Актуальность. От 5 до 10% пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях, с диагнозом «эпилепсия» и от 20 до 30% пациентов, которые направляются в эпилептологическиеские стационарные центры с фармакорезистентной эпилепсией, имеют психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП). От 20 до 50% госпитализаций в больницы с «эпилептическим статусом», на самом деле имеют диссоциативные судороги, или «псевдостатус». Но вместе с тем, около 10% пациентов с ПНЭП имеют также эпилептические припадки. В тех случаях, когда ПНЭП ошибочно диагностируется как эпилепсия, пациенты подвержены риску длительного, ненужного и, прежде всего, неэффективного лечения антиэпилептическими препаратами (АЭП), включая ургентное назначение антиконвульсантов (в т.ч. АЭП) и проведение искусственной вентиляции легких. Эти препараты не уменьшают количество психогенных судорожных инцидентов, что может быть расценено как резистентная к противосудорожным препаратам эпилепсия, вызывающая необходимость повышения дозировки АЭП. С момента начала заболевания до момента постановки окончательного диагноза проходит в среднем 7 — 10 лет. Таким образом, врачи должны быть ознакомлены с клиническими проявлениями ПНЭП, чтобы адекватно распознавать и лечить данное заболевание.
Дефиниция. ПНЭП – это изменения в поведении человека, которые внешне выглядят как эпилептические припадки, но которые в то же время не связаны с воздействием электрических патологических изменений в мозге (аномальная, чрезмерная или гиперсинхронная активность нейронов в мозге), а являются физическим или соматическим проявлением психических нарушений (в т.ч. с расширением зрачков, недержанием мочи и кала, прикусом языка, телесными повреждениями). Поэтому разницу этих двух видов эпизодов (психогенный припадок — эпилептический припадок) часто бывает трудно распознать, просто наблюдая за происходящим ( даже опытные эпилептологи ошибаются в различении этих двух видов припадков с использованием видеозаписей в 20% — 30% случаев).
Симптомы ПНЭП обычно отражают психологический конфликт или психическое расстройство (в том числе текущие или латентные психические расстройства). Поэтому около 90% больных ПНЭП имеют сопутствующие психические расстройства, такие как депрессия, тревога, соматоформные расстройства, расстройства личности, посттравматического стрессового расстройства ( и в этих случаях важен междисциплинарный поход с проведением неврологической и психиатрической экспертиз).
Эпидемиология. Заболеваемость ПНЭП составляет от 1,4 до 4 случаев на 100 тыс. населения в год, а распространенность — от 2 до 33 случаев на 100 тыс. населения в целом, то есть они встречаются с такой же частотой, как рассеянный склероз или невралгия тройничного нерва, что делает данную проблему неврологически значимой. При этом 70% составляют женщины.
Клиника. Для ПНЭП НЕТ патогномоничных симптомов или признаков; клинически они могут имитировать все признаки и симптомы эпилептических припадков: и генерализованные судороги, которые характеризуются падением и судорожными подергиваниями всего тела, и малые припадки, при которых на короткое время суживается сознание или внимание (при этом взгляд устремлен в пространство, больной на вопросы не отвечает, на внешние раздражители не реагирует).
T. Betts и S. Boden (1992) классифицировали некоторые атаки, наблюдаемые у пациентов с ПНЭП, как «обмороки» («обморочные» атаки) — пациенты падают на пол, как бы из-за развития слабости, и лежат с закрытыми глазами, судорог не отмечается; затем больные приходят в себя с быстрой нормализацией общего состояния; «вспышки гнева» — пациенты издают крик, падают, могут ударить, укусить, часто кричат, рычат или плачут; атаки «ареактивного типа» — чаще всего развиваются ночью, но могут быть и в течение дня (тогда больной падает); тело больного деревенеет, развивается задержка дыхания, возникают стоны, тело выгибается в виде дуги и возникают толчкообразные движения таза.
G. Gröppel и соавт. (2000) при длительном видео-ЭЭГ мониторинге выделили три кластера симптомов. Первый кластер – «психогенные двигательные приступы», характеризуется клоническими и гипермоторными движениями верхних и/или нижних конечностей, толчкообразными движениями таза, движениями головы и постуральным тонусом головы. Второй кластер – «психогенные малые моторные приступы» или «дрожание судороги», включает в себя дрожание верхних и/ или нижних конечностей. Третий кластер – «психогенные атонические приступы», единственным симптомом которых является атония и падение на пол.
Существует ряд клинических признаков, которые позволяют заподозрить ПНЭП. Их можно разделить на четыре группы:
общие признаки ПНЭП: наводить на ПНЭП могут следующие сведения: частые приступы — несколько приступов в день в течение большинства дней; частая смена врачей; частые вызовы скорой помощи, включая нередкие госпитализации; неэффективность АЭП или парадоксальное увеличение частоты приступов в ответ на их применение; наличие конкретных триггеров (таких как психологический стресс, конфликт) и сопутствующих психических расстройств (например, депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство, пограничные расстройства личности, другие диссоциативные и конверсионные расстройства); нет серьезных травм от приступов (например, ожогов, как это бывает при истинной эпилепсии); высокая частота приступов не соответствует тяжести состояния больного (т.е. отсутствует неврологическая симптоматика и снижение интеллекта); повторные нормальные или неспецифические изменения на обычной ЭЭГ;
в анамнезе могут присутствовать сведения о физическом или сексуальном насилии в детстве; ПНЭП нередко сосуществуют с такими коморбидными диагнозами, как фибромиалгия, хроническая боль, синдром раздраженного кишечника или хроническая усталость; в поведении пациента отмечается чрезмерная драматизация или равнодушие; иногда имеется «модель» с настоящим заболеванием (например, знакомые или родственники такого пациента страдают эпилепсией);
предиктальные особенности ПНЭП: ПНЭП обычно начинаются постепенно при наличии свидетелей; никогда не возникают во время сна в отличие от эпилепсии (ногда состояние таких пациентов перед началом приступа напоминает нормальный сон, т.е. лежат неподвижно и глаза закрыты, однако ЭЭГ в этот период фиксирует активные признаки бодрствования — альфа-ритм, быстрое движение глаз и активную электромиографию);
иктальные особенности ПНЭП: движения верхних и нижних конечностей во время ПНЭП асинхронные, противофазные в клонической фазе, нестереотипные, которые изменяются во время эпизода, при этом двигательная активность волнообразно нарастает и убывает (при эпилептических судорогах тонико-клонические движения обычно симметричны, кратковременные); могут наблюдаться дистонические позы, включая опистотонус (выгнутая спина), тазовые движения, особенно движения вперед (однако следует помнить, что тазовые движения встречаются не только при ПНЭП, но могут наблюдаться при лобной и височной эпилепсии); характерны движения головы или тела из стороны в сторону; могут сопровождаться вокализацией, например: плачем (довольно специфичный для ПНЭП признак, хотя его чувствительность представляется низкой), рыданием, стоном, криком, иктальным заиканием и постиктальным щепотом (при эпилептических судорогах вокализация отсутствует или может отмечаться только вначале припадка); укусы языка, если это происходит при ПНЭП, то они, как правило, наблюдаются на кончике языка, а не на его сторонах, как это бывает при генерализованных тонико-клонических судорогах, и обычно в тонической фазе (реже при ПНЭП могут быть укусы щеки, губы, ссадины на конечностях); во время ПНЭП пациенты обычно сохраняют контроль над функцией мочевого пузыря и кишечника в отличие от больных эпилепсией, однако недержание мочи в момент эпизода не исключает ПНЭП (кроме того, мочеиспускание может произойти и при обмороке, поэтому имеется мало доказательств, подтверждающих полезность этого клинического признака в распознавании ПНЭП или эпилепсии); общей чертой ПНЭП является охранное поведение во время приступов (например, пациент, имеющий эпизод ПНЭП, обычно не потеряет равновесие и не упадет внезапно на пол, если эпизод начнется во время сидения на стуле; а при поднятии руки пациента вверх и опускании ее на лицо, он отведет ее в сторону; кроме того, при ПНЭП сознание больного в иктальном периоде колеблется, ~ половина пациентов могут следовать простым инструкциям со стороны наблюдателя, чего не могут сделать больные с эпилепсией); во время припадка лицо пациента с ПНЭП краснеет или бледнеет, но не бывает синюшным или багрово синюшным, как при эпилептическом приступе; у трети пациентов с ПНЭП отмечаются неэпилептические ауры (в виде необычных запахов, тошноты, «кручения» в животе, нечеткости зрения и мерцающих пятен) без каких-либо внешних проявлений и изменений на ЭЭГ, ЭКГ (Luciana D’alessio и соавт. выделяют три типа неэпилептической ауры при ПНЭП: соматическая аура — головная боль, головокружение, приливы, вегетативные симптомы; сенсорная аура — различные виды галлюцинаций или иллюзий; психическая аура — психологические симптомы в виде тревоги, страха и других эмоций); продолжительность приступа при ПНЭП, как правило, более длительная — от нескольких минут до нескольких часов, при приступе, продолжающемся более 3 минут, есть веские основания предполагать о наличии ПНЭП (эпилептические припадки обычно не превышают 2 минут, но вместе с тем, следует отметить, что иногда эпилептический приступ может длиться более чем 2 минуты, а ПНЭП могут не превышать и 1 минуты); при ПНЭП глаза обычно закрыты, пациент противится попыткам врача раскрыть веки (существуют хорошие доказательства, что закрытие глаз во время приступа позволяет отличить ПНЭП от эпилептического приступа); при ПНЭП сохранена реакция зрачков на свет, не изменен и роговичный рефлекс;
Прикусывание языка и недержание мочи — ценность признаков в диагностике судорожных «приступов», Oliva M., Pattison C., Carino J., Roten A., Matkovic Z., O’Brien T.J. The diagnostic value of oral lacerations and incontinence during convulsive «seizures»// Epilepsia. — 2008. — V. 49(6). — P. 962 — 7.
Ключевые слова: эпилепсия, психогенные неэпилептические приступы, дифференциальный диагноз, прикусывание языка, недержание мочи
Такие признаки, как повреждение слизистой полости рта («прикусывание языка») и недержание мочи, длительное время рассматривались, как ценные в диагностическом отношении клинические симптомы, указывающие на диагноз эпилепсии; однако, оба симптома также были отмечены у пациентов с психогенными неэпилептическими приступами.
Цели исследования: (1) определить различия между эпилептическими судорожными приступами и психогенными неэпилептическими приступами по наличию (а также количественным и качественным характеристикам) повреждений ротовой полости и непроизвольного мочеиспускания во время приступа; (2) определить, имеется ли корреляция между зоной поражения в ротовой полости с эпилептическим синдромом или с латерализацией приступа.
Методы: 84 последовательно отобранных пациента, у которых был зарегистрирован, по крайней мере, один судорожный приступ во время проведения видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭМ), были включены в данное исследование. Проводился опрос и обследование пациентов для выявления повреждений ротовой полости и недержания мочи. Диагностика приступов в соответствие с современной классификацией проводилась эпилептологом на основании данных ВЭМ, клинических проявлений приступов и результатов обследования. При этом врач, устанавливающий диагноз, не имел информации о таких признаках, как повреждение ротовой полости и непроизвольное мочеиспускание (в исследовании применялся слепой метод).
Результаты: Повреждения ротовой полости были обнаружены у пациентов с эпилептическими приступами в 26% случаев (у 17 из 66 пациентов), в отличие от 0% (0/18) у пациентов с психогенными неэпилептическими приступами (p = 0,01). Из всех случаев повреждения ротовой полости, возникших у пациентов во время эпилептического приступа, в 14 случаев было выявлено повреждение на боковой поверхности языка с одной стороны, в 1 случае — на кончике языка, в 2 случаях — повреждение щеки, и у трех пациентов повреждения локализовались на губах. Достоверной взаимосвязи между латерализацией приступа и локализацией поражения в полости рта выявлено не было. Недержание мочи зарегистрировано у 23% (15/66) пациентов с эпилепсией и у 6% (1/18) пациентов с психогенными неэпилептическими приступами (p = 0,09). Отсутствовала взаимосвязь между типом или латерализацией эпилептического приступа и выраженностью симптома «недержание мочи».
Заключение: Несмотря на то, что сообщения о случаях травматического повреждения ротовой полости во время приступа и непроизвольного мочеиспускания у пациентов с психогенными неэпилептическими приступами встречаются часто, объективные доказательства свидетельствуют о том, что эти признаки высоко специфичны для судорожных эпилептических приступов .
постиктальные особенности ПНЭП: при ПНЭП отсутствуют такие постиктальные симптомы, как спутанность сознания, мышечная боль, усталость, тяжелое, храпящее дыхание или слюнотечение (которые более характерны для эпилептического припадка); пациент может припомнить эпизоды событий, происходящие в иктальный период, чего не бывает при эпилептических припадках; поверхностное, нерегулярное и тихое постиктальное дыхание, которое длится короткий период (около 1 минуты), указывает в пользу ПНЭП.
Диагностика. Диагноз ПНЭП основывается на интеграции многочисленных данных, в том числе на тщательном сборе анамнеза, показаниях свидетелей, параклинических данных. В большинстве случаев врач не является свидетелем пароксизмальных состояний, поэтому видеозаписи (например, на мобильном телефоне или видеокамере) могут быть полезны, чтобы поставить правильный диагноз. В настоящее время «золотым стандартом» для постановки правильного диагноза считается интенсивный видео-мониторинг ЭЭГ. В амбулаторных условиях возможно проведение краткосрочного видео-ЭЭГ-наблюдения с активацией. С этой целью используется гипервентиляция, световая стимуляция или введение физиологического раствора (как плацебо). Эти тесты позволяют провести дифференциальный диагноз между эпилепсией и ПНЭП у 70 — 80% больных, избегая длительного видео-ЭЭГ-мониторинга. В этических целях пациенты должны быть проинформированы, что провокационные тесты необходимы для правильной постановки диагноза
читайте также статью: Видео-ЭЭГ-мониторинг (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Обычная ЭЭГ, проведенная в амбулаторных условиях, из-за низкой чувствительности имеет малую практическую ценность для исключения или подтверждения ПНЭП. ЭЭГ может быть полезной для классификации эпилепсии, но она бывает нормальной у пациентов с эпилепсией и показывает аномальную ЭЭГ-картину у пациентов без эпилепсии. Однако неоднократная нормальная ЭЭГ в случае участившихся приступов и резистентности к противосудорожным препаратам в большей степени свидетельствует в пользу ПНЭП.
Диагноз ПНЭП или эпилепсии — это постепенный, поэтапный процесс, а не отдельное событие. Даже иногда видео-ЭЭГ не может подтвердить наличие ПНЭП, так как они могут встречаться очень редко или не быть зафиксированы в период пребывания в стационаре. При диагностической неопределенности между эпилептическими и неэпилептическими событиями предлагается использовать термин «неклассифицированные пароксизмальные приступы», чтобы избежать постановку ложных диагнозов и продолжить динамическое наблюдения с целью установления точного диагноза.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с эпилепсией, реже — с обмороками (как неврологического, так и кардиологического происхождения), паническими приступами, транзиторными ишемическими атаками, мигренью, симуляцией. Особенно сложно дифференцировать ПНЭП и эпилептические припадки лобной доли. При последних во время приступа могут наблюдаться симптомы, сходные с ПНЭП, например двустороннее позерство или велосипедное движение, при нормальной (в некоторых случаях) иктальной ЭЭГ. Лобная эпилепсия имеет следующие характерные особенности: выраженная стереотипность приступов; внезапное начало приступов (чаще — без ауры); высокая частота приступов стенденцией к серийности; короткая продолжительность приступов — 30 — 60 сек.; выраженные, нередко необычные двигательные феномены (педалирование ногами, хаотичные движения, сложные жестовые автоматизмы); открытые глаза во время приступа; отсутствие или минимальная постприступная спутанность; нередко возникают во сне; быстрая вторичная генерализация.
Лечение. В настоящее время нет убедительных доказательств в поддержку использования какого-либо метода лечения пациентов с ПНЭП. Лечение обычно начинается с постановки точного диагноза, и оно включает психиатрическую или психологическую диагностику потенциальных триггеров (то есть событий, ситуаций или эмоций, которые могут вызывать ПНЭП) и связанных с ними сопутствующих психических расстройств. Показано, что психотерапия (особенно когнитивная поведенческая терапия), а также лекарственные препараты (антидепрессанты, анксиолитики), направленные, конечно, не на основное заболевание, а на сопутствующие коморбидные расстройства, улучшают результаты по сравнению с пациентами, не получавшими никаких лечебных вмешательств. Считается, что первым шагом в лечении ПНЭП — это доведение диагноза до больного и членов его семьи. При этом необходимо подчеркнуть, что имеющиеся приступы реальны, но они имеют психогенную природу и связаны со стрессом и эмоциональными переживаниями. Следующим этапом является постепенная отмена АЭП под наблюдением специалистов, чтобы избежать синдрома отмены и сохранить приверженность к лечению со стороны психологически зависимых пациентов и их родственников. Дальнейший этап — это направление пациента к психиатру, не отказываясь полностью от наблюдения его со стороны невролога.
подробнее о ПНЭП читайте:
в статье «Психогенные неэпилептические приступы» В.С. Савков, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (Сибирский медицинский журнал, №6, 2015) ;
в статье «Понятие неэпилептических приступов (Making sense of non-epileptic seizures)» Nuri Gene-Cos, Howard A. Ring, Медицинская школа Cв. Бартоломея, Королевская лондонская медицинская школа (Международный неврологический журнал, № 5(15), 2007) или ;
в статье «Психогенные неэпилептические приступы: вопросы коморбидности в аспекте диагностики и терапии» Е.Л. Николаев, Т. Серли, Г. Резвый; РГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары; Университет Тромсе, Тромсе, Норвегия; Университетская клиника Северной Норвегии, Тромсе, Норвегия; Больница Нурланда, Будё, Норвегия (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2016) ;
в статье «Неэпилептические пароксизмальные состояния, имитирующие эпилепсию у детей» Айвазян С.О.; Медицинский центр «Невромед», Москва; Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗ г. Москвы (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №4, 2016)
читайте также статью: Псевдоэпилептические пароксизмы у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com)
Дополнительная литература:
статья «Диагностика и лечение пароксизмальных псевдоэпилептических состояний в работе врача общей практики» Котов С.В., Рудакова И.Г., Белова Ю.А. (журнал «Альманах клинической медицины» № 7, 2004) ;
статья «Пароксизмальные состояния неэпилептического генеза (обзор)» А.Ю. Карась, Л.А. Кабанова, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, кафедра неврологии ФПК ППС; Л.Ю. Глухова, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета (Саратовский научно-медицинский журнал, № 1, 2010) ;
статья «Пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза у детей. Принципы диагностики и терапии» Л.М. Кузенкова, В.М. Шайтор, О.В. Глоба, Р.Ф. Тепаев; Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Российская Федерация; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт Петербург, Российская Федерация (журнал «Педиатрическая фармакология» №1, 2016)

Лечение зубов при эпилепсии

Возможность неврологических осложнений и связанных с ними опасностей во время лечения больных с эпилепсией зависит от характера эпилептических приступов. Больший риск имеется при генерализованных судорожных припадках, меньший — при абсансах и очаговых эпилептических проявлениях. Условия, при которых возникает припадок, обычно хорошо известны больным. Если исключить провоцирующие факторы, то риск наступления неврологических осложнений во время лечения значительно уменьшается. Часто перед появлением моторной реакции или потере сознания во время «ауры» больной в состоянии предупредить врача о наступлении припадка.

В связи с этим хирургические и другие стоматологические манипуляции больным с эпилепсией должны быть максимально щадящими, с хорошей премедикацией и обезболиванием. При тяжелых формах эпилепсии (с выраженной деградацией и агрессивностью) хирургические вмешательства выполняют под общей анестезией. Перед операцией или стоматологической манипуляцией все подвижные протезные конструкции, находящиеся во рту, следует удалить, а при работе использовать возможно меньшее количество инструментов. При внезапно возникших судорогах стоматолог должен быстро извлечь пальцы и инструменты из полости рта, придать больному горизонтальное положение, ввести между зубами резиновый клин и предотвратить прикусывание языка. Проводится противосудорожная терапия: фенобарбитал (200 мг), деазепам (10—30 мг внутримышечно), Эти же лекарственные средства можно использовать для премедикации перед проведением хирургических или стоматологических манипуляций. При затрудненном дыхании вследствие механической асфиксии в результате западения языка кзади открывают рот, насильственно раздвигают челюсти, вытягивают и фиксируют язык, рот и глотку очищают от слизи или рвотных масс и вводят воздуховод. Из-за опасности возникновения вышеупомянутых осложнений лечение больных с переломами челюстей, при которых применяются ортопедические средства, проводят в стационаре.

После окончания эпилептического припадка начатое лечение можно продолжать.

Обезболивание на стоматологическом приеме у пациентов, страдающих эпилепсией.

У меня эпилепсия. Какое обезболивание для лечения зубов мне разрешено, насколько оно безопасно и имеются ли какие-либо побочные эффекты. Может быть, возможно, лечение под наркозом? Спасибо!

Большое значение для составления плана стоматологического вмешательства является выраженность заболевания и частота возникновения эпилептических припадков.

Важно как можно точнее рассказать врачу о факторах, провоцирующих приступ, его предвестниках, принимаемых лекарственных средствах для лечения эпилепсии.

Лечение зубов у таких пациентов проводится максимально щадящем образом, с проведением премедикациии под адекватной анестезией. У пациентов с тяжелой формой эпилепсии стоматологическое вмешательство проводится под наркозом.

Большинство препаратов для обезболивания в стоматологии не противопоказаны для эпилепсии, а средства для наркоза обладают противосудорожным действием, поэтому их применение полностью оправдано для лечения пациентов с эпиприпадками. На процедуру следует взять с собой применяемые препараты, за полчаса до лечения рекомендуется принять одну дозу лекарства.

Оперативные вмешательства и обезболивание у больных эпилепсией. Клиническая лекция.

Котов А.С. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)

Для цитирования: Котов А.С. Оперативные вмешательства и обезболивание у больных эпилепсией. Клиническая лекция // РМЖ. 2015. №12. С. 710

Согласно широко распространенному мнению, у пациентов с эпилепсией различные медицинские манипуляции связаны с большим риском. Возникновение приступов возможно во время или сразу после вышеуказанных процедур по причине потенциальной вероятности взаимодействия анестетиков и антиэпилептических препаратов (АЭП). Перед проведением медицинских процедур у пациентов с эпилепсией следует ответить на следующие вопросы:

Перед проведением медицинских вмешательств у больных эпилепсией следует соблюсти ряд простых предосторожностей. Во-первых, следует избегать факторов, провоцирующих приступы. В связи с тем, что пропуск препарата – одна из самых частых причин припадков, врач должен быть уверен, что пациент продолжает регулярно принимать АЭП.

Несмотря на то, что перед большинством операций нельзя есть и пить как минимум в течение 8 ч, пациенту следует принять лекарство, запив его несколькими глотками воды.

Бессонница, часто возникающая у больных накануне медицинских вмешательств, также является частым провокатором приступов, и ее следует избегать, например, назначив пациенту низкие дозы бензодиазепинов.

Больные, регулярно употребляющие алкоголь, должны полностью прекратить его прием как минимум за 4 дня до операции, чтобы снизить риск приступов, связанных со снижением концентрации алкоголя в крови.

Сложность ведения больных эпилепсией обусловлена различными «опасениями» в такой же степени, как и реальным риском развития припадков. Большая часть медицинского персонала плохо знает причины, клинические проявления эпилепсии и способы оказания первой помощи больным. Это ведет к неоправданному консерватизму, который способен нанести серьезный вред. Например, стимуляция родов и кесарево сечение у женщин с эпилепсией проводятся в 2–4 раза чаще, чем у других категорий беременных, притом, что эпилепсия сама по себе не является показанием к проведению данных вмешательств. С другой стороны, искусственные роды или кесарево сечение должны применяться в плановом (у женщин с еженедельными судорожными приступами в течение последнего триместра) или экстренном (в случае генерализованного приступа во время родов или слабости родовой деятельности) порядке.

Врачи, медсестры, зубные техники и другой персонал, проводящий медицинские манипуляции у больных эпилепсией, должны иметь хотя бы общие знания о характере приступов у пациента, применяемых им АЭП, а также правилах оказания первой помощи при эпилептических припадках. Например, комплексный парциальный приступ во время стоматологического лечения может испугать медицинских работников. В случае, если они осведомлены о возможности таких приступов у больного, необходимости соблюдать спокойствие, внимательно наблюдать за пациентом и не пытаться любой ценой обездвижить его, вероятность неадекватного поведения персонала в ответ на приступ существенно снижается. Нередко во время сложных парциальных приступов или после генерализованных припадков пациенты могут проявлять агрессию, что крайне опасно для самого больного и окружающих. В подобных случаях также недопустимо применение насилия, пациента следует успокоить, не раздражая его.

Различные пароксизмы, происходящие во время или после медицинских процедур, не обязательно являются эпилептическими припадками. У огромного числа больных психогенные приступы происходят преимущественно во время общения с врачом или проведения каких-либо процедур. Кроме того, боль и/или стресс – типичный провокатор синкопальных состояний различной этиологии, при которых, в свою очередь, нередко наблюдаются судороги. Рефлекторная брадикардия или гипотония, возникшие вследствие проколов вены, электромиографии или операций под местной анестезией, могут проявляться тонико-клоническими припадками. Подобные эпизоды обычно длятся не более 2 мин и могут сопровождаться некоторой постприступной спутанностью. Разумеется, данные состояния не требуют назначения АЭП, в ряде случаев применяются антихолинергические препараты.

Подготовка больных эпилепсией к операции

Во время предоперационного осмотра анестезиолог разрабатывает стратегию премедикации пациента. Для больных эпилепсией данный этап имеет огромное значение.

Продолжение приема ежедневно используемых препаратов. Пациенты должны продолжать прием АЭП, чтобы концентрация препарата в плазме не упала ниже терапевтического уровня. В случае, если пероральный прием препаратов невозможен (оперативные вмешательства на органах ЖКТ), а парентеральная форма отсутствует, ряд из них может быть введен ректально. Например, карбамазепин используется как растертый в порошок таблетированный препарат, смешанный с 20% раствором этанола и метгидроксицеллюлозой. Дозировка карбамазепина для ректального введения соответствует пероральной, пик концентрации достигается через 4–8 ч после введения, уровень всасывания составляет 80%. Может отмечаться слабительный эффект.

Для ряда других распространенных в России АЭП имеются парентеральные формы (диазепам, вальпроаты, леветирацетам). Тиопентал натрия является структурным аналогом фенобарбитала.

Премедикация с целью седации и/или обезболивания. Для успокоения пациента во время транспортировки в операционную, а также облегчения введения в наркоз используются бензодиазепины (диазепам, мидазолам, лоразепам), антигистаминные препараты (гидроксизин), барбитураты и наркотики (морфин и др.). Про- и антиконвульсивные эффекты данных медикаментов рассмотрены ниже.

Снижение риска интраоперационных (аспирация, геморрагии) и постоперационных (тошнота и рвота) осложнений. Негативные последствия аспирации объясняются большим объемом (более 25–30 мл) и низкой кислотностью (pH
01.07.2015 L-лизина эсцинат в комплексной терапии о.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко используемыми.

Эпилепсия (судорожный синдром)

Эпилепсия — хроническая болезнь, обусловленная поражением головного мозга, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности.

Выделяют парциальные эпилептические припадки, которые начинаются с локальной симптоматики. Различают простые парциальные припадки, при которых сознание не нарушается, и сложные парциальные припадки, сопровождающиеся нарушением сознания. Оба вида припадков могут трансформироваться в третий вид — парциальные припадки со вторичной генерализацией. Все три вида парциальных эпилептических припадков вызваны органическими изменениями коры головного мозга, такими как рубцы, опухоли или инфаркт. Генерализованные судорожные припадки в отличие от парциальных начинаются с двусторонних судорожных сокращений и/или нарушения сознания. Они обусловлены диффузным двусторонним поражением коры головного мозга, которое может быть как приобретенным, так и наследственным. Если тонико-клонические судороги проявляются у людей старше 30 лет, то следует заподозрить либо парциальный эпилептический припадок, который перешел в генерализованный, либо генерализованный припадок, вызванный интоксикацией или метаболическими нарушениями. Например, такой припадок могут вызвать алкогольная абстиненция или отмена седативных препаратов, уремия, гипогликемия, гипергликемия, гипонатриемия, гипергидратация и бактериальный менингит.

Симптомы:

– эпилептический припадок, сопровождающийся вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикардия), утратой сознания, в ряде случаев судорогами клонико-тонического характера. Может инициироваться внешними стрессорными раздражителями (шум, свет, боль, ограничение подвижности, повышенные физические нагрузки) и другими факторами. Припадок обычно завершается эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания. По окончании приступа при наступлении сна больного не будить до самостоятельного восстановления сознания.

Риск:

– инициация эпилептического припадка стрессовой ситуацией в ходе стоматологического вмешательства или даже стоматологического осмотра;

– усиление судорожной готовности при использовании местных
анестетиков.

Профилактика:

– выяснить наличие у пациента судорожных припадков в анамнезе (при нестабильном состоянии больного проводить лечение только после консультации с его лечащим врачом);

– рекомендовать больному достаточный сон накануне стоматологического вмешательства;

– при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

– обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);

– перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда);

– стоматологическое вмешательство должно быть щадящим, обезболивание полным. Рекомендуется использование высокоэффективных местно-обезболивающих препаратов группы артикаина (ультракаин ДС, ультракаин ДС-форте, септанест). Необходимо использовать роторасширитель для профилактики прикусывания языка;

– при наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство (по показаниям) проводить в период наименьшей плотности приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога-реаниматолога, невропатолога, стоматолога.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *