Чрескостный остеосинтез

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта. Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. Как правило, достаточная прочность фиксации отломков достигается применением двух винтов. Не безразличным является направление введения винтов. Необходимая прочная фиксация отломков обеспечивается при введении винтов перпендикулярно оси конечности. С.И.Кравченко предложил специальный костодержатель, позволяющий просверливать отверстия через браншу инструмента. Этот инструмент в значительной мере облегчает осуществление операции.

Особый вид чрескостного остеосинтеза — это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное ввиду недостаточно стабильной фиксации. Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

Наружный остеосинтез

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций

В зависимости от назначения и конструктивных особенностей аппараты подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации. Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике. Наиболее ярким представителем аппаратов второй группы является аппарат Jreifensteiner. Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако, недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

Наиболее широкое применение нашли конструкции третьей группы. С учетом конструктивных особенностей, выделяют пять подгрупп аппаратов: 1)аппараты, в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова).

Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

Для фиксации коленного сустава К.М.Сиваш предложил простой аппарат, состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекрещивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. Последние соединяются между собой раздвижными штангами. Сближая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, производят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечностей путем остеотомии соответствующего участка кости или разрыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезирования суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д. На основе конструкции 1951 года был создан современный аппарат Илизарова, состоящий из небольшого числа унифицированных модулей, на основе которых можно создать практически неограниченное количество компоновок.

Существуют ряд модификаций аппарата. Например, В.К.Калнберз предложил заменить штанги спиральными пружинами, что создает постоянство компрессионного или дистракционного эффекта и обеспечивает упругую фиксацию отломков. Гибкости пружин облегчает

использование аппарата для устранения сложных деформаций конечностей и контрактур. Однако, ни одна из модификаций аппарата Илизарова не получила такого же широкого внедрения в клинику, как прототип.

Волков и Оганесян предложили серию шарнирно-дистракционных аппаратов для лечения повреждений и заболеваний суставов с учетом анатомических и биомеханических особенностей каждого из них. Основными элементами аппаратов являются осевая и замыкающая скобы, две поворотные скобы, шарнир с подшипником, дистракторы и фиксаторы спиц. Через центр вращения сустава проводят осевую спицу, затем проводят натяжные, с помощью которых жестко фиксируют дистальную и проксимальную части аппарата. Таким образом, обеспечивается компрессия костных фрагментов при помощи дистракторов и движения в суставе при помощи шарнира. Благодаря конструкции вся статическая и динамическая нагрузка переносятся на аппарат. При этом создаются условия безболезненных движений, точной пространственной ориентации суставных концов и постоянства заданной щели между ними. Полная разгрузка и сохранение щели нужной величины продолжаются до формирования суставных поверхностей, а при лечении околосуставных и внутрисуставных переломов — до их срастания и восстановления функции сустава. Такие аппараты используются и для бескровного устранения контрактур, артродезирования суставов. Экспериментально доказана возможность регенерации и формирования нового гиалинового хряща при артропластике сустава в условиях постоянного диастаза и двигательной функции, обеспечиваемых шарнирно-дистракционными аппаратами.

Те же авторы предложили универсальную конструкцию для закрытой

репозиции и фиксации костных отломков при диафизарных переломах. Угловое, ротационное и смещение отломков по длине устраняется с помощью боковых и шарнирного дистракторов аппарата, а по ширине — репонирующими устройствами.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Закрытое и малотравматичное сопоставление костных отломков и стабильная их фиксация при множественной, сочетанной и комбинированной травме являются важным фактором в комплексе противошоковых мероприятий и позволяют более успешно лечить другие повреждения. При застарелых и неправильно срастающихся переломах чрескостным остеосинтез позволяет закрытым путем постепенно и точно сопоставить костные отломки и стабильно фиксировать их до окончательного сращения. Однако нельзя абсолютизировать показания к применению этого варианта остеосинтеза. Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погружной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

При срастании костей после перелома образуется «костная мозоль», представляющая собой бесформенную и рыхлую массу, благодаря которой между отломками происходит восстановление костной ткани. Для более точного срастания костей используются различные приемы: наложение гипса, вытяжение костей скелета, соединение отломков металлическими пластинами, спицами и др. Однако под воздействием различных факторов в ряде случаев трубчатая кость не срастается. Через некоторое время ее соприкасающиеся и притирающиеся края сглаживаются и образуют ложный сустав (или псевдоартроз) – одно из осложнений при лечении переломов. Иногда на краях костей такого образования образуется тонкий слой хряща и жидкость, а вокруг появляется похожая на суставную сумку капсула.

Первые попытки лечения таких осложнений переломов предпринимались еще Гиппократом. Они не были успешными, т. к. для этих целей применялись только консервативные методы – простукивание деревянным молотком области повреждения и введение лекарственных средств для активации роста костной мозоли. Позднее для устранения ложных суставов стали выполняться хирургические операции (по Бэку, Языкову, Хахутовой и др.).

По некоторым данным статистики такое осложнение при лечении закрытых переломов наблюдается в 5-11% случаев, а открытых – в 8-35%. Псевдоартроз часто возникает после повреждений лучевой кости и шейки бедра, а при врожденной патологии – на голени (на границе нижней и средней трети большеберцовой кости). В этой статье мы ознакомим вас с причинами появления, разновидностями, основными симптомами и способами лечения псевдоартрозов.

Причины

Причиной формирования ложного сустава может быть неправильная иммобилизация конечности после перелома и смещение костных отломков.

Появление врожденного ложного сустава провоцируется внутриутробными патологиями. Они чаще являются односторонними и появляются на большеберцовой кости. Частота их развития составляет в среднем 1 случай на 190 тысяч детей. Появление может вызваться следующими внутриутробными патологиями:

  • амниотическая перетяжка;
  • фиброзная дисплазия;
  • недоразвитие кровеносных сосудов при их эмбриональном дефекте;
  • нейрофиброматоз Реклингхаузена.

Развитие приобретенных ложных суставов может вызваться такими внутренними или внешними причинами:

  • неправильное лечение переломов – смещение отломков кости под гипсом, неправильная иммобилизация конечности гипсовой повязкой, частая замена гипса, перерастяжение при скелетном вытяжении, недостаточное обездвиживание конечности после остеосинтеза, ранние и чрезмерные нагрузки на сломанную конечность, преждевременное удаление аппарата для фиксации отломков;
  • последствия хирургических вмешательств – резекция отломков, непрочная фиксация;
  • заболевания, приводящие к нарушению нормальной регенерации костей и обмена веществ (например, рахит, эндокринные патологии, опухолевая кахексия, общая интоксикация);
  • гнойные осложнения.

Вызывать появление приобретенных псевдоартрозов могут такие случаи:

  • попадание мягких тканей или инородных тел в щель между концами сломанной кости;
  • чрезмерное количество отломков;
  • неправильное сопоставление концов сломанной кости;
  • остеопороз;
  • недостаточное кровообращение в области отломков;
  • большое расстояние между концами сломанной кости;
  • отсутствие гематомы между концами сломанной кости;
  • травма надкостницы во время хирургических манипуляций;
  • реакция при металлоостеосинтезе на приспособления из металла (пластины, болты, гвозди);
  • закупоривание и закрытие пластиной костно-мозгового канала в отломках;
  • дополнительные поражения тканей (ожоги, облучение);
  • прием антикоагулянтов или стероидов.

Разновидности ложных суставов

В зависимости от причины возникновения псевдоартрозы бывают:

  • врожденными;
  • приобретенными: патологическими и травматическими.

В зависимости от характера повреждения псевдоартрозы могут быть:

  • неогнестрельными;
  • огнестрельными.

В зависимости от клинических проявлений, выявляемых во время рентгена, ложные суставы бывают таких типов:

  1. Формирующийся. Появляется во время завершения периода, необходимого для нормального срастания костей. На рентгене определяются четкие границы «щели» перелома и костная мозоль. Больной ощущает боль в поврежденной области и при попытках ее прощупывания.
  2. Фиброзный. Между концами кости выявляется фиброзная ткань и на снимке видна узкая «щель». Подвижность в суставе резко ограничивается.
  3. Некротический. Появляется после огнестрельных ранений или при переломах, имеющих предрасположенность к развитию некроза костей. Такие псевдоартрозы чаще наблюдаются при травмах шейки таранной и бедренной или срединной части ладьевидной кости.
  4. Псевдоартроз костного регенерата. Появляется при неправильной остеотомии большеберцовой кости при ее чрезмерном растяжении или недостаточно прочной фиксации к аппарату для удлинения сегментов.
  5. Истинный (или неоартроз). В большинстве случаев развивается на однокостных сегментах при их чрезмерной подвижности. При таких псевдоартрозах на краях отломков появляется волокнистая хрящевая ткань с участками гиалинового хряща. Вокруг обломков появляется образование, схожее с околосуставной сумкой, в котором содержится жидкость.

В зависимости от способа формирования и интенсивности костеообразования псевдоартрозы бывают:

  • гипертрофическими – на концах сломанной кости появляется разрастания костной ткани;
  • нормотрофическими – на отломках нет костных разрастаний;
  • атрофическими (или аваскулярными) – в таких суставах нарушено кровообращение, костеобразование плохое или нередко сопровождается остеопорозом поломанной кости.

По своему течению псевдоартрозы могут быть:

  • неосложненными – не сопровождаются инфицированием и появлением гноя;
  • инфицированными – присоединение гнойной инфекции приводит к образованию локализующихся в кости свищей и секвестров (полостей), из которых выделяется гной, в таких суставах могут присутствовать осколки снарядов или металлические фиксаторы.

Симптомы

При ложном суставе наблюдаются следующие основные симптомы:

  • нетипичная малозаметная или чрезвычайно выраженная подвижность тех частей тела, в которых в норме движения не возникают;
  • нехарактерное увеличение направления или амплитуды движений;
  • уменьшение длины руки или ноги до 10 см;
  • отеки ниже места перелома;
  • уменьшение силы мышц конечности с псевдоартрозом;
  • нарушение функций сломанной конечности;
  • изменения функций ближайших суставов.

Диагностика

Кроме осмотра и анализа жалоб больного для диагностики псевдоартрозов проводится рентгенологическое исследование. Для более детального рассмотрения структурных изменений костей рентгеновские снимки должны выполняться в двух перпендикулярных проекциях. В ряде сложных случаев больному назначается томография.

При изучении рентгеновских снимков при псевдоартрозе выявляются следующие изменения:

  • костная мозоль, соединяющая отломки, отсутствует;
  • отломки сломанной кости становятся закругленными и сглаженными (иногда они становятся коническими из-за отсутствия образования костной ткани при атрофическом псевдоартрозе);
  • на концах отломков полости кости зарастают и на них появляются замыкательные пластинки, прекращающие регенерацию в тканях костного мозга;
  • между «суставными поверхностями» в обеих проекциях выявляется щель;
  • иногда один из отломков имеет форму полусферы, напоминающую суставную головку, а другой имеет вогнутую поверхность и похож на суставную впадину.

Рентгеновские снимки позволяют выявить ложный сустав. Для определения интенсивности костеобразования и уточнения формы псевдоартроза – гипертрофической или атрофической – проводится радиоизотопное исследование.

Лечение

Основным методом устранения ложных суставов является хирургическая операция. Консервативная терапия, направленная на устранение псевдоартроза и заключающаяся в применении лекарственных средств для срастания отломков и в физиопроцедурах, не дает ожидаемого эффекта.

Основная цель лечения направлена на восстановление непрерывности сломанной кости. После этого принимаются меры по устранению деформаций, вызывающих нарушение пораженной конечности. План лечения составляется в зависимости от клинического случая и индивидуальных особенностей пациента.

Для устранения ложного сустава используются общие и местные мероприятия.

Общие лечебные мероприятия

Больным с ложными суставами рекомендуются мероприятия, направленные на повышение мышечного тонуса, стабилизацию кровообращения в псевдоартрозе, сохранение и восстановление функций пораженной ноги или руки. Для этого пациентам назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж и комплекс упражнений по лечебной физкультуре.

Местное лечение

Местное лечение псевдоартрозов подразумевает проведение операции, цель которой направлена на создание благоприятных условий для правильного срастания отломков. Для этого их концы сближаются и обездвиживаются. Во время вмешательства хирург уделяет внимание не только сближению отломков, но и создает условия для адекватного кровообращения в области перелома. Кроме этого, проводится профилактика инфицирования или лечение гнойных осложнений.

Местное лечение может проводиться по следующим методикам:

  • компрессионно-дистракционный остеосинтез;
  • устойчивый остеосинтез;
  • костная пластика.

Тактика местного лечения выбирается в зависимости от разновидности ложного сустава. При его гипертрофической форме операция может быть внеочаговой – на конечность накладывается компрессионно-дистракционный аппарат. А при атрофическом псевдоартрозе для восстановления целостности сломанной кости предварительно приходится проводить ее пластику.

При выборе методики хирургической операции учитывается и место локализации псевдоартроза:

  • при околосуставной локализации – выполняется компрессионно-дистракционный остеосинтез;
  • при локализации на верхней или средней трети бедра – проводится интрамедуллярный остеосинтез;
  • при локализации на лучевой кости (с развитием косорукости) – сначала проводится аппаратная дистракция, а затем – костная пластика;
  • при локализации на плечевой или большеберцовой кости – выполняется компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез

Этот метод лечения выполняется при помощи обеспечивающих сопоставление отломков специальных аппаратов. При этом сломанная рука или нога должна быть полностью неподвижной. Аппарат позволяет обеспечить максимальное приближение и взаимное сдавливание концов сломанной кости. Кроме этого, этот метод дает возможность устранять укорочения или деформации конечностей. Для обеспечения иммобилизации применяются аппараты Калнберза, Илизарова и др. Суть метода заключается в удалении участков кости, образующих ложный сустав, их сближении и прижатии друг к другу. После образования костной мозоли отломки начинают постепенно отводить друг от друга, восстанавливая длину конечности и целостность кости.

Устойчивый остеосинтез

Для выполнения этого метода лечения применяются специальные фиксаторы (пластины, стержни), которые обеспечивают необходимое для срастания соприкосновение и неподвижность отломков поврежденной кости. Для их наложения во время хирургического вмешательства проводится обнажение поврежденных мест кости. При гипертрофическом псевдоартрозе сращение кости при помощи устойчивого остеосинтеза происходит без выполнения операции по пластике кости, но при атрофических ложных суставах это предварительное вмешательство должно проводиться.

Костная пластика

Этот хирургический метод применяется нечасто, а только в случаях необходимости стимуляции остеогенеза при атрофических псевдоартрозах. Перед проведением таких операций обязательно устранение гнойных процессов, выполнение иссечения рубцовых изменений и пластики кожи. С момента завершения лечения гнойных осложнений до даты проведения операции по пластике кости должно пройти не менее 8-12 месяцев.


Реабилитация и результаты

Регулярные занятия лечебной физкультурой помогают восстановиться после болезни.

Длительность иммобилизации пораженной конечности при ложных суставах в 2-3 раза продолжительней, чем при лечении обычного перелома такой же кости. После ее завершения больному назначается программа реабилитации:

  • массаж;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • лечебная физкультура;
  • санаторно-курортное лечение.

Отдаленные прогнозы результатов реабилитации больных с псевдоартрозами благоприятные:

  • хороший результат – у 72%;
  • удовлетворительный результат – у 25%;
  • плохой результат – у 3%.

Появление ложного сустава является следствием внутриутробной патологии или осложнением неправильного и отягощенного течением других заболеваний лечения обычного перелома.

Для устранения псевдоартрозов применяются различные хирургические методики, позволяющие добиться нормального срастания костных обломков и устранения деформаций конечности.

К какому врачу обратиться

Лечением ложных суставов занимается врач ортопед-травматолог. Это сложная патология, хирургическое вмешательство при ней проводится в крупных медицинских центрах, в которые необходимо получить направление по месту жительства. В этом случае лечение для больного при наличии медицинского полиса бесплатное.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Основные принципы

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. (рис. 11-13). Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности.

Рис. 11-13. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез: а — аппарат Илизарова; б — аппарат Гудушаури; в — лечение перелома костей в средней трети голени аппаратом Илизарова

Показания

Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.

Достоинства и недостатки метода

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют:

• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);

• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;

• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;

• удлинять кость при необходимости;

• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;

• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.

• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).

Таким образом, каждый из приведённых способов лечения переломов имеет свои показания. В случае невозможности применить один метод, его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

• Безопасность для больного.

• Минимальные сроки сращения перелома.

• Максимальное восстановление функции повреждённого сегмента или конечности.

Дата добавления: 2015-01-10; просмотров: 6391;

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (син. псевдоартроз) — патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении непрерывности и в подвижности кости, не свойственной данному ее отделу.

Ложные суставы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные Ложные суставы встречаются сравнительно редко, составляя ок. 0,4% ортопедической патологии. Преимущественная их локализация — нижняя треть голени, однако описаны единичные наблюдения врожденных Ложных суставов ключицы, локтевой и бедренной костей.

Приобретенные Ложные суставы составляют ок. 3% ортопедических заболеваний. Более 95% из них возникают после травматических переломов — закрытых, открытых и огнестрельных, остальные — после патологических переломов (см. Переломы) и различных операций на костях. Наиболее частая локализация Л. с.— большеберцовая кость, шейка бедренной кости, реже кости предплечья, плечевая, бедренная, ладьевидная, кости запястья, ключица, плюсневые, пястные кости, надколенник, локтевой отросток.

Приобретенные Л. с. могут быть различного вида — от едва заметной на рентгенограмме щели между отломками кости с очень небольшой их подвижностью до большого диастаза между ними, заполненного соединительной тканью, со значительной подвижностью отломков. При утрате (напр., во время травмы или операции) большого участка диафиза возникает так наз. дефект кости, а при отсутствии суставного конца — болтающийся сустав (см.); оба эти состояния, строго говоря, к Л. с. не относятся.

Этиология и патогенез

В основе врожденных Л. с. лежит внутриутробное нарушение костеобразования с возникновением неполноценной костной структуры на определенном участке, приводящее к нарушению целости кости в ближайшее время после начала нагрузки на нее или к 2—3 годам жизни. М. В. Волков, Л. И. Самойлова показали, что подобная неполноценность кости является проявлением фиброзной остеодисплазии (см.).

Возникновение приобретенных Л. с. обусловлено разнообразными общими и местными факторами. К общим факторам принято относить нарушения функции желез внутренней секреции, беременность, авитаминозы, острые и хрон, инфекционные заболевания, расстройства трофических функций нервной системы.

Местные причины в образовании Л. с. имеют ведущее значение. Их делят на несколько групп.

I группа — причины, связанные с ошибками в лечении: недостаточно полное сопоставление отломков, неустраненная интерпозиция мягких тканей между ними; сохранение подвижности отломков за счет неправильной иммобилизации (см.), частой или преждевременной смены гипсовых повязок, применения неадекватного фиксатора при остеосинтезе, чрезмерно активной или преждевременной разработки движений и нагрузки; слишком обширное скелетирование (освобождение от мягких тканей) отломков при остеосинтезе, что нарушает их кровоснабжение, чрезмерная резекция отломков.

II группа — причины, связанные с тяжестью травмы и вызванными ею осложнениями: полифокальные переломы, потеря значительной части кости при травме или ортопедическом вмешательстве, размозжение мышц на значительном протяжении с обнажением кости, нагноение мягких тканей и остеомиелит, повреждение нервных стволов и сосудов с нарушением трофики.

III группа — причины, связанные с анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения кости и локализацией перелома: нарушение кровоснабжения осколков кости (головка и шейка бедренной кости, ладьевидная кость запястья, таранная кость).

Рис. 1. Рентгенограммы голени с гипертрофическим ложным суставом в нижней трети большеберцовой кости (1 — прямая, 2 — боковая проекция).

Главное значение в патогенезе Л. с. имеет нарушение кровообращения в области перелома, поскольку лишь при достаточном уровне кровоснабжения процессы репаративной регенерации, обеспечивающие консолидацию отломков, протекают нормально. При переломе нередко происходит повреждение питающих кость кровеносных сосудов и возникает спазм магистральных артерий и их разветвлений (до артериол). При подвижности отломков происходит постоянная Травматизация структур костной мозоли (см.), включающих и новообразованные сосуды. Это неизбежно приводит к замедлению костеобразования и уменьшению прочности спайки отломков вплоть до повторного их разъединения. Длительная подвижность может привести к преобразованию кости в зоне перелома вначале в фиброзную, а затем и хрящевую ткань. Подвижность и нагрузка по оси при соприкосновении отломков и сохранившейся репаративной способности в них приводят к костеобразованию по боковым поверхностям отломков с их значительным утолщением, но без костной спайки между собой. Т. о., формируются гипертрофические или гиперваскулярные Л. с. (рис. 1). Общим для них является преобладание костеобразования и перестройки над рассасыванием кости.

Рис. 2. Рентгенограммы голени с атрофическим ложным суставом в нижней трети большеберцовой кости и сросшимся переломом малоберцовой кости (1 — прямая, 2 — боковая проекция).

Обнажение отломков на значительном протяжении, их расхождение, исключающее соприкосновение и нагрузку с самого начала, массивное разрушение окружающих мягких тканей, приводит к недостаточному кровоснабжению концов отломков. Интенсивность репаративной реакции при этих условиях снижается и постепенно затухает, начинают преобладать процессы рассасывания. Концы отломков истончаются и заостряются. Так формируются атрофические или гиповаскулярные Л. с., в которых рассасывание кости преобладает над костеобразованием (рис. 2). По патогенезу врожденные Л. с. чаще всего относятся к атрофическому типу.

Патологическая анатомия

Рис. 3. Микропрепарат тканей фиброзного ложного сустава: 1 — костные отломки, 2 — волокнистая соединительная ткань между ними.Рис. 4. Микропрепарат тканей ложного сустава в зоне неоартроза: 1 — волокнистый хрящ и плотная фиброзная ткань; 2 — субхондральная костная пластинка; 3 — суставная щель. Рис. 5. Рентгенограмма плечевой кости с ложным суставом (неоартроз); прямая проекция.

Патологическая анатомия различна и определяет клинико-рентгенологический тип Л. с. При гипертрофическом типе Л. с. щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью (рис. 3). При гиповаскулярном атрофическом типе Л. с. щель между отломками более значительна, она сначала также заполнена соединительной тканью (см.), однако при длительном (более 2—3 лет) существовании Л. с. в ткани между отломками может возникнуть щель, заполненная синовиальной жидкостью (см.), а по краям рубцовая ткань растягивается и приобретает характер суставной капсулы. Концы отломков при этом покрываются волокнистым хрящом, иногда с участками гиалинового хряща (рис. 4). Так образуется «типичный» Л. с. с большой степенью подвижности (неоартроз), чаще всего развивающейся в зоне диафиза кости (рис. 5).

Общим анатомическим признаком всех Л. с. является закрытие костномозговых полостей так наз. замыкательной пластинкой. При гипертрофических Л. с. костномозговая полость закрыта на протяжении до 5 см губчатой костью, что вместе с периостальными наслоениями приводит к утолщению концов. Гистологически при этом невозможно отдифференцировать корковое вещество, т. к. происходит спонгизация его. При атрофических Л. с. канал закрыт с конца тонкой пластинкой коркового типа, периостальных наслоений нет.

Клиническая картина

Наблюдается пассивная патол, подвижность от качательной (при фиброзных Л. с.) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области Л. с. нет или она незначительна. Это отличает Л. с. от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Формирование признаков Л. с. обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником Л. с. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности.

Для врожденного Л. с. голени характерна угловая деформация нижней трети голени с углом, открытым кзади. Деформации при приобретенных Л. с. могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны.

Так, при Л. с. костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра — антекурвация и варусная деформация («галифе»); для предплечья при дефектах лучевой кости — травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При Л. с. после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади.

Укорочение сегмента конечности при Л. с. может быть различным. При формировании Л. с. в детском возрасте укорочение всегда больше. Патол. подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функц, нарушения: для нижних конечностей — это нарушение опорности, заставляющее больного пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами); для верхних конечностей — ослабление мышечной силы за счет сближения точек начала и прикрепления мышц, рубцового их перерождения и возникновения вторичных контрактур.

В результате самой травмы, оперативных вмешательств по поводу перелома и Л. с., гнойных осложнений, изменений статики из-за деформации и укорочения возникают физиол, и морфол, изменения во всех тканях поврежденной конечности, составляющие патол, симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т. ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов). Частым симптомом Л. с. костей нижней конечности является болезненность в его области при ходьбе.

Особое место занимают Л. с., осложненные остеомиелитом (см.). Чаще всего имеет место концевой остеомиелит отломков с образованием секвестров различной величины (см. Секвестр, секвестрация). При наличии секвестров в большей части случаев имеются свищи в области Л. с. Секвестры небольших размеров могут располагаться между отломками, большие секвестры занимают значительную часть одного или обоих отломков и длительно поддерживают гноетечение.

Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и клин, проявлений (патол, подвижность, искривление оси конечности, укорочение ее, болезненность при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны для Л. с. и у ряда больных могут отсутствовать. Это чаще бывает при фиброзных гипертрофических «тугих» Л. с., т. е. суставах с малой подвижностью отломков, напр, при Л. с. большеберцовой кости и сросшейся малоберцовой. Наиболее информативным диагностическим приемом при Л. с. является рентгеновское исследование.

Рентгенограммы производят обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Иногда при необходимости более подробного изучения структурных особенностей Л. с. применяют добавочные косые проекции, а также томографию (см.).

Основные рентгенол. признаки Л. с.: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков, иногда их коническая форма, развивающаяся в результате резорбции кости и отсутствия процессов новообразования костного вещества (атрофический Л. с.); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки), свидетельствующее о прекращении регенеративных процессов со стороны костного мозга и эндоста.. Заращение костномозговой полости происходит в результате новообразования плотного костного вещества, сходного с компактным веществом кости, толщина и плотность к-рого зависят от длительности существования Л. с. и его функц, нагрузки. Таким образом, Л. с. в рентгеновском изображении приобретает характерную картину: «суставные» концы отломков несколько расширены, структура их склеротически перестроена. Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах в обеих проекциях отчетливо видна «суставная щель».

Утолщение костных отломков в зоне щели Л. с., неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического типа Л. с. (рис. 1.). Щель Л. с. этого типа часто имеет сложную форму поверхности, и не все участки щели параллельны ходу рентгеновских лучей. На снимке в таких случаях щель прослеживается далеко не вся, создастся иллюзия сращения перелома; в подобных случаях помогает диагностике Л. с. томография.

Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику между Л. с. и замедленной консолидацией перелома.

Об интенсивности процессов костеобразования в зоне Л. с. судят по данным радиоизотопного исследования (см. Кость); они различны при атрофическом и гипертрофическом типе Л. с.

Рентгенологическое и радиоизотопное исследования играют особую роль в изучении динамики Л. с. и его исхода. Отдельные островки костной мозоли в области Л. с. и первые признаки приживления трансплантата при костной пластике можно видеть на рентгенограмме спустя лишь 8—12 нед. после оперативного вмешательства. Повторные рентгенол, исследования через каждые 2—3 мес. позволяют установить постепенное развитие плотного массива костной мозоли вокруг отломков, сращение их и восстановление нормальной структуры, а в дальнейшем и перестройку структуры костной мозоли с рассасыванием ее излишков. Радиоизотопное исследование обнаруживает усиленное накопление радионуклида в остеогенной ткани, образующейся вокруг отломков и трансплантата, что является прямым признаком начавшегося процесса заживления перелома и приживления костного штифта.

Лечение

В задачи лечения входят восстановление непрерывности кости и устранение имеющихся деформаций для возвращения нормальной функции конечности. План лечения разрабатывают с учетом всего симптомокомплекса, характерного для длительно существующих Л. с. Лечение Л. с. состоит из общих и местных мероприятий. Общие леч. мероприятия направлены на укрепление организма, повышение тонуса мускулатуры, сохранение и восстановление функции суставов поврежденной конечности, восстановление гемодинамики в области Л. с. и включают соответствующие виды лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии (см. Переломы). Местное лечение состоит в создании условий для нормального течения регенерации путем сближения и обездвиживания отломков (в необходимых случаях в ее стимуляции), для нормализации циркуляции и нервной трофики, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений. Этим принципам отвечают три основные группы методов лечения Л. с.: компрессионно-дистракционный остеосинтез, устойчивый остеосинтез металлическими конструкциями, костная пластика.

Компрессионно — дистракционный (чрескостный Внеочаговый) остеосинтез позволяет осуществить сближение и взаимодавление отломков в условиях неподвижности, а также устранение деформации и укорочения (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Поскольку имеется возможность закрытого остеосинтеза (без обнажения отломков), операция не усугубляет сопутствующие Л. с. патол, изменения мягких тканей и течение гнойно-воспалительного процесса. Иммобилизация, компрессия и дистракция отломков способствуют нормализации кровообращения в области Л. с., нормализации репаративной процесса, стиханию воспаления. В результате дозированной дистракции растягивающиеся рубцовые межотломковые ткани постепенно преобразуются в костный регенерат губчатого, а затем трубчатого строения с ориентацией костных балок (пластинок) по направлению дистракции. Компрессионно-дистракционный остеосинтез является методом выбора при Л.C., осложненных остеомиелитом, он показан при фиброзных Л. с., осложненных рубцовыми изменениями кожи, при гипертрофических Л. с. с укорочением более 3 см, при замещении дефектов кости после остеомиелита.

Устойчивый остеосинтез интра- и экстрамедуллярными фиксаторами позволяет также получить соприкосновение, плотный контакт и неподвижность отломков, но требует оперативного обнажения отломков, что ограничивает применение метода. При гипертрофических Л. с. этот метод позволяет получить консолидацию и без дополнительной костной пластики, к-рая при атрофических Л. с. необходима. Для осуществления устойчивого остеосинтеза используют четырехгранные гвозди ЦИТО, гвозди Кюнчера, пластины с приспособлениями для одномоментной компрессии и др. (см. Остеосинтез).

Костная пластика (см.) ауто- и аллотрансплантатами при Л. с., считавшаяся методом выбора, применяется значительно реже. Тем не менее при атрофических Л. с. она необходима при любом виде остеосинтеза для стимуляции остеогенеза. Условием для ее применения является ликвидация гнойных осложнений, предварительное иссечение рубцов с кожной пластикой, достаточно длительный срок после стихания инфекции (8—12 мес.).

Т. о., разделение Ложных суставов на гипертрофические и атрофические, продиктованное особенностями их патогенеза, анатомии, рентгенологии и клиники, важно также и с точки зрения терапии этих состояний. Если при гипертрофическом типе Л. с., когда сохранены остеогенетические способности тканей, для лечения достаточно внеочагового вмешательства — наложения компрессионно-дистракционного аппарата, то при атрофическом типе Л. с. внеочаговые операции дополняют костной пластикой в его зоне.

При всех оперативных вмешательствах, требующих обнажения концов отломков (устойчивый остеосинтез, костная пластика, открытая репозиция и компрессионный остеосинтез), необходима особая техника. При гипертрофических Л. с. обязательна костно-надкостничная декортикация отломков, описанная Олби (F. H. Albee), Т. Кохером, а затем братьями Жюде (R. L. Judet, J. Judet), Л. И. Шулутко. Иссечение межотломковой ткани при отсутствии смещения и возможности создать устойчивость производить не следует. Не применяется резекция концов с внедрением их друг в друга и создание различного рода «замков», т. к. это приводит к еще большему укорочению и без того укороченной конечности. Использование замков целесообразно лишь для соединения аллотрансплантатов при замещении дефектов.

При лечении Л. с. учитывают его локализацию: в случае Л. с. плечевой и большеберцовой костей наиболее целесообразен компрессионно-дистракционный остеосинтез преимущественно закрытым способом; на предплечье при дефектах лучевой кости с образованием косорукости показано двухэтапное вмешательство — дистракция аппаратом с последующей костной пластикой; на бедре в средней и верхней третях эффективен интрамедуллярный остеосинтез массивным штифтом с декортикацией или костной пластикой: при околосуставной локализации показан компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Особое место занимает Л. с. шейки бедренной кости, часто осложняющийся асептическим некрозом ее головки. При этой патологии все более широкое применение находит Эндопротезирование головки бедренной кости или всего тазобедренного сустава (см. Эндопротезирование). В молодом и среднем возрасте при отсутствии асептического некроза головки производят межвертельную остеотомию по Мак-Марри.

Трудная задача лечения посттравматических дефектов получила новое решение с разработкой Г. А. Илизаровым методов несвободной костной пластики перемещением остеотомированного фрагмента одного из отломков до соприкосновения с другим отломком.

При Л. с. и дефектах костей голени находят место модификации операции Гана, заключающиеся в различных видах перемещения малоберцовой кости к большеберцовой, или межберцовый синостоз по Стюарту — Богданову, Богданову — Антонюку (см. Синостоз).

Прогноз. В целом современные методы лечения Л. с. позволяют получить более 95% положительных исходов.

B. B. Кузьменко; Г. А. Зедгенидзе (рент.).

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *