохондроперфорация -18

Артроскопическое удаление внутрисуставного тела -16

Артроскопия + Абразивная хондропластика -7

Артроскопия + Микрофрактуринг -3

Диагностическая артроскопия -3

Остальные -2

Выводы

Большинство авторов считают, что стабильные поражения у пациентов с незавершенным остеогенезом являются показанием для консервативного лечения, проведенного в той или иной форме, продолжительностью от 3-х до 6 месяцев, и лишь после этого в случае неэффективности производиться оперативное вмешательство. Однако виды консервативного лечения варьируются от ограничения активности до гипсовой иммобилизации, нет убедительных доказательств, на основе которых можно было бы рекомендовать конкретную терапию. Для стабильных повреждений, при которых консервативное лечение оказалось неэффективным, методом выбора можно считать артроскопическое бурение. Обе техники (трансартикулярная и ретроартикулярная) имеют своих сторонников; Тем не менее, ни один из методов не продемонстрировал явное преимущества по результатам исследования. Для нестабильных поражений также имеется широкий выбор методик лечения, также без явного преимущества одного метода над другим. Имеют место следующие варианты: фиксация с помощью винтов, костная пластика, аутотрансплантация остеохондральными пробками, а также аутотрасплантация хондроцитов или свежих костно-хрящевых аллотрансплантатов. Основными методами лечения являются артроскопическая остеохондроперфорация и удаления фрагментов суставного хряща. Метод микрофрактуринга на данный момент эксплуатируется слабо, однако имеет большие перспективы для клинического применения.

Литература:

Болезнь Кенига коленного сустава или рассекающий остеохондрит

Код по МКБ-10: М93.2 (рассекающий остеохондрит)

Болезнь Кенига, также известная как рассекающий остеохондрит, поражает суставы и заключается в омертвении незначительного по площади участка хряща суставной головки.

Поскольку некроз затрагивает не только хрящ, но и субхондральный (подхрящевый) участок, то заболевание приводит к отделению от головки сочленения костно-хрящевого фрагмента и выпадению его в суставную полость. Свое название заболевание получило в честь впервые его описавшего Франца Кенига – профессора хирургии из Германии.

Клиническая картина

Самым уязвимым для болезни Кёнига выступает коленный сустав, значительно реже патология диагностируется в локтевых, голеностопных, тазобедренных сочленениях.

Заболевание может возникнуть в возрасте 12-50 лет, при этом у мужчин болезнь диагностируется в 2 раза чаще. Рассекающий остеохондрит таранной кости возникает как осложнение травмы голеностопного сочленения, при которой происходит отрыв фрагментов суставной поверхности с их последующим некрозом.

Болезнь Кенига коленного сустава отличается длительным латентным периодом и на начальных этапах протекает без яркой симптоматики. После физических нагрузок у больных появляются несильные боли в области колена. В покое они проходят и, как правило, не вызывают беспокойства. Прогноз определяется возрастом заболевшего.

Возраст пациента является решающим фактором, от которого зависят клинические проявления и тактика лечения. Выделяют две формы болезни: ювенильную (подростковую) и взрослую.

При ювенильной форме характерным признаком служит поражение парных сочленений. Болезнь Кенига у детей часто заканчивается самоизлечением в возрасте 18-20 лет. При взрослой форме поражается одно сочленение, для лечения требуется оперативное вмешательство.

Особенности развития патологии в коленном суставе

Образующая коленное сочленение бедренная кость имеет два мыщелка, расположенных с наружной стороны (латеральный мыщелок) и внутренней (медиальный мыщелок). Именно в мыщелках развивается патологический процесс, чаще всего поражающий медиальный мыщелок.

Какие участки поражает болезнь

Заболевание протекает в виде асептического некроза, вызывающего омертвение участка гиалинового хряща и соприкасающейся с ним костной ткани. Вследствие этого в полость сустава выпадает отделившийся от мыщелка костно-хрящевой фрагмент, который называют «суставной мышью». Он препятствует физиологическому функционированию сочленения и вызывает яркую клиническую симптоматику.

Как выглядит суставная мышь в коленном сочленении

Причины болезни Кенига

Обязательным фактором для развития патологического процесса служит нарушение кровоснабжения участка субхондрального слоя мыщелка бедренной кости.

Ниже перечислены факторы, которые могут выступать причиной нарушения кровоснабжения.

  1. закупорка отвечающих за питание тканей мыщелка кровеносных сосудов;
  2. частый травматизм колена, опосредованно приводящий к сужению просвета кровеносных сосудов;
  3. эндокринные патологии, приводящие к нарушению обмена в тканях сочленения;
  4. патологическое протекание процесса окостенения;
  5. наследственная предрасположенность.

Классификация

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) развивается постепенно, анатомические изменения в сочленении возникают медленно. В зависимости от симптоматики и клинической картины выделяют 4 степени. Чем меньше степень, тем мягче проявления заболевания.

1 степень. На этом этапе происходит размягчение (разрыхление) и выпячивание участка хряща. Рентгенография патологию не определяет, достоверным методом диагностики является МРТ. Хрящ еще сохраняет целостность и функциональность. Симптоматика отсутствует, конкретных жалоб у пациентов нет, некоторые отмечают незначительный дискомфорт в колене после нагрузок.

Начальная стадия заболевания протекает без симптомов

2 степень. Во время второй стадии происходит усиление разрыхления и выпячивания хряща. Субхондральный слой в пораженном участке уплотняется и приобретает клиновидную форму, границы которой визуализируются на рентгене. Внутри сочленения начинается воспалительный процесс. Появляются боль и отечность сустава.

Для этой стадии характерно начало воспаления и боли

3 степень. На этом этапе заканчивается формирование и ограничение подвижного некротизированного участка, образуется щель и происходит частичный отрыв фрагмента. При этом под действием асептического расплавления гиалиновый хрящ полностью утрачивает свою структуру. Пациентов беспокоят постоянные боли, уменьшающиеся в состоянии покоя. На рентгенограмме видны характерные изменения.

Омертвение участка хряща, формирование в нем трещин

4 степень. Происходит отделение некротизированного участка и его выпадение в полость сустава. Образовавшееся внутрисуставное тело имеет клиновидную форму с четкими гранями. Со временем оно приобретает округлую форму и покрывается хондроидной пленкой. Находящийся в полости фрагмент мыщелка мешает нормальному функционированию сустава, касаясь окружающих тканей, раздражает их и провоцирует хронический воспалительный процесс. Попадая между подвижными частями сочленения, отломок вызывает блокаду сустава.

Последняя стадия требует оперативного вмешательства

Симптомы

Рассекающий остеохондрит коленного сустава развивается длительно, от начала размягчения хряща и до появления яркой клинической симптоматики может пройти до 10 лет.

На начальных этапах патология протекает без выраженных симптомов — больных беспокоят несильные боли в области колена после физических нагрузок.

По мере прогрессирования асептического некроза боли приобретают постоянный характер, их интенсивность усиливается при ходьбе и снижается в состоянии покоя.

Впоследствии появляется характерный для болезни Кенига симптом: боль по передней или передневнутренней поверхности коленного сочленения, усиливающаяся при надавливании на этот участок.

При выпадении в полость сустава отделившегося фрагмента возникает ощущение инородного тела, появляется отечность, хруст при ходьбе, снижается амплитуда движений, боль охватывает все колено.

Как проявляет себя болезнь на разных стадиях развития

Находящееся внутри суставной полости инородное тело травмирует здоровые ткани, что приводит к развитию артроза коленного сочленения, изменению походки и хромоте. Его ущемление вызывает блокаду сустава с частичной или полной потерей подвижности колена.

Симптомы болезни Кенига

  • боль по передней или передневнутренней поверхности коленного сочленения;
  • усиление боли после физических нагрузок и уменьшение в покое;
  • отек сустава;
  • хруст в сочленении при движении;
  • уменьшение объема движений;
  • атрофия мышц бедра;
  • хромота;
  • блокада сустава.

Диагностика болезни Кенига

  1. Рентгенография. Достоверна не ранее 3-4 степени.
  2. КТ. Позволяет выявить патологию при 2-й степени поражения мыщелка.
  3. МРТ. Высокоинформативный метод диагностики, позволяющий определить степень и площадь поражения тканей.
    Использование МРТ с контрастом позволяет увидеть начинающееся разрыхление хрящевой ткани и поставить диагноз при 1-й степени заболевания.
  4. Артроскопия коленного сустава. Достоверный метод, позволяющий визуально оценить состояние элементов сочленения и одновременно провести лечебные мероприятия.

Лечение болезни Кенига

Выбор тактики лечения рассекающего остеохондрита зависит от возраста пациента и степени развития патологии. Как правило, для ювенильной формы достаточно консервативной терапии. После 20-ти лет, когда прекращается рост скелета, консервативная терапия становится неэффективной, патология будет неуклонно прогрессировать и единственным способом лечения становится хирургическое вмешательство.

Лечение болезни Кенига у детей

Для лечения ювенильной формы основным средством консервативной терапии служит иммобилизация конечности с помощью ортеза на срок от 3-х до 6-ти месяцев. Жесткая фиксация колена обеспечивает неподвижность сустава, за счет чего снижается нагрузка на пораженный мыщелок и уходит болевой синдром.

Методы лечения ювенильной формы заболевания

Отсутствие нагрузки и режим полного покоя для пораженного сочленения позволяют добиться восстановления структуры хрящевой ткани до закрытия эпифизарной зоны роста. Для ходьбы следует использовать костыли. При наличии положительной динамики, которая подтверждается методами диагностики (рентгенография, КТ, МРТ) и отсутствии болевого синдрома назначается лечебная гимнастика.

Комплекс упражнений зависит от возраста и тяжести патологии и формируется индивидуально для каждого ребенка. Регулярное выполнение ЛФК способствует улучшению кровотока в пораженном сочленении, укреплению мышц и связочного аппарата.

Лечение болезни Кенига у взрослых

У пациентов старше 20 лет лечение болезни Кенига осуществляется с помощью хирургического вмешательства, которое предполагает два варианта: извлечение инородного тела из суставной полости или укрепление пораженного участка хряща с помощью винтов.

Метод укрепления отрывающегося участка хряща

Наиболее целесообразным и результативным служит применение малоинвазивной (малотравматичной) артроскопии коленного сустава и хондропластики. После операции больным назначаются физиопроцедуры и ЛФК, способствующие улучшению кровообращения и активации зон роста в хрящевой ткани.

Лечебную физкультуру может назначать только врач — самостоятельное выполнение упражнений может спровоцировать отторжение отломка. Медикаментозная терапия включает НПВС и хондропротекторы.

На поврежденный участок пересаживаются кусочки здорового хряща с бесконтактных участков

После извлечения суставного тела для восстановления целостности хряща пораженного мыщелка используются различные методы хондропластики:

  • Туннелизация.
  • Мозаичная хондропластика.
  • Артропластика.
  • Хондрогайд.
  • Микрофрактурирование.

Осложнением рассекающего остеохондрита служит артроз коленного сустава, развитие которого зависит от месторасположения и площади дефекта, правильно выбранной тактики и своевременности проведенного лечения. Частота его возникновения составляет 5-40%.

Народная медицина

Вылечить болезнь Кенига средствами народной медицины невозможно. В целях предотвращения осложнений перед применением любых методов необходима консультация врача.

Болезнь Кенига – редко диагностируемая патология суставов, приводящая к омертвению небольшого костно-хрящевого участка суставной головки с последующим его выпадением в суставную полость.

Отличаясь благоприятным прогнозом у подростков, у взрослых болезнь прогрессирует и не поддается консервативной терапии. После 20-и лет проведение операции является единственным вариантом лечения. Боязнь хирургического вмешательства и затягивание с операцией может спровоцировать развитие артроза коленного сустава.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит

В 1887 году на основе множественных исследований Франц Кёниг (Franz König) обнаружил специфический процесс отграничения костной ткани эпифизов длинных губчатых костей и тел губчатых костей, названный им «osteochondritis dissecans» – рассекающий остеохондрит. Заболевание было впоследствии названо именем автора. Сейчас кроме термина «болезнь Кенига» или рассекающий остеохондрит используются следующие: остеохондропатия Кенига, остеохондрит Кенига, диссецирующая остеохондропатия. По Кенигу, в основе этого явления лежит т. н. «травматический некроз» – образование дефекта клиновидной формы в эпифизах трубчатых костей в результате омертвления участка костной ткани, но не суставного хряща.

При болезни Кенига чаще всего поражается коленный сустав, затем – плечевой, локтевой, грудинно-ключичный; а также тела позвонков. Причиной возникновения болезни Кенига является острая либо хроническая травма. Травматизация провоцирует нарушение кровоснабжения локального участка кости, вследствие чего возникает некроз, а затем (но не всегда) – патологический перелом вдавленного, или импрессионного, характера. Участок костной ткани впоследствии отграничивается от окружающей ткани эпифиза соединительнотканной прослойкой, теряет связь с эпифизом и отделяется от него — формируется костный секвестр. В итоге в эпифизе образуется дефект, а омертвевший участок кости выходит в полость сустава. Этот кусочек кости, болтающийся внутри сустава, носит забавное название «суставная мышь». Суставная мышь может спровоцировать симптоматику ущемления.

Симптомы болезни Кенига коленного сустава

Наиболее часто рассекающий остеохондрит коленного сустава встречается у молодых людей, чаще у мужчин, чем у женщин, занятых физическим трудом, спортом. Для болезни Кенига не характерно острое начало. Развитие болезни провоцирует острая или хроническая травма при занятиях спортом – футболом, паэурлифтингом, единоборствами. Появляются и постепенно нарастают боли в суставе, которые носят тянущий либо ноющий характер. Внешне область сустава может выглядеть отечной. Ограничены движения в суставе. При УЗИ, КТ или МРТ можно обнаружить увеличение количества жидкости в суставной сумке и сам участок некроза непосредственно (при КТ или МРТ).

На стадии отторжения секвестра пациент испытывает сильную, «кинжальную» боль в суставе, спровоцированную резким непривычным движением или травмой, которая провоцирует высвобождение некротического участка из его костного ложа в эпифизе. Может возникнуть симптом ущемления, при котором конечность остается фиксированной под определенным углом, значительно снижается подвижность в суставе.

Как выглядит рассекающий остеохондрит на рентгенографии, КТ И МРТ

Для рассекающего остеохондрита коленного сустава характерна специфическая рентгеновская картина. В подавляющем большинстве случаев поражается эпифиз бедренной кости, а именно его медиальный мыщелок. Вблизи зоны прикрепления задней крестообразной связки появляется дефектный участок, обусловленный асептическим некрозом. Структура губчатого вещества на данном участке не прослеживается, контуры его обычно ровные, достаточно четкие.

Рентгенологические признаки болезни Кенига при рентгенографии коленного сустава: имеется ниша в медиальном мыщелке бедренной кости.

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости, КТ-исследование. Стрелкой отмечен дефектный участок мыщелка бедренной кости в виде ниши, внутри которой находятся фрагменты некротически измененной костной ткани — секвестра. Показаны размеры секвестра.

Рентгенограмма и КТ при рассекающем остеохондрите надколенника. Цифрой 1 отмечен дефект обращенной к бедру части надколенника, 2 – внутрисуставное свободное тело (суставная мышь).

Болезнь Кенига, МРТ коленного сустава, Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Дефектный участок в эпифизе бедренной кости в типичном месте, отграниченный зоной остеосклероза. Избыточное количество жидкости в полости сустава.

Сделать МРТ коленного сустава в Санкт-Петербурге

Стадии рассекающего остеохондрита по С. А. Рейнбергу

1) Некроз губчатого вещества эпифиза, замыкательной пластинки. Омертвения суставного гиалиновго хряща при этом не происходит, участок некроза имеет субхондральную локализацию. На рентгенограммах и при компьютерной томографии омертвевший участок не отличается от патологически не измененного губчатого вещества. МРТ более достоверно выявляет некроз на этой стадии путем изменения сигнала от омертвевшего участка.

2) Перелом (возникает не всегда). Вследствие перестройки структуры омертвевшего участка, уменьшения количества полноценных элементов костной ткани на единицу объема, кость становится неполноценной и не способна выдерживать прежние нагрузки. В результате возникает перелом сдавливание пораженного участка.

3) Отграничение некротического участка. От окружающей живой костной ткани вглубь омертвевшей зоны внедряются соединительнотканные тяжи, от хрящевой ткани –хрящевые «островки». Вблизи зоны некроза образуются разнокалиберные полости. На КТ, МРТ и рентгенограммах можно увидеть светлую полоску, отграничивающую данной очаг от мыщелка. Тень некротизированного участка принимает форму чечевицы или двояковыпуклой линзы.

4) Отторжение — на этой стадии некротические массы выходят в полость сустава, образуя суставную мышь. Этот секвестр можно обнаружить в полости сустава при УЗИ, КТ, МРТ, обычно он располагается в одном из заворотов, где его можно иногда прощупать руками. В мыщелке при этом образуется ниша, отграниченная склеротическим ободком.

5) Репарация- восстановление структуры ткани кости за счет метаплазии проникших в нее соединительнотканных тяжей со стороны костной ткани и хрящевых островков со стороны гиалинового суставного хряща. В нише может образоваться типичная губчатая ткань. Репарация также происходит не у всех пациентов.

Дифференциальная диагностика болезни Кенига

Заболевание Отличительные признаки
Хондроматоз При хондроматозе не удается выявить типичную «нишу» в эпифизе бедренной или большеберцовой кости, хондромные тела имеют форму «фасолины», количество их может достигать 10 и более, в то время как при остеохондропатии Кёнига секвестр единичный.
Деформирующий остеоартроз Отломки остеофитов и участки оссификации связок могут симулировать внутрисуставные свободные тела, но они имеют неправильную форму, заостренные края. Дефект мыщелка также не удается обнаружить.
Болезнь Гоффа При болезни Гоффа изменяется структура инфрапателлярного или супрапателлярного жирового тела, оно становится плотным и может привести к возникновению симптомов ущемления, так же, как и при остеохондропатии Кёнига. При МРТ и КТ можно с высокой степенью достоверности отличить уплотненное жировое тело от суставной «мыши», на рентгенограммах главным отличительным признаком станет отсутствие «ниши».
Внутрисуставной перелом Суставная «мышь» травматического характера имеет неправильную форму, неровные края. Не удается выявить типичную «нишу».
Ошибки интерпретации нормальной анатомии сустава Иногда неопытный врач может принять за внутрисуставное свободное тело на рентгенограммах сесамовидную кость в сухожилии икроножной мышцы – fabella. С «нишей» в латеральном мыщелке бедренной кости можно спутать хорошо выраженную у некоторых пациентов подхрящевую «светлую» зону – вариант нормальной анатомии сустава.

Второе мнение при болезни Кенига

Оперативное лечение при болезни Кенига показано только в отдельных случаях, когда есть угроза развитию деформирующего артроза и других осложнений. Чтобы понять, в каких случаях можно обойтись без операции, нужен самый внимательный подход к анализу снимков рентгенографии, МРТ и КТ. Поэтому желательно не просто сделать КТ или МРТ-исследование, но и проконсультировать снимки у опытного специалиста. Такая консультация поможет уточнить стадию процесса, более точно определить размеры и локализацию пораженного участка кости, точнее оценить хрящ и мягкие ткани сустава.

Сегодня заказать Второе мнение по КТ или МРТ коленного сустава можно не выходя из дома. Через 24 часа после загрузки снимков в Национальную телерадиологическую сеть вы получите подробное официальное описание исследование с рекомендациями по дальнейшим обследованиям. Это описание будет составлено специализированными врачами-диагностами из профильных центров, которые предметно занимаются травматологией и ортопедией. Это поможет вам избежать врачебных ошибок и более ответственно подойти к лечению.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит коленного сустава: причины, симптомы и лечение

Болезнь Кенига проявляется болями в коленном суставе, усиливающимися при ходьбе, отечностью, скованностью движений. Патология, диагностированная на ранней стадии развития, хорошо поддается консервативному лечению. Пациентам рекомендован прием препаратов, проведение физиотерапевтических и массажных процедур, ЛФК. При запущенном заболевании, обнаружении сильного разрушения хрящей показано хирургическое вмешательство.

Общая информация о болезни

Болезнь Кенига — достаточно редкая патология. Под воздействием определенных факторов происходит омертвение (некроз) участка хряща мыщелка бедренной кости. Он постепенно отделяется и перемещается в полость коленного сустава. В результате образуется «суставная мышь» — внутрисуставное, свободно перемещающееся тело. Если оно попадает между костными структурами во время движения, сгибания или разгибания колена, то сустав блокируется.

Патология диагностируется у людей любого возраста, но преимущественно у подростков мужского пола, активно занимающихся спортом. А ювенильный рассекающий остеохондрит поражает суставы детей до 10 лет.

Формы и стадии патологии

Существует две формы болезни Кенига. Первая, ювенильная, выявляется у детей и подростков. Ее характерная особенность — частое поражение сразу двух коленных суставов. У взрослых в деструктивный процесс вовлекается только одно сочленение. Патология также классифицируется в зависимости от рентгенографических признаков и клинической картины. Степень повреждения хряща является основным фактором при определении тактики лечения.

Степень тяжести болезни Кенига Рентгенологические признаки Характерные симптомы
Первая Четко определяется некротизированное тело овальной формы, которое отделено от здорового участка кости тонкой светлой полоской Патология протекает бессимптомно, лишь после физических нагрузок в коленном суставе возникают слабые дискомфортные ощущения
Вторая Светлая полоса на рентгенографических изображениях становится шире. Обнаруживается нарушение целостности замыкательной пластинки в области повреждения Боли усиливаются, возникают чаще. Нередко воспаляется синовиальная оболочка, что приводит к покраснению и отечности кожи над коленом
Третья На рентгеновских снимках визуализируется некротизированный участок, который частично отделился от костного основания Движение сопровождается болями, похрустыванием. Сустав как бы «заедает», а иногда возникают его блокады
Четвертая Внутрисуставное тело полностью отделяется от кости и перемещается в полости сустава Интенсивность болей значительно повышается, а вот вероятность блокад колена снижается. Синовиальная оболочка часто воспаляется

Характерные признаки и симптомы

Для болезни Кенига характерно медленное, постепенное развитие. Симптомы патологии проявляются одинаково и у детей, и у взрослых. Сначала возникают суставные боли — артралгии. Они выражены нерезко, исчезают после продолжительного отдыха. Течение патологии часто осложняется синовитом. У взрослых опухает колено из-за скопления выпота в его полости, кожа краснеет, становится горячей на ощупь. У маленьких детей синовит может усугубиться симптомами общей интоксикации организма:

  • повышением температуры;
  • диспепсическими расстройствами;
  • головными болями, головокружениями.

По мере прогрессирования заболевания Кенига боли усиливаются, возникают не только при ходьбе, но и в состоянии покоя. Блокада (тугоподвижность) возникает в результате ущемления костями «суставной мыши». Взрослые или подростки нередко намеренно ограничивают объем движений, чтобы не испытывать боль.

Принципы диагностики

Основаниями для выставления первичного диагноза являются внешний осмотр колена, данные анамнеза, жалобы пациента. Но под симтомы болезни Кенига могут маскироваться синовиты, бурситы, тендиниты, артриты, в том числе ювенильный. Поэтому проводится ряд диагностических исследований:

  • рентгенография наиболее информативна. Но иногда отделяется настолько маленький участок омертвевшего хряща, что он не визуализируется на снимках;
  • КТ или МРТ позволяют выявить патологию даже на начальном этапе развития. При проведении исследования можно также оценить состояние расположенных рядом с суставом связок, сухожилий, мышц, нервов, кровеносных сосудов;
  • артроскопия редко используется при поражении коленного сустава. Обследование его внутренней поверхности проводится только при неинформативности КТ и МРТ или при наличии к ним противопоказаний.

Биохимические исследования необходимы для определения уровня мочевой кислоты, С-реактивного белка, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора. При их нормальных значениях исключаются ревматические патологии.

Лечением болезни Кенига занимаются ортопеды, в том числе детские. Но не станет ошибкой обращение к терапевту или педиатру. Врач проведет обследование и выпишет направление к ортопеду для дальнейшего лечения.

Методы лечение болезни Кенига

Консервативное лечение длится от 10 до 18 месяцев. Больному показано полное исключение повышенных нагрузок на сустав, в том числе отказ от занятий спортом. Рекомендуется использовать костыли и ортопедические приспособления — эластичные наколенники или полужесткие ортезы. Они надежно фиксируют сустав, препятствуют смещению его структур, что положительно сказывается на скорости регенерации.

Радиоизотопное сканирование периодически проводится на протяжении всей терапии. Исследование помогает оценить динамику восстановления хрящей. Его результаты часто становятся основанием для внесения изменений в лечебные схемы.

Медикаменты

Так как причиной развития болезни Кенига становится расстройство кровоснабжения, то препаратами первого выбора являются средства для его улучшения (Пентоксифиллин, Эуфиллин). Одна из основных задач лечения — улучшение самочувствия, устранение болей, отечности, воспаления синовиальной оболочки. Поэтому пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства в таблетках, мазях, гелях. Это Вольтарен, Фастум, Диклофенак, Мелоксикам, Ибупрофен, Нимесулид. Их дозы рассчитываются в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Для частичного восстановления хрящей у взрослых применяются Артра, Структум, Терафлекс, Дона. Многие системные хондропротекторы противопоказаны для лечения детей. Но у ребенка или подростка регенерация хрящей происходит без использования медикаментов.

Лечебная гимнастика

К занятиям лечебной физкультурой и гимнастикой пациентам рекомендуется приступать сразу после купирования воспаления синовиальной оболочки и устранения острых болей. Тренировки показаны также на этапе реабилитации после проведения хирургической операции. Врач ЛФК составляет комплекс упражнений индивидуально для ребенка или взрослого с учетом тяжести патологии, формы ее течения. На начальном этапе лечения используется только постизометрическая релаксация — поочередное расслабление и напряжение мышц колена. После восстановления хряща приступают к выполнению динамических упражнений:

  • сгибание и разгибание ног в положении сидя;
  • выпады;
  • ходьба по комнате с высоко поднятыми коленями.

Целью ежедневных занятий становится улучшение кровообращения в суставе. Укрепляются и мышцы колена, повышается объем движений. Все упражнения выполняются плавно, немного замедленно, чтобы исключить нагрузки на колено.

Магнитотерапия

Магнитотерапия — один из методов физиотерапии, который заключаются в воздействии на организм больного магнитного поля. Пациентам в период реабилитации назначается обычно проведение 5-10 процедур. После первого же сеанса повышается функциональная активность коленного сустава:

  • ускоряется метаболизм;
  • улучшается способность гемоглобина крови переносить кислород к тканям;
  • сокращаются лимфатические сосуды, что приводит к выведению из суставной полости продуктов распада тканей, вредных минеральных солей;
  • быстрее эвакуируется жидкость из тканей, уменьшается отечность.

Под действием магнитного поля ускоряется кровообращение, доставка в хрящи питательных веществ, в том числе микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов.

Массаж

В терапии болезни Кенига используются различные виды массажа — классический, точечный, баночный. Целью оздоравливающих процедур становится полное восстановление работы коленного сустава за счет укрепления его скелетной мускулатуры. Массажист воздействует не костные и хрящевые структуры, а обрабатывает области расположения мышц. Сначала он выполняет поглаживания, разминания, а затем приступает к более интенсивным движениям — глубокой пальпации, смещению кожи, вибрациям.

Физиотерапия

Помимо магнитотерапии на этапе реабилитации рекомендованы УВЧ-терапия, лазеротерапия, гальванические токи, ударно-волновая терапия, ультрафиолетовое облучение. Проводятся электрофорез или ультрафонофорез с витаминами группы B, хондропротекторами. Под действием слабых импульсов электрического тока или ультразвука молекулы лекарственных веществ проникают непосредственно в полость колена. Это позволяет ускорить метаболические и регенерационные процессы.

Хирургическое вмешательство

Тактика терапии отличается у взрослых и детей. Это обусловлено скоростью протекания восстановительных процессов в организме. Если не образовалась «суставная мышь» в коленном суставе, то в лечении детей используются чаще консервативные методы. А у взрослых они неэффективны, поэтому пациента сразу готовят к хирургическому вмешательству.

Оно проводится после формирования «суставной мыши» для ее удаления или закрепления специальными металлическими фиксаторами. Основная цель операции — восстановление полного взаимного соответствия формы соприкасающихся суставных поверхностей (конгруэнтности) коленного сочленения. Хирургическое вмешательство осуществляется как открытым способом, так и малоинвазивным эндоскопическим.

Электрофорез хлорида кальция

Раствор хлорида кальция используется при проведении электрофореза в терапии многих патологий опорно-двигательного аппарата, в том числе и при болезни Кенига. Лекарственное средство назначается пациентам со следующими целями:

  • восполнение дефицита ионов кальция, необходимых для восстановления хрящевых и костных структур колена;
  • оптимизация сокращения скелетных мышц и передачи нервных импульсов;
  • повышение местного иммунитета.

Дозы хлорида кальция определяются ортопедом. Детям процедуры проводятся обычно с 2% раствором, взрослым — 5%.

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, в терапии болезни Кенига не используются. Во-первых, настои, отвары, растирки запрещено применять для лечения детей любого возраста. Во-вторых, народные средства не обладают способностью купировать патологию и восстанавливать пораженные ею хрящи.

Осложнения заболевания

После отслоения некротизированного хряща с образованием «суставной мыши» вероятность суставной блокады существенно повышается. При защемлении свободно перемещающегося внутрисуставного тела травмируются костные структуры, возникают повышенные нагрузки на связочно-сухожильный аппарат.

Поврежденный участок гиалинового хряща не способен выполнять свои функции, в том числе амортизационную. Спустя несколько лет коленный сустав поражается артрозом, пока еще не поддающимся полному излечению.

Меры профилактики

Так как причины развития болезни Кенига не установлены, то не разработаны меры первичной профилактики. Ортопеды рекомендуют не подвергать колено избыточным нагрузкам, но и не вести малоподвижный образ жизни. В рационе взрослых и детей должно содержаться большое количество свежих овощей, ягод, фруктов.

Прогноз

Болезнь Кенига у детей и подростков заканчивается полным выздоровлением. У взрослых поврежденный хрящ не восстанавливается. Им рекомендовано соблюдение профилактических мер для предупреждения развития деформирующего остеоартроза.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *