Нутритивная поддержка – не прихоть, а необходимость

02
мая

Нутритивная недостаточность – одно из характерных проявлений онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ухудшение питания снижает качество жизни, эффективность противоопухолевого лечения. Нутритивная поддержка помогает больным быстрее восстановиться после хирургических операций, сокращает сроки пребывания в стационаре. Об этом важном компоненте лечения онкопациентов эксперты поговорили во время завтрака с Нутрицией. Тема встречи: «Роль и место нутритивной поддержки в лечении больных с опухолями верхних отделов ЖКТ».

Недостаток питания – частая проблема

Является ли нутритивная поддержка прихотью врачей, компании, или это необходимость? Этот вопрос задал профессор Олег Гладков из Челябинска. Ответ на него очевиден – нутритивная поддержка как часть поддерживающей терапии помогает пациентам и врачам до и после противоопухолевого лечения. «Если мы возьмем выживаемость больных после радикальной операции на примере рака поджелудочной железы, то увидим, что, к сожалению, она оставляет желать лучшего и составляет 18-23 месяца. Было подмечено, если пациент получает более 80% дозы необходимой ему химиотерапии, то выживаемость у него очень хорошая, порядка 45 месяцев. Если мы по каким-то причинам не выполняем интенсивную программу терапии, в процессе лечения эти дозы уменьшаем, то видим резкое сокращение выживаемости пациентов», – сообщил Олег Гладков.

Негативно повлиять на переносимость лечения, эффективность химиотерапии и в конечном итоге на выживаемость может недостаток питания. Это частая проблема у пациентов с опухолями ЖКТ – раком поджелудочной железы, желудка, пищевода. «Наша цель – обеспечить непрерывность доз, если мы говорим о химиотерапии, предотвратить нежелательные явления. Если пациент выглядит упитанным, полным человеком, то это совсем не значит, что у него нет недостаточности питания. Как правило, она реализуется не через нехватку жира в человеческом организме, а за счет того, что снижается мышечная масса, – рассказал профессор Гладков. – Поэтому мы обязаны адекватно оценивать объем мышечной массы, а не то, как человек выглядит. Недостаток мышечной массы после операции играет крайне негативную роль, увеличивает практически вдвое инфекционные осложнения и длительность пребывания в стационаре. Нутритивная поддержка в этой ситуации должна играть огромную роль, снижать количество осложнений, степень их тяжести и летальность».

Чем раньше, тем лучше

К.м.н., руководитель отделения торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Владимир Хомяков отметил, что более половины пациентов со злокачественными опухолями ЖКТ имеют тяжелую недостаточность питания. «Фактически подавляющее большинство наших пациентов поступает на лечение уже со значительной потерей веса, которая обусловлена наличием осложнений опухолевого процесса, снижением аппетита, выраженным болевым синдромом, высокой степенью запущенности процесса. У этих пациентов имеется высокий риск послеоперационных осложнений. Удаление части органа, спаечный процесс приводят к тому, что нарушения питания у пациентов после операции присутствуют на протяжении месяцев и даже лет».

Владимир Хомяков привел данные актуальных исследований, которые достоверно показывают, что больные с умеренной и тяжелой нутритивной недостаточностью чаще сталкиваются с осложнениями. А предоперационная нутритивная терапия снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность. «Пациенты, которым проводят раннее энтеральное питание, быстрее восстанавливаются после операции, у них быстрее восстанавливаются функции ЖКТ, они раньше выписываются. У больных с тяжелыми нутритивными нарушениями целесообразно отложить оперативное лечение до проведения курса нутритивной терапии из-за высокого риска осложнений. Иначе результаты могут быть неблагоприятны. Такие пациенты плохо переносят противоопухолевое лечение, обширные операции, для них очень важно начать лечение с нутритивной поддержки».
Нутритивный статус необходимо оценить при первичном обращении в поликлинику. Если есть нутритивная недостаточность, важно сразу назначить нутритивную терапию. Она должна проводиться на всем этапе до начала специального лечения. Это повышает шансы на то, что пациент лучше перенесет лечение и оно будет реализовано в полном объеме. «Сегодня мы фактически полностью отказались от голодания накануне операции, пациент питается все сутки накануне и, в идеале, получает сладкое питье за два часа до операции. Во время операции нужно принять меры для обеспечения раннего энтерального питания. Если пациент не сможет питаться через рот, ему нужно установить зонд либо сформировать временную гастростому, энтеростому, очень важно своевременно провести анестезию. После операции по возможности должно быть проведено раннее питание», – предупредил Владимир Хомяков.

Он подробно рассказал о подборе доз энтерального питания – 25 ккал на килограмм веса в сутки. Соотношение жиров/белков/углеводов – 20%/30%/50%. Получится примерно 1-1,5 г белка на килограмм массы тела. Это покроет все основные потребности. Эксперт порекомендовал отдавать предпочтение пероральному или энтеральному зондовому питанию, а к парентеральному питанию прибегать только в крайнем случае.

«Нутритивная поддержка – важнейший компонент быстрого восстановления после хирургии. Мы не можем выписать больного из стационара, пока он не начнет питаться в полном объеме. Чем раньше мы восстановим питание, тем лучше. В идеале больные после больших операций могут выписываться на пятые-седьмые сутки, еще недавно это было совсем недостижимо».

Нутритивный статус – под контролем

Владимир Хомяков рассказал и о протоколах нутритивной терапии, которые применяются в МНИОИ им. П.А. Герцена и доказали свою эффективность: «Если есть нутритивная недостаточность, перед операцией мы назначаем 400-600 мл энтеральных смесей в сутки, это 2-3 флакона готовых смесей. Во время операции пациентам устанавливаем тонкий зонд, питание вводим с первых суток после операции. Начинаем с 200-400 мл, с маленькой скоростью вливания, как правило, 10-20 мл в час. В случае переносимости в течение двух-трех суток общий объем смеси доводится примерно до 1-1,2 л. Когда кишечник будет готов к приему пищи, пациент может быть переведен на полный объем питания с щадящими столами диеты. У пациента фактически отсутствует период голодания».

Большинство больных после радикального лечения теряют массу тела, поэтому так важно во время контрольных исследований оценивать не только наличие рецидива, но и нутритивный статус. У пациента нужна спрашивать, как он питается, продолжает ли терять вес, есть ли причины, которые не позволяют ему питаться в полном объеме. В случае необходимости назначить нутритивную поддержку.

Назначается нутритивное питание и паллиативной группе больных. 30-40% пациентов с опухолями ЖКТ поступают в запущенных стадиях. У них нет аппетита, они не могут есть твердую пищу. Нутритивное питание позволяет продлить им жизнь на недели, на месяцы.

После выступления экспертам было задано много уточняющих вопросов о раннем начале питания после операций, о сложностях, которые могут возникнуть. Владимир Хомяков посоветовал коллегам строго соблюдать методику – не вливать сразу большое количество смеси. Значительная доля пациентов хорошо переносит нутритивное питание уже с первых суток после операции.

Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных

Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных (САКОБ) — это многофакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее) в результате снижения потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обмена. По данным статистики 50% онкологических больных умирают в результате развития синдрома анорексии-кахексии. При этом потеря массы тела более чем на 80% происходит в последние 2 недели жизни онкологического больного.
С 2000 г. САКОБ считают независимым маркером, определяющим выживаемость онкологических больных, особенно для пациентов с благоприятным прогнозом (хороший объективный статус, ранние стадии заболевания).
Основной патогенетический механизм развития синдрома анорексии-кахексии обусловлен многофакторными процессами. Реализация симптомов связана с воздействием медиаторов (фактора некроза опухолей — TNF-, интерлейкинов — IL-6, IL-1) на органы-мишени в результате воспаления, с уменьшением потребления пищи, нарушением метаболизма, в частности, ускоренный катаболизм. Ускоренный катаболизм возникает преимущественно за счет прогрессирования опухоли, сопутствующей патологии, снижения физической активности, дефицита питания, побочных эффектов химиотерапии и др. Катаболические процессы также связаны со снижением анаболизма за счет понижения уровня инсулиноподобного фактора 1-го типа и тестостерона. Все это приводит к нерациональному использованию жировой и мышечной тканей, уменьшению мышечной массы и усилению усталости.
Наиболее распространенным методом оценки степени гиперкатаболизма является анализ уровня С-реактивного белка, что определяет выраженность белкового истощения. Мониторинг С-реактивного белка позволяет своевременно предотвратить развитие питательной недостаточности, а также осуществлять контроль проводимой нутритивной поддержки. Этот показатель мало информативен при прогрессировании заболевания или на фоне проведения химиотерапии, когда процесс катаболизма не сопровождается повышением С-реактивного белка.
Ключевыми клиническими симптомами, которые необходимо оценить у онкологического больного для предотвращения развития кахексии и рефрактерной кахексии, являются: анорексия, усталость, быстрое насыщение, потеря скелетной мускулатуры. Также необходимо оценивать индекс массы тела, при возможности провести динамометрию. Необходимость выполнения динамометрии связана с тем, что индекс массы тела может давать ложноотрицательный результат, т.е. «ложную» уверенность об отсутствии синдрома анорексии-кахексии, например, у пациентов с ожирением (у них имеется высокий индекс массы тела, следовательно, критерий снижения массы тела теряет свое диагностическое значение). Важными показателями физического и психологического статуса пациента служат оценка по шкале ECOG, индекс Карновского, опросник EORTC QLQ C-30.
Скрининг синдрома анорексии-кахексии. На риск развития САКОБ указывают такие клинические и лабораторные показатели, как потеря массы тела > 5 % за период < 12 месяцев, снижение мышечной силы, усталость, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки, увеличение уровня С-реактивного белка, высокий уровень IL-6, высокий уровень TNF-, анемия (Hb < 12 г/дл), гипопротеинемия (< 32 г/л). При наличии трех и более вышеперечисленных факторов (показателей) проводят оценку и стадирование синдрома анорексии-кахексии (что необходимо для назначения терапии). В настоящее время выделяют три стадии синдрома анорексии-кахексии:
I — прекахексия: потеря массы тела (вычисляется как процент от массы тела до заболевания) не более 5% за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения;
II — кахексия: потеря массы тела более 5 % за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал намеренно!), или продолжающаяся потеря массы тела более 2 %, или индекс массы тела менее 20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры, сопровождающаяся снижением массы тела более 2%; признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи;
III — рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма, отсутствие эффекта от проводимой противоопухолевой терапии, оценка по ECOG 3 — 4 балла, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев.
Лечение пациентов с синдромом анорексии-кахексии необходимо начинать с выбора нутритивной поддержки — процесса обеспечения адекватного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя парентеральное, энтеральное питание или их комбинацию (энтеральное + парентеральное). При выборе типа питания необходимо учитывать, что парентеральное питание увеличивает риск инфекционных и метаболических осложнений. Энтеральное питание не всегда компенсирует суточные потребности в калориях из-за вкусовой инверсии или анорексии у этой категории пациентов. Однако именно этот тип питания позволяет сохранить слизистый барьер, обеспечить иммунную защиту кишечника и способствует поддержанию физиологических сигналов между ЖКТ и гипоталамусом. Энтеральное питание связано с минимальным спектром побочных эффектов. При выборе энтерального питания наиболее предпочтительны высокобелковые малообъемные препараты (например, нутридринк-компакт протеин и др.).
Важную роль в лечении синдрома анорексии-кахексии играют стимуляторы аппетита — синтетические прогестины, которые используются только в комплексной терапии (мегестрола ацетат в дозе 160 — 1600 мг в сутки и медроксипрогестерон 300 — 4000 мг в сутки). Эти препараты у 5% пациентов могут вызывать побочные эффекты: кожную сыпь, нарушение менструального цикла, недостаточность функции надпочечников, гипергликемию, тромбозы. Стимулируют аппетит и обладают противорвотным свойством каннабиноиды, например, дронабинол, который назначается по 2,5 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель (осложнения: эйфория, галлюцинации, психозы, кардиоваскулярные нарушения).
Для коррекции анорексии также используют кортикостероиды. Дозы дексаметазона варьируют от 4 до 8 мг/сут, метилпреднизолон — 12 мг в сутки, преднизолон — 15 мг в сутки. Эффективность этих препаратов реализуется в течение первых 2 недель. Однако следует учитывать спектр нежелательных явлений кортикостероидов: миопатия, уменьшение тургора кожных покровов, недостаточность надпочечников, резистентность к инсулину, бессонница и когнитивные нарушения.
Коррекция метаболических расстройств происходит за счет добавления жирных кислот, например применения омега-3. Это способствует ослаблению мышечного протеолиза, положительно влияет на жировой и белковый метаболизм. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты назначают в дозе около 2 г в сутки. В комплексное лечение САКОБ необходимо включить препарат, нормализующий энергетические процессы в клетке, гидразина сульфат, который назначается по ступенчатой схеме: 1-й день — 60 мг, 2-й день — по 60 мг 2 раза в сутки, начиная с 3-го дня — по 60 мг 3 раза в сутки. В настоящее время также исследуются другие препараты, способные влиять на метаболические процессы: анаморелин (агонист рецепторов грелина), селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, ингибиторы миостатина, пептидные иммуномодуляторы (OHR118). Из немедикаментозных средств исследуется эффективность низкоантиоксидантных диет, белого вина, ферментированного соевого напитка.
Для успешной терапии следует привлекать врачей других специальностей (психолога или психиатра, специалиста по противоболевой терапии, гастроэнтеролога и др.) и осуществлять коррекцию факторов, которые опосредованно влияют на развитие или прогрессирование синдрома анорексии-кахексии. Необходимым считается проведение противоболевой терапии, назначение гастрокинетиков и антиэметиков (с осторожностью!), ферментных препаратов, гепатопротекторов, препаратов для лечения анемии (внутривенные препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота), слабительных и антидиарейных средств.

Белковая недостаточность

Белковая недостаточность — патологическое состояние организма, причиной которого становится дефицит аминокислот. Белковый дефицит частый клинический эпизод в жизни онкологического больного, к которому приводит противоопухолевое лечение и само заболевание.

При неадекватном питании недостает организму не только белковых молекул, но и остальных нутриентов — жиров, углеводов, микроэлементов, — таких же равноправных источников энергии и «стройматериалов», поэтому устаревшее название состояния «алиментарная дистрофия», а современное — белково-энергетическая (БЭН) или нутритивная недостаточность.

Причины белковой недостаточности

Поводов для недостаточного питания у онкопациента предостаточно:

  • отвращение к еде во время химиотерапии и токсические последствия воздействия лекарственных средств на слизистые оболочки, кровь и железы внутренней секреции;
  • болезненные локальные осложнения облучения, особенно ротовой полости, органов брюшной полости и прямой кишки;
  • тяжелые комбинированные операции с удалением нескольких органов и длительным периодом восстановления с неизбежными диетическими ограничениями;
  • повышающаяся потребность растущей опухоли в строительном и энергетическом материале с обкрадыванием всех здоровых органов, что неминуемо снижает их функциональные возможности;
  • активизация распада циркулирующих в крови белковых молекул под влиянием агрессивных продуктов и токсинов опухолевых клеток;
  • невозможность достаточного питания при поражении органов желудочно-кишечного тракта.

Особый случай белковой недостаточности — потери белковых молекул вместе с удаляемой из брюшной полости асцитической жидкостью при канцероматозе брюшины.

Для запуска БЭН достаточно на несколько дней ограничить поступление продуктовых нутриентов, остальное сделает опухоль и создаваемые ею особенности организма больного: потенцируется быстрое разрушение белков при невозможности синтеза незаменимых аминокислот и постоянно растущей потребности злокачественных клеток в строительных материалах и энергии.

Последствия белковой энергетической недостаточности

Неадекватность питания — не менее недели снижение поступления аминокислотных субстратов более 60% от нормы. В реальной жизни онкологического пациента период ограниченного потребления пищи может достигать нескольких недель, а восстановление естественного питания не гарантирует достаточного поступления нутриентов, в том числе из-за соблюдения диетических ограничений.

Осложнения недостаточного поступления зависят от объема белковых потерь и химического состава поступающих аминокислот, особенно тяжко организму без не синтезируемых им самим белков. Для продолжения функционирования организма недостаточное поступление компенсируется забором белковых субстратов из собственных тканей, особенно быстро уходят аминокислоты из печени, мышц и кожи. Истощение печеночной паренхимы нарушает обмен множества веществ. Потеря мышечного массива при активном злокачественном процессе — это кахексия, которая может протекать и без видимого снижения объёма жировой клетчатки. Сочетание распада белков мышц с нарушением аппетита у онкологического пациента получило название «синдром анорексии-кахексии».

Симптомы белковой недостаточности

В первую очередь недостаточное питание вызывает слабость и быстрое утомление. При любой причине голодания в крови циркулирует меньше нужного белковых субстанций, главный образом, альбуминов, чуть позже снижается концентрация глобулинов. Когда содержание протеинов в литре плазмы крови доходит до 50-60 граммов, параллельно падает уровень сахара, все обменные процессы в организме замедляются — интенсивность общего обмена снижается на одну пятую часть. Нарушаются процессы кроветворения, снижается функция всех систем органов, понижается температура тела, выпадают волосы, неадекватна иммунная защита. Особенно сильно страдает образование ферментов пищеварительного тракта, что нарушает и без того неважный аппетит.

При снижении белковых субстанций до 30-40 граммов в литре плазмы появляются отёки, маскирующие мышечное истощение. В режиме хронического ограничения питательных веществ усугубляются нарушения функций внутренних органов, клетки головного мозга не в состоянии поддерживать свою работу — страдает интеллектуальная деятельность, сознание пациента заторможено. Основной обмен падает до 50-60% от нормы. Недостаток белков, из которых строится любая клетка, сказывается на всём — нормальные клетки органов и тканей отмирают, новые не появляются. Большую часть дня пациент проводит в постели, часто не имея силы обслужить себя.

Диагностика

Диагностика белковой недостаточности разной степени не представляет большой сложности. Диагностические признаки белково-энергетической недостаточности у онкологического пациента:

  • снижение веса за месяц на 5% или десятой части за полгода;
  • уменьшение мышечной массы, определяемое по уменьшению окружности верхней трети плеча;
  • снижение толщины складки кожи с жировой клетчаткой на плече;
  • изменение таких показателей крови, как общий белок, альбумин, трансферрин, общего числа лимфоцитов.

У большинства онкобольных для констатации БЭН достаточно проследить динамику снижения веса за последние несколько месяцев. У пациентов с исходным ожирением, когда жировая клетчатка маскирует мышечную атрофию, всё по своим местам расставит анализ крови: в клиническом анализе отмечается снижение числа (не процента) лимфоцитов; в биохимическом — уменьшение концентрации белковых фракций и общего белка, недостаточно ферритина.

Лечение

Минимально за сутки онкологический пациент с едой должен получать 1 грамм белка на каждый килограмм собственного веса, но учитывая активность злокачественной опухоли по «отъему» аминокислот от нормальных тканей, целесообразно потреблять полтора грамма. Исключение — пациенты с недостаточностью почек, у них максимальная доза белковых продуктов не может быть выше 1.2 граммов.

Поскольку у онкобольного белковая недостаточность всегда следствие неадекватного потребления или потери белков при эвакуации асцитической жидкости, маловероятно купировать патологическое состояние естественным путём — увеличением объемов пищи.

Констатация потери 5% веса при исходном ИМТ ниже 20, снижение общего белка в литре плазмы до 60 г и глобулина до 30 г при невозможности нормального питания — основание для срочного назначения специализированных белковых смесей.

При худших показателях или невозможности питания через рот — энтерально, например, при раке пищевода или желудка, ставится вопрос о зондовом или внутривенном питании. Во всех случаях предпочтительно энтеральное питание, а не внутривенное, потому что по составу элементов пищевой продукт всегда разнообразнее раствора кристаллических аминокислот.

Снижение токсичности лечения и симптоматическая терапия — настоятельная необходимость, но без качественной нутритивной поддержкой невозможно улучшить качество жизни и ускорить реабилитацию онкологического больного. Пациенты на всех этапах лечения нуждаются в разной нутритивной поддержке и обязательно под контролем специалиста.

Профессиональное купирование белковой недостаточности не дополнительная опция противоопухолевой терапия, а неотъемлемый её компонент. Для пациентов нашей клинике нутритивная поддержка также обязательна, как химиотерапия, облучение и операции.

Запись на консультацию круглосуточно

Список литературы:

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *