Дневник контроля АД: образец, правила заполнения

Если кровяное давление беспокоит человека постоянно, то чаще всего необходимо постоянно фиксировать данные измерений. Наблюдение за изменением давления за определённый промежуток времени будет полезно как для пациента, так и для врача. Дневник контроля АД — нужная вещь не только для людей с артериальной гипертензией, но и для гипотоников.

Зачем нужен дневник АД

Кроме того, что при гипертонии необходимо регулярно измерять кровяное давление, ещё нужно фиксировать показатели в специальном журнале. По зафиксированным данным специалист может определить помогает ли назначенная терапия, и в случае необходимости в любое время скорректировать курс лечения.

В мире современных технологий очень удобно вести дневник АД в электронном виде

Бывают случаи, когда тот или иной препарат не приносит желаемого эффекта, поэтому важно следить за динамикой давления и время от времени обращаться к специалисту за новым назначением. На повышение АД могут влиять такие факторы, как:

  • Стрессы и переутомление;
  • Неправильное питание;
  • Недостаточная физическая нагрузка;
  • Изменение погодных явлений и прочее.

Всё это фиксируется в дневнике контроля кровяного давления, на основании чего врач определяет, какие мероприятия необходимы тому или иному пациенту.

Правила заполнения дневника

Чтобы информация была действительно полезной, важно правильно заполнять дневник. Если нет возможности скачать специальный бланк, то можно перерисовать таблицу в тетрадь и ежедневно фиксировать данные в ней. При заполнении дневника следует придерживаться нескольких несложных правил:

  1. На первой страничке необходимо указать данные о пациенте — фамилия, имя и отчество, дата рождения, вес и рост, а также действующий номер телефона для связи.
  2. В графе «Лекарства» нужно указать все принимаемые пациентом медикаменты, длительность приёма и дозировки, в которых они принимаются.

    Ведя дневник, вы можете проконтролировать действенность принимаемых лекарств

  3. Замеры АД должны производиться строго по времени, указанному в дневнике. Только в этом случае врач сможет отследить течение заболевания.
  4. При измерении давления важно придерживаться правилам проведения процедуры, так как при неправильном замере показатели могут быть неточными. Кроме того, лучше производить замеры 2 раза, сначала на одной руке, а затем на другой. Если показатели будут отличаться более чем на 5 единиц, то необходимо успокоиться и через 10 минут измерить АД ещё раз.
  5. Первое измерение делается утром после сна, как правило, через 15—20 минут после того, как человек встал с постели. Последний замер необходимо производить за 60 минут до сна.

    Утренние показания давления могут отличатся от вечерних.

  6. Чтобы убедиться в том, что показатели утренних и вечерних замеров верны, лучше всего измерять АД ещё в течение дня (минимум 1—2 раза).
  7. Важно вести контроль АД ежедневно и не пропускать измерения. Если в дневнике будут отсутствовать более двух записей, то врач не сможет определить динамику развития артериальной гипертензии.
  8. Подведение итогов проводится в конце месяца. При этом врач вычисляет среднее значение систолического и диастолического давления и оценивает общее состояние пациента.

Поначалу пациенту может быть сложно подстроиться под новый распорядок, но со временем это станет уже привычным делом. В данном случае, главное, помнить о том, что данные мероприятия идут во благо заболевшему.

Чем качественнее будет ведение дневника, тем быстрее и правильнее врач сможет назначить правильное лечение. Если этого не делать, то просто-напросто можно запустить заболевание, что нередко приводит к хронической стадии.

Примечание. Если необходим самоконтроль артериального давления для того, чтобы отследить динамику развития артериальной гипертензии, то нелишними будут данные и о пульсе. Механическим тонометром измерить его невозможно, поэтому лучше всего подойдёт автоматический или полуавтоматический с возможностью измерения пульсового давления.

Примеры таблиц для дневника

Необязательно делать таблицу в соответствии с каким-либо определённым шаблоном, пациент может сделать её самостоятельно. При составлении граф стоит учитывать то, что информация в дневнике должна быть максимально полезна для врача. Если самостоятельно не получается сделать шаблон, то всегда можно обратиться за помощью к лечащему врачу, который поможет сделать нужную таблицу.

Не во всех шаблонах есть графа «Примечание», но лучше всего внести этот пункт. В данную графу можно вносить факторы, по которым произошло повышение АД. Например, стресс или приём какого-либо средства. По этим данным врачу будет легче скорректировать курс терапии.

Ниже представлено несколько вариантов дневника контроля АД:

Дата Время измерения Давление Пульс Самочувствие Примечание
13.06.2018 10.00 120/80 60 Присутствует тошнота После употребления кофе повысился пульс
Дата 13.02.2018
Утро 120/80 пульс 60
День 130/90 пульс 70
Вечер 130/90 пульс 90
Симптомы Головные боли
Примечание Днём чувствовал себя плохо из-за дождя
Дата Время АД Пульс Симптомы
13.02.2018 10.05 120/80 60 Отсутствуют

Таблицы представлены для примера, но пациент может составить их самостоятельно в зависимости от необходимых пунктов. Любая информация будет полезна для врача, главное, правильно её заполнять и ни в коем случае не пропускать очередные процедуры измерения АД.

Ещё стоит учитывать то, что дневник необходимо брать с собой на каждый приём к специалисту. Это поможет отслеживать состояние заболевшего и своевременно принимать все необходимые меры для улучшения его состояния.

Инсульт — это заболевание сосудов головного мозга. Чаще предвестником приступа являются скачки давления. Поэтому за этим показателем нужно постоянно следить, чтобы иметь возможность предотвратить проявление недуга.

АД после ишемического приступа

В первые несколько часов после сбоев кровообращения в головном мозге практически у всех пациентов давление оказывается на высоком уровне.

Не стоит думать, что такое явление — признак развивающейся артериальной гипертензии.

В большинстве случаев скачок давления вверх — это защитная реакция организма перед повреждением мозга.

Поэтому ни в коем случае нельзя самостоятельно снижать показатели давления — это может сделать только лечащий врач. Все показатели рассчитываются в индивидуальном порядке.

Очень часто из-за неправильного приема препаратов, которые направлены на снижение артериального давления, лечение заканчивается летальным исходом. Из-за того, что давление очень понижено, реабилитация пациента будет длительной и медленно протекающей. Это связано с тем, что вместе с давлением снижается и частота пульса. Это говорит о том, что сердце просто не может выполнять свои функции кровообращения.

Если своевременно не начать терапию, направленную на повышение давления, то его показатель может упасть до нуля, что приведет к неминуемой смерти.

Снижать АД незамедлительно необходимо в следующих случаях:

  1. давление подскочило выше 180/100 -220/120 мм.рт.ст;
  2. планируется введение медикамента для растворения тромба;
  3. наблюдается недостаточность системного кровообращения;
  4. при диагнозе аневризма или артериовенозная мальформация сосудов головного мозга;
  5. сбоях в функционировании почек.

В первые 2-3 дня после инсульта показатели давления можно снизить не более, чем на 15%. АД в этот период и должно быть немного повышенное, это нормально.

У пациентов, которые не страдают гипертонией, давление не должно снижаться за пределы 165/95 мм.рт.ст. У тех больных, которым диагностировали гипертонию, можно снижать давление до 185/105 мм.рт.ст. Мерить давление необходимо два раза в час. При этом пациент должен быть защищен от факторов, способствующих повышению АД. К таким факторам относятся нервное напряжение, сильные боли и задержка жидкости в организме.

АД после геморрагического приступа

Внутримозговое кровоизлияние случается при повышенном давлении.

Поэтому стабилизация АД должна начинать как можно раньше.

Это поможет:

  1. уменьшить объемы гематомы, остановить её распространение;
  2. снизить нарастание внутричерепной гипертензии;
  3. блокировать дальнейший отек тканей мозга.

Критическим показателем давления стоит считать 140/90 мм рт. ст. В этом случае нужно принимать меры по его снижению. Однако учтите, что снижать давление можно только на 20% в сутки.

Высокое АД

В первый день после приступа повышенное давление считается нормальным явлением. Опасным является тот момент, когда высокие показатели держатся на протяжении всей недели. Высокое давление сигнализирует о неблагоприятном течении терапии: теряется способность к труду, наблюдается нарушение в области неврологии.

Такие негативные прогнозы объясняются возможным отеком головного мозга, из-за чего стволовая часть вклинивается в затылочную. Подобный процесс провоцирует сбои в дыхании, которые могут дойти до критического состояния. Также опасность заключается в развитии острой сердечной недостаточности, а затем и остановки сердца.

Даже если удастся спасти пациента, ему грозят следующие последствия скачков АД:

  1. повторный приступ инсульта;
  2. очаг ишемии расширяется;
  3. приступ энцефалопатии;
  4. кровоизлияния в черепе.

Полезное видео по теме:

Низкое АД

Если у пациента наблюдается снижение давления после перенесенного инсульта, этот факт должен насторожить специалиста.

Резкому снижению АД всегда предшествуют следующие факторы:

  1. обширный инсульт;
  2. ствол головного мозга поражен;
  3. пациент получил кардиогенный шок вследствие инфаркта;
  4. сбои сердечного ритма;
  5. потеря большого количества воды (вследствие рвоты, диареи, приема большого количества мочегонных препаратов);
  6. артерии легких закупорились;
  7. в кровь попала инфекция;
  8. аневризма.

Низкое давление в период реабилитации сигнализирует о том, что болезнь прогрессирует. Как правило, в таких случаях врачи не берутся ставить радужные прогнозы на жизнь и восстановление. Однако пониженное АД может быть из-за того, что больному регулярно дают препараты от высокого давления, которые ему были назначены еще до приступа.

Но почему артериальное давление низкое без применения таблеток и что с этим делать? Это говорит о том, что организм не способен самостоятельно справляться с последствиями нарушения циркуляции крови в мозге. Согласно статистике, явно выраженная гипотензия в первые несколько дней после инсульта чаще всего приводит к смерти больного.

Причины скачков

АД резко меняется после инсульта только в том случае, если внутренние органы больного не справляются со своими функциями.

Чаще всего нарушается кровообращение в головном мозге.

Главная опасность заключается даже не в повышении или понижении АД, а именно в том, что оно постоянно меняется.

В этом случае становится хуже сердечное и периферическое кровообращение, стенки сосудов разрушаются во всем организме. Скачки давления приводят к развитию острой формы атеросклероза, а также повторным сосудистым патологиям.

Главными причинами, по которым скачет давление после перенесенного инсульта, являются:

  1. сбои в функционировании ЦНС;
  2. сосудодвигательный центр очень малоподвижен;
  3. количество сахара в крови постоянно меняется;
  4. баланс гормонов нарушается;
  5. электролитный состав крови претерпевает изменения.

Чтобы привести в норму показатели давления, нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  1. оградить пациента от нервного напряжения;
  2. свести к нулю физическую активность больного;
  3. ни в коем случае не принимать диуретики;
  4. начать прием препаратов, направленных на стабилизацию давления;
  5. следить за способом питания — принимать пищу маленькими порциями;
  6. обязательно вести дневник учета АД, показатели которого нужно снимать каждые 30 минут.

СПРАВКА! Стоит учесть, что при геморрагическом инсульте существует высокий уровень риска повторного приступа. Случается это обычно на 5-6 день после первого.

Как стабилизировать?

Время реабилитации делится на три периода.

  • Первый — длится с момент шесть месяцев после приступа. Считается самым благоприятным временем для того, чтобы восстановить пациента. Реабилитационные мероприятия нельзя откладывать ни при каких обстоятельствах. Именно в это время организм наиболее восприимчив к восстановлению.
  • Второй — с шести месяцев до двенадцати. Если начать реабилитацию в этот период, то шансы на восстановление снижаются, но незначительно.
  • Третий — спустя год после приступа. Восстановление происходит довольно медленно и не всегда достигается полноценного результата.

С самого начала восстановления нужно как можно больше проводить времени на свежем воздухе, начинать медленно, но регулярно двигаться. Придерживаться диеты, в которую входит минимальное количество соли (она способствует задержке жидкости в организме). Заниматься дыхательной гимнастикой — это необходимо для того, чтобы обеспечить все клетки организма кислородом.

Больному нужно строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Даже если пациенту кажется, что его состояние улучшилось, и уже нет необходимости в приеме препаратов, этого делать нельзя.

Назначение лекарств, так же как и их отмену может сделать только лечащий врач.

Что касается медикаментозных препаратов, направленных на восстановление уровня давления, то самыми эффективными и при этом безопасными медикаментами являются:

  1. бето-адреноблокаторы — Небилет, Атенол;
  2. ингибиторы — Престариум, Капотен;
  3. антагонисты кальция — Норваск, Изоптин.

Профилактика повторного удара

Чтобы избежать повторного приступа, необходимо откорректировать свой образ жизни. Для этого нужно выполнить следующие указания:

  1. перестать курить и употреблять спиртные напитки;
  2. следить за массой тела (при ожирении уменьшить её);
  3. не перенапрягать организм и тем более не напрягать его резко — все нагрузки должны быть постепенными;
  4. избегать нервного напряжения, при необходимости принимать успокаивающие препараты, в состав которых входят только природные компоненты;
  5. привести в норму рацион питания (мясо и рыба не должны быть жирными, есть побольше овощей и фруктов, исключить соль и сахар, готовить продукты на пару, можно ещё запекать их или варить);
  6. прекратить прием гормональных контрацептивов;
  7. начинать прием анестетиков, противовоспалительных, снотворных и мочегонных препаратов только после консультации с лечащим врачом.

Инсульт, как ишемический, так и геморрагический, опасен серьезными негативными последствиями. Среди них можно выделить следующие: паралич, невнятная речь, потеря памяти, постоянная тревожность и смерть. Поэтому необходимо регулярно проводить профилактические мероприятия, которые помогут уберечь вас от патологических приступов.

Просмотров: 2369

На сегодняшний день повышенное артериальное давление (АД) или гипертония является наиболее распространенным хроническим заболеванием. Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Россия относится к регионам с наивысшей частотой артериальной гипертензии (АГ), которая в середине 90-х годов прошлого века составляла 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек. Более того, АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от ее осложнений. Взаимосвязь между уровнем АД и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений!

Измерение АД необходимо проводить как людям с АГ, так и здоровым. Некоторые пациенты даже не ощущают повышение давления и попадают в больницу уже с осложнениями.

При наличии следующих симптомов Вы должны измерить АД:

-головная боль определенной локализации (чаще височные области, затылок);

-головокружение;

-головная боль сопровождающаяся тошнотой, мельканием перед глазами;

-тяжесть в затылочной области головы;

-шум в ушах;

-чувство прилива крови к лицу, покраснение лица;

-сердцебиение;

Оптимальным считается АД в пределах 120 и 80 мм.рт.ст., а цифры до 130 и 85 мм.рт.ст. считаются нормальными. Если Вы неоднократно регистрируете АД выше указанных цифр, Вам необходимо обратиться к терапевту или кардиологу. Однако это не говорит о том, что у вас АД должно быть 120 и 80 мм.рт.ст. Если вы гипотоник, и привычные цифры для вас 90 и 60 мм.рт.ст., то АД 130 и 85 мм.рт.ст. может вызвать указанные выше симптомы, и это состояние тоже необходимо лечить у врача.

Как правильно измерять АД? Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

  1. Положение больного

    • Сидя в удобной позе; рука на столе
    • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
  2. Обстоятельства

    • Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
    • Не курить 30 минут.
    • Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
    • Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
  3. Оснащение

    • Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
    • Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
  4. Кратность измерения

    • Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
    • Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.
  5. Собственно измерение

    • Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
    • АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
    • Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт.ст. в секунду.
    • Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
    • Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
    • Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

Появление электронных тонометров значительно упрощает процесс измерения АД. Требования и правила измерения артериального давления с помощью электронного тонометра те же, что и для механического. Аппарат «сам» нагнетает воздух в манжетку, стравливает его и фиксирует данные. Если тонометр полуавтоматический, нагнетать воздух в манжетку придется вам самим. Если вы измеряете таким аппаратом давление самому себе, ни в коем случае не делайте этого той рукой, на которой производится замер.

После каждого измерения АД, необходимо фиксировать показатели в дневник. Минимум, желательно это делать 2 раза в день. Если в течение дня у вас появились, какие либо симптомы, и Вы измерили АД, можно тоже занести в дневник с указанием не только цифр, но и симптомов.

Ведение дневника АД помогает врачу проводить правильную коррекцию лечения. Чтобы максимальное действие препарата приходилось именно в то время, когда у вас высокое давление. Не рекомендуется самостоятельно менять дозировки препарата или отменять прием. При возникновении любых вопросов обращайтесь к врачу.

Антитромботическая терапия в профилактике и лечении инсульта

у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) существенно повышает риск ишемического инсульта, наиболее высок риск у пациентов, перенесших ишемический инсульт/транзиторную ишемическую атаку. Он составляет около 10% в год .
Инсульт может развиться как у пациентов с невыявленной ранее ФП, так и у лиц, получающих адекватную профилактику в связи с установленным заболеванием.
Согласно доказательным данным, варфарин значительно эффективнее чем аспирин для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), в случаях если риск инсульта превышает 10% в год . Использование препарата снижает риск почти на две трети, в то время, как приём аспирина только на четверть (22%).
Назначение варфарина для вторичной профилактики инсульта также сопровождается более выраженным снижением риска, по сравнению с аспирином: 3% против 7%, соответственно, у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, 4% против 11% у пациентов, перенесших ишемический инсульт .
У пациентов с ФП, принимающих варфарин с поддержанием целевых уровней МНО (2,0-3,0), отмечена также меньшая инсультов с развитием грубых функциональных нарушений (отношение шансов 1.9 ) или смерти (отношение рисков смерти в течение 30 дней 3.4 ) . При этом риск экстракраниальных и интракраниальных кровоизлияний при приёме варфарина не существенно отличается от подобных показателей при приёме аспирина .
Антикоагулянтная терапия более эффективна у пожилых пациентов (Класс I) и у пациентов с хронической болезнью почек (Класс I). Однако, у всех пациентов с ХБП, принимающих варфарин, отмечается повышенный риск кровотечения .
Оценка риска инсульта и выбор антикоагулянта проводятся с использованием шкалы CHADS2 или её модификации — CHA2DS2-VASc.

Таблица 1 Соответствие риска инсульта оценкам по шкалам CHADS2 и CHA2DS2-VASc

Таблица 2 Шкала HAS-BLED

Критерии

Баллы

Гипертензия (САД >160 мм рт.ст. )

1

Нарушенная функция почек (гемодиализ, состояние после трансплантации, креатинин > 200 мкмоль/л) (1 балл)

1

Нарушенная функция печени (цирроз печени, билирубин > 2 верхних границ нормы, АЛТ, АСТ или ЩФ > 3 верхних границ нормы (1 балл)

1

Инсульт в анамнезе

1

Значимое кровотечение в анамнезе или склонность к кровотечениям

1

Лабильное МНО

1

Пожилой возраст (более 65)

1

Лекарства, предрасполагающие к развитию кровотечения: антитромбоцитарные препараты и НПВС (1 балл)

1

Алкоголь ≥8 стандартных порций спиртного в неделю (1 балл)

1

Высокий риск значимого кровотечения — оценка ≥ 3 баллов — не является противопоказанием к ее назначению варфарина, но требует более тщательного наблюдения за пациентами.

Комбинация клопидогрела с аспирином уступает варфарину по эффективности профилактики инсульта, однако, её приём сопровождается меньшей частотой внутричерепных кровоизлияний. Дополнительно назначение клопидогрела к терапии аспирином снижает риск инсульта, но при этом возрастает риск значимого кровотечения. Апиксабан более эффективен, чем аспирин для профилактики инсульта, при сходном риске геморрагических осложнений.

У пациентов с неклапанной формой ФП, новые оральные антикоагулянты (НОАК) дабигатран (Прадакса®) — интигибор тромбина, ривароксабан (Ксарелто®) и апиксабан (Элвикс®) — ингибиторы фактора свёртывания Ха, вероятно, обладают не меньшей эффективностью для снижения риска инсульта, чем варфарин, при этом их приём сопровождается меньшим риском внутричерепных кровоизлияний.

Они обладают более широким, чем варфарин, терапевтическим диапазоном и не вступают во множественные лекарственные взаимодействия с лекарственными препаратами и продуктами питания. Последнее вносит важный вклад в качество жизни пациентов, которым, нет необходимости соблюдать жёсткие ограничения в диете ..

Преимуществом НОАК является отсутствие необходимости контроля лабораторных показателей, что уменьшает затраты времени на лечение и тревожность пациентов по поводу возможного развития нежелательных явлений .

Несмотря на это, к настоящему времени не сформировалось общепринятого мнения в пользу варфарина или НОАК .

Назначение дабигатрана, вероятно, более эффективно для снижения риска инсульта или системной эмболии (150мг х 2 раза в день, относительный риск 0.66; относительное снижение риска 34%) по сравнению с назначением варфарина. Приём дабигатрана в дозе 150мг х 2 раза в день и варфарина (МНО 2.0–3.0) сопровождаются сходным риском геморрагических осложнений, но при приёме дабигатрана отмечается меньший риск развития внутричерепных кровоизлияний (дабигатран по сравнению с варфарином, относительное снижение риска 40% ) (Класс I). Однако, приём дабигатрана в дозе 150мг х 2 раза в день сопровождается более высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (1.51% в год по сравнению с 1.02% в год) .

Распространённым нежелательным явлением при приёме дабигатрана является диспепсия, частота которой составляет от 12 до 33% .В исследовании RE-LY, для участия в котором было рандомизировано 18,113 пациентов с ФП, которые получали дабигатран или варфарин, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, не связанные с кровотечением (например, диспепсия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальный рефлюкс), у лиц, получавших дабигатран, развивались в два раза чаще, чем при приёме варфарина (16.9 против 9.4%; относительный риск 1.81; 95% доверительный интервал 1.66-1.97) . Диспепсия может ограничивать приём дабигатрана у отдельных пациентов.

Апиксабан 5мг х 2 раза в день более эффективен, чем варфарин у пациентов с неклапанной формой ФП и умеренным риском эмболических осложнений (относительное снижение риска 20.3% ). Преимущество апиксабана связано со снижением риска геморрагических осложнений (включая внутричерепные кровоизлияния) и снижением смертности (Класс I), в то время, как, влияние препарата на снижение риска системной и церебральной эмболии во всех группах пациентов в целом не превосходит эффект варфарина. ()

Желудочно-кишечные кровотечения при приёме ривароксабана возникают чаще, чем при приёме варфарина, например, кровотечения, которые приводят к снижение уровня гемоглобина > 20г/л или требуют гемотрансфузии (2.8% в год при приёме ривароксабана и 2.3% в год при приёме варфарина). При приёме апиксабана частота желудочно-кишечного кровотечения была незначительно ниже (0.76% в год) чем при приёме варфарина (0.86% в год). Таким образом, пациентам с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, требующим назначения антикоагулянтов, показано назначение апиксабана .

Пациентам, принимающим варфарин, с достижением целевых значений МНО, клиническое состояние которых стабильно, не рекомендуется перевод на новые оральные антикоагулянты.

Рисунок 2 Относительное снижение риска различных исходов у пациентов с неклапанной ФП, получающих различные схемы антитромботической терапии по сравнению с варфарином или его производными

Лечение инсульта у пациентов, принимающих новые оральные антикоагулянты

Ежегодно, у 1,0-2,0% пациентов с ФП и 0,1-0,2% пациентов с венозной тромбоэмболией, получающих новые оральные антикоагулянты, (дабигатран, ривароксабан или апиксабан) ожидается развитие острого ишемического инсульта. Кроме того, 0,2-0,5% лиц с фибрилляцией предсердий, которые получают один из новых оральных антикоагулянтов, развивается внутричерепное кровоизлияние.

Тактика в отношении антикоагулянтов при инсульте

Варфарин

НОАК

Тромболитическая терапия (при отстутствии других противопоказаний)

При МНО < 1,8

Противопоказана в течение 48 часов с момента последнего приёма препарата

Начало приёма антикоагулянтов после инсульта

После инсульта с формированием очага инфаркта малых (до 1/3 бассейна СМА) и средних (1/3-2/3 бассейна СМА) размеров

Через 24 часа

Через 48 часов

После инсульта с формированием крупного очага инфаркта (>2/3 бассейна СМА) и/или в сочетании с неконтроллируемой гипертензией

Через 2 недели, до развития адекватного антикоагулянтного действия — приём аспирина

Альтернативный подход: Правило 1-3-6-12 дня — возобновление приёма антикоагулянтов пациентами с транзиторными ишемическими атаками через 1 день, с небольшими инфарктами мозга без функционально значимых нарушений — через 3 дня, с инсультами средней величины — через 6 дней, с обширными инфарктами, вовлекающими большие части сосудистых бассейнов — не ранее 2-х (или даже 3-х) недель.

Развитие инсульта на фоне приёма антикоагулянтов

Продолжить приём с поддержанием целевого значения МНО 2,5-3,5

Продолжить приём НОАК, предпочтителен Дабигатран 110 мг х 2 раза в день ввиду более низкого риска геморрагического инсульта/внутричерепных кровоизлияний, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, значимых кровотечений

Геморрагический инсульт (геморрагическая трансформация ишемического инсульта) на фоне приёма антикоагулянтов

Возможно возобновление приёма варфарина не ранее 2-х недель после развития кровоизлияния.

Решение принимается индивидуально для каждого пациента, учитывается соотношение риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений

Не рекомендуется назначение НОАК ввиду небольшого клинического опыта использования этих препаратов, особенно в отдельных группах пациентов (деменция, злокачественные новообразования, соматические заболевания)

Получены единичные сообщения об успешном выполнении тромболизиса и тромбоэкстрации у пациентов, принимающих ривароксабан.

Лечение геморрагических осложнений

При развитии геморрагических осложнений на фоне лечения варфарином используются препараты витамина К, как внутривенно, так и внутрь. Возможно использование свежезамороженной плазмы, концентратов протромбинового комплекса (продукты крови, содержащиеми 4 витамин К-зависимых фактора свертывания (II, VII, IX и X)) и рекомбинантного фактора свёртывания VIIa .

При кровотечениях у пациентов, принимающих НОАК, в специальных исследованиях не изучалась и основана на единичных клинических наблюдениях. В условиях отсутствия данных клинических исследований, при развитии внутримозговых кровоизлияний на фоне лечения НОАК, рекомендуется лечение концентратом протромбинового комплекса .

Ввиду относительно короткого времени полувыведения НОАК (8-15 часов у всех препаратов), антикоагулянтное действие быстро уменьшается после пропуска приёма дозы, что делает лечение кровотечений, вызванных этой группой препаратов более лёгкой задачей. Используются препараты, рекомендованные для лечения геморрагических осложнений приёма варфарина.

В экспериментальных исследованиях изучены антидоты для прямых и непрямых ингибиторов фактора свертывания Ха (r-Antidote, PRT064445) , дабигатрана (aDabi-Fab)

Таблица 5 Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП

Общие рекомендации

Класс

Уровень

Антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендована всем пациентам с ФП, за исключением пациентов (как мужского, так и женского пола) с низким риском (возраст <65 лет, у которых ФП является единственным фактором риска) и пациентов с противопоказаниями к приёму антикоагулянтов

I

A

Пациентам, перенесшим криптогенный инсульт, без установленной ФП, показано проведение обследования для установления ФП, предпочтительно, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру. Более длительный мониторинг повышает вероятность выявления нарушений сердечного ритма.

С

Выбор антитромботической терапии должен учитывать абсолютный риск инсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а также пользу для каждого клинического случая

I

A

Для оценки риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП рекомендуется пользоваться шкалой CHA2DS2-VASc

I

A

При оценке 0 по шкале CHA2DS2-VASc (т.е. пациенты в возрасте <65 лет, у которых ФП является единственным фактором риска инсульта) с низким риском инсульта без других предрасполагающих состояний, терапия антикоагулянтами не показана.

I

В

У пациентов с оценкой по CHA2DS2-VASc 1, рассматривается возможность назначения пероральных антикоагулянтов, при этом учитываются риск развития кровотечения и пожелания пациента:

• адекватная доза антагонистов витамина К (МНО 2–3); или

• прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или

• пероральные ингибиторы Xa фактора свёртывания (например, ривароксабан, апиксабан)

• комбинация Трифлузала 600мг (антиагрегант — не доступен в России) и аценокумарола (МНО 1,25-2,0) (пациенты с умеренным риском инсульта)

IIa

A

У пациентов с оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2, при отсутствии противопоказаний рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами:

• адекватная доза антагонистов витамина К (МНО 2–3); или

• прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или

• пероральные ингибиторы Xa фактора свёртывания (например, ривароксабан, апиксабан)

I

Женщины в возрасте <65 лет, у которых единственным фактором риска является ФП (но, по причине возраста оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1), относятся к группе низкого риска и им не требуется назначения антитромботической терапии.

IIa

В

Если пациенты отказываются от приёма каких либо пероральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К или НОАК), необходимо рассмотреть возможность назначения антитромбоцитарной терапии с использованием комбинации аспирина 75-100мг с клопидогрелом 75мг в день (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75–325мг в сутки.

IIa

В

При невозможности приёма антагонистов витамина K в адекватной дозе (МНО 2–3), когда рекомендовано назначение НОАК, в связи с трудностями в обеспечении терапевтического действия антикоагулянтов, развития нежелательных явлений приёма антагонистов витамина К, или невозможности обеспечить адекватный мониторинг МНО, рекомендуется назначение одного из НОАК:

• прямого ингибитора тромбина (дабигатран); или

• перорального ингибитора фактора Xa (например, ривароксабан, апиксабан)

I

В

При наличии показаний к назначению пероральных антикоагулянтов, назначение одного из НПАК, либо прямого ингибитора тромбина (дабигатрана), либо перорального ингибитора фактора Xa (например, ривароксабан, апиксабан) предпочтительнее, чем назначение антагониста витамина К в адекватной дозе (МНО 2–3) у большинства пациентов с неклапанной ФП, в связи с преобладанием пользы от клинического использования над риском.

IIa

A

Приём комбинации аспирина в низкой дозе и антагонистов витамина К, вероятно, повышает риск геморрагических осложнений. Нет достаточных доказательных данных в пользу преимущества комбинации в снижении риска инсульта и других тромбоэмболических осложнений

II

А

Рекомендации по приёму новых оральных антикоагулянтов

При назначении дабигатрана, у большинства пациентов доза 150 мг два раза в день предпочтительнее, чем 110 мг два раза в день, назначение последней рекомендуется:

• у пожилых пациентов ≥ 80 лет

• одновременное назначение препаратов, вступающих во взаимодействие (например, верапамила)

• высокий риск кровотечения (оценка по шкале HAS-BLED ≥3)

• почечная недостаточность 3 степени (клиренс креатинина 30–50 мл/мин).

IIa

В

При выборе ривароксабана, у большинства пациентов предпочтительна доза 20 мг один раз в день, а не 15 мг один раз в день; последняя показана пациентам:

• с высоким риском кровотечения (оценка по шкале HAS-BLED ≥3)

• с почечной недостаточностью 3 степени (клиренс креатинина 15–50 мл/мин).

IIa

С

Лечение каким либо непрямым антикоагулянтом (НПАК) требует оценки функции почек (клиренс креатинина) — исходно и в динамике — ежегодно, а у пациентов с умеренными признаками почечной недостаточности чаще — 2–3 раза в год.

IIa

В

Назначение НПАК (дабигатрана, ривароксабана и апиксабана) не рекомендуется пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин — в Канаде или <15 мл/мин и проведение гемодиализа в США)

III

A

Сравнительная фармакоэкономическая эффективность варфарина и НОАК

Выполнена оценка стоимости приёма варфарина и НОАК в экспериментальных исследованиях (ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF): эффекта от снижения частоты инсультов и осложнений. Установлено, что различия результатов зависят от риска инсульта, поскольку расходы на лечение таких больных являются наиболее высокими по сравнению с другими сосудистыми и геморрагическими осложнениями (инфаркт миокарда, кровотечения, тромбоэмболии).
У пациентов с умеренным (CHADS2 = 2 балла) и высоким (CHADS2 ≥3 балла) риском инсульта была показана сходная общая стоимость лечения варфарином и апиксабаном (без учёта расходов на контроль эффективности варфарина).
Фармакоэкономическая эффективность дабигатрана и ривароксабана, в-целом, не лучше, чем у варфарина.
Клинические исследования, сравнивающие эффективность и безопасность различных новых оральных антикоагулянтов не проводились, и, вероятно, не будут проводится в ближайшем будущем, поскольку их результаты могут повредить производителям отдельных препаратов .

Список литературы

Представление шкалы отличается от оригинального (приводится вариант для онлайн-версии)

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *