Синдром гипермобильности суставов

 Клиника СГМС многообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления, в общих чертах отраженные в упомянутых Брайтоновских критериях синдрома ГМС.
 Существенную помощь в диагностике оказывает внимательный сбор анамнеза. Характерным фактом в истории жизни пациента является его особая чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов в прошлом), что позволяет думать о несостоятельности соединительной ткани. Выявляемый методом Бейтона избыточный объем движений в суставах дополняет собственно клинические формы проявления СГМС.
 Суставные проявления.
 Артралгия и миалгия. Ощущения могут быть тягостными, но не сопровождаются видимыми или пальпируемыми изменениями со стороны суставов или мышц. Наиболее частая локализация — коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. У детей описан выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, отвечающий на массаж. На степень выраженности боли часто влияют эмоциональное состояние, погода, фаза менструального цикла.
 Острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом.
 Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с СГМС чаще, чем в популяции. Возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
 Хроническая моно- или полиартикулярная боль, в ряде случаев сопровождаемая умеренным синовитом, провоцируемым физической нагрузкой. Это проявление СГМС наиболее часто приводит к диагностическим ошибкам.
 Повторные вывихи и подвывихи суставов. Типичные локализации — плечевой, пателло-фемолярный, пястно-фаланговый суставы. Растяжение связок в области голеностопного сустава.
 Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. Это может быть как истинный узелковый полиостеоартроз, так и вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), возникающее на фоне сопутствующих ортопедических аномалий (плоскостопие, нераспознанная дисплазия тазобедренных суставов).
 Боли в спине. Торакалгии и люмбалгии распространены в популяции, особенно у женщин старше 30 лет, поэтому трудно сделать однозначный вывод о связи этих болей с гипермобильностью суставов. Однако спондилолистез достоверно связан с ГМС.
 Симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие).
 Внесуставные проявления. Данные признаки закономерны, так как основной структурный белок коллаген, первично участвующий в описываемой патологии, также присутствует в других опорных тканях (фасции, дерма, стенка сосудов).
 Избыточная растяжимость кожи, ее хрупкость и ранимость. Стрии, не связанные с беременностью.
 Варикозная болезнь, начинающаяся в молодые годы.
 Пролапс митрального клапана (до введения в широкую практику в 70-80-х годах эхокардиографии многие пациенты с синдромом ГМС наблюдались у ревматолога с диагнозом «ревматизм, минимальная степень активности» в связи с жалобами на боли в суставах и шумами в сердце, связанными с пролапсом клапанов).
 Грыжи различной локализации (пупочные, паховые, белой линии живота, послеоперационные).
 Опущение внутренних органов — желудка, почек, матки, прямой кишки.
 Таким образом, при осмотре пациента с подозрением на СГМС, а это каждый больной молодого и среднего возраста с невоспалительным суставным синдромом, необходимо обращать внимание на возможные дополнительные признаки системной дисплазии соединительной ткани. Знание фенотипических проявлений синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза позволяет исключить эти наследственные заболевания. В том случае если обнаруживаются явные кожные и сосудистые признаки (гиперэластичность кожи и спонтанное образование синяков без признаков коагулопатии), правомерно говорить о синдроме Элерса–Данлоса. Открытым остается вопрос дифференциальной диагностики синдрома доброкачественной ГМС и наиболее «мягкого», гипермобильного типа синдрома Элерса–Данлоса. С помощью Брайтоновских критериев это сделать невозможно, о чем авторы специально упоминают. В обоих случаях имеет место умеренное вовлечение кожи и сосудов. Ни для того, ни для другого синдрома не известен биохимический маркер. Вопрос остается открытым и будет, по-видимому, разрешен только с обнаружением специфического биохимического или генетического маркера для описываемых состояний.
 Учитывая широкое распространение конституциональной ГМС в популяции, особенно среди молодежи, было бы ошибочным объяснять все суставные проблемы у данной категории лиц только гипермобильностью. Наличие ГМС отнюдь не исключает возможности развития у них любого другого ревматического заболевания, которым они подвержены с такой же вероятностью, как и лица с нормальным объемом движений в суставах.
 Таким образом, диагноз синдрома ГМС становится обоснованным, когда исключены другие ревматические заболевания, а имеющиеся симптомы соответствуют клиническим признакам синдрома, логично дополняемым выявлением избыточной подвижности суставов и/или других маркеров генерализованного вовлечения соединительной ткани.
 Боль в голеностопе. Боль в колене. Боль в спине. Нехватка воздуха.

Что такое гипермобильность суставов?

Гипермобильность суставов означает, что некоторые или все суставы имеют необычно большой диапазон движений. Люди с гипермобильностью особенно податливы и способны двигать конечностями в положения, которые другие люди считают невозможными.

Многие люди с гипермобильными суставами не имеют никаких проблем и не нуждаются в лечении. Однако гипермобильность суставов может иногда вызывать неприятные симптомы, такие как:

  • боль в суставах;
  • боль в спине;
  • вывих суставов;
  • травмы мягких тканей, например, теносиновит (воспаление защитной оболочки вокруг сухожилия).

Если гипермобильность вызывает эти типы симптомов, ее часто называют синдромом гипермобильности суставов.

Гипермобильность суставов патология часто наследственная (протекает в семьях).

Считается, что одной из основных причин гипермобильности суставов является изменение типа белка, называемого коллагеном.

Коллаген находится во всем теле — например, в коже и в связках (жесткие полосы, которые связывают две кости вместе в суставе). Если коллаген слабее, чем должен быть, ткани в организме будут хрупкими. Это может сделать связки и суставы особенно рыхлыми и эластичными. В результате суставы могут расширяться дальше, чем обычно.

Иногда гипермобильность суставов является частью редкого и более серьезного состояния, такого как:

  • Несовершенный остеогенез — состояние, влияющее на кости;
  • Синдром Марфана — состояние, поражающее кровеносные сосуды, глаза и скелет человека;
  • Синдром Элерса-Данлоса — состояние, вызывающее растяжение кожи и появление синяков на ней.

Более подробно все эти состояния описаны ниже в разделе «Причины».

Насколько распространена гипермобильность суставов?

Считается, что это заболевание может в некоторой степени затронуть до 3 из 10 человек. Болезнь поражает женщин чаще, чем мужчин, потому что женские гормоны повышают гибкость.

Гипермобильность суставов довольно часто встречается у детей. Дети с гипермобильностью суставов могут сгибаться в необычные позы (часто называемые «двойными сочленениями»). У многих детей суставы становятся более жесткими к тому времени, когда они достигают половой зрелости, но у некоторых людей гипермобильность суставов и связанные с ними симптомы сохраняются во взрослой жизни.

Синдром Марфана поражает примерно 1 из 5000 человек.

Симптомы гипермобильности суставов

У многих людей с гипермобильными суставами мало или совсем нет проблем. Гипермобильность не обязательно означает, что будут какие-либо боли или трудности. Если есть болезненные симптомы, скорее всего, у вас синдром гипермобильности суставов.

Синдром гипермобильности суставов

Синдром гипермобильности суставов может вызвать:

  • боли в суставах, особенно после физической работы или упражнений — это связано с перенапряжением суставной капсулы (структура, окружающая сустав) и связок (жесткие полосы, соединяющие две кости в суставе);
  • боли в мышцах, потому что мышцы при гибких суставах работают более усерднее;
  • боль в спине;
  • склонность к ушибам и синякам;
  • боль, усиливающая в течение дня и ночью после отдыха;
  • усталость (крайне сильная усталость);
  • ночные боли у детей.

Синдром гипермобильности суставов может быть вызван изменениями в коллагене (белок в соединительной ткани). В этом случае могут возникнуть другие сопутствующие заболевания или симптомы, так как коллаген есть во всем организме.

Если наблюдается гипермобильность суставов, которая является частью другого состояния, такого как синдром Элерса-Данлоса (растяжение кожи и легкие кровоподтеки), у вас также могут возникнуть дополнительные симптомы.

Дополнительные симптомы

Люди с синдромом гипермобильности суставов могут иметь другие связанные состояния и симптомы, включая:

  • синдром раздраженного кишечника (СРК) — расстройство, влияющее на пищеварительную систему, вызывая боль в животе, диарею и запор;
  • недержание мочи — тип недержания мочи, возникающий из-за того, что мышцы тазового дна слишком слабы, чтобы предотвратить мочеиспускание;
  • низкое кровяное давление (гипотония), которое может привести к обмороку;
  • грыжи — внутренняя часть тела, органы, выпячивают через слабые участки мышц или стенки окружающей ткани;
  • варикозное расширение вен — опухшие и увеличенные вены, обычно синие или темно-фиолетовые;
  • плоскостопие — внутренняя часть ног (арка) не поднимается над землей, когда стоите;
  • опущение век;
  • тонкая или эластичная кожа;
  • голубоватый оттенок белой части глаз (склеры);
  • чувство беспокойства или нервозности.

Травмирование суставов

Если у вас гипермобильные суставы, вы можете подвергнуться повышенному риску травмирования суставов, например, частично или полностью вывихнув их (когда сустав выходит из правильного положения). Суставы, особенно в плече, могут вывихнуться, если их чрезмерно растянуть. Вывихнутый сустав можно будет вернуть на место в больнице.

Также человек с гипермобильностью можете подвергаться повышенному риску травм мягких тканей, например, может возникнуть:

  • теносиновит — воспаление (отек) защитной оболочки вокруг сухожилия; сухожилия — жесткие, эластичные шнуры, которые соединяют мышцы с костями;
  • бурсит — воспаление бурсы, которая представляет собой небольшой заполненный жидкостью мешок, находящийся над суставами, а также между сухожилиями и костями;
  • эпикондилит — состояние, поражающее наружную часть локтя, вызывая отеки и боль.

Причины гипермобильности суставов

Существует четыре фактора, которые могут способствовать гипермобильности суставов:

  1. форма концов костей;
  2. структура коллагена (тип белка, содержащийся в некоторых типах тканей);
  3. мышечный тонус;
  4. ощущение положения и движения суставов.

Они объясняются более подробно ниже.

Форма концов кости

Сустав — соединение двух костей. Форма костей определяет, насколько далеко вы можете двигать конечностями. Например, конечности будут более гибкими, если гнездо, в котором движется кость, например, плечо или тазобедренная кость, неглубокое. Неглубокое гнездо увеличит диапазон движения суставом.

Коллагеновая структура

Коллаген — тип белка, который содержится во всем теле — например, в коже и в связках. Связки — жесткие полосы соединительной ткани (волокна, поддерживающие другие ткани и органы в теле), которые связывают две кости вместе в суставе. Они укрепляют сустав и ограничивают его движение в определенных направлениях.

Если структура коллагена изменяется, он может быть не таким сильным, и ткани, содержащие коллаген, будут хрупкими. Это может привести к ослабленным или легко растягивающимся связкам. Могут быть затронуты все суставы, особенно колени и большие пальцы.

Изменения в структуре коллагена могут быть вызваны изменениями в генах. Гены — единичные единицы генетического материала, которые человек наследует от своих родителей. Они содержат генетические инструкции, которые говорят телу, как работать. Если генетические инструкции в генах меняются, это может изменить структуру коллагена.

Генов, влияющих на коллаген может быть несколько, и изменения в этих генах могут вызывать гипермобильность суставов.

Гормоны также, по-видимому, играют роль в гипермобильности суставов, поскольку женский гормон эстроген повышает гибкость, вероятно, путем воздействия на коллаген. Женщины могут обнаружить, что их суставы более гибкие до менструации и менее после менопаузы (когда менструация у женщин прекращается). Вот почему женщины более гибкие, чем мужчины.

Мышечный тонус

Дети с гипермобильностью суставов могут иметь степень гипотонии (низкий мышечный тонус). Это чаще наблюдается у детей с расстройствами аутистического спектра (нарушения развития) и хромосомными нарушениями, такими как синдром Дауна. Синдром Дауна влияет на физическое развитие и вызывает трудности в обучении.

Ощущение движения суставов

Вы должны чувствовать положение и движение суставов. Например, даже закрыв глаза, вы должны знать, согнута ли рука или выпрямлена. Медицинский термин для этого смысла — проприоцепция.

Однако, если у вас есть необычное чувство движения сустава, вы не сможете почувствовать, когда сустав слишком растянут, поэтому у вас будет более широкий диапазон движения.

Другие болезни

Гипермобильность суставов может быть частью более серьезного основного состояния. Это часто наследственные заболевания, которые родители передают своим детям.

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез является редким заболеванием, которое иногда называют болезнью хрупких костей, потому что оно вызывает хрупкость кости. Это состояние также может повлиять на зубы, вызвать потерю слуха и посинение склеры (белая часть глаз). Наиболее тяжелые формы несовершенного остеогенеза могут поражать 1 из 25 000 человек.

Синдром Марфана

Синдром Марфана — состояние, поражающее соединительные ткани организма. Они обеспечивают поддержку и структуру других тканей и органов. Синдром Марфана может повлиять на:

  • кровеносные сосуды, вызывая повреждение сердца;
  • скелет, вызывая удлинение, тонкость конечностей;
  • глаза, в результате чего прозрачная линза в передней части глаза встает в ненормальное положение (смещение линзы).

Примерно у 1 из 5000 человек есть синдром Марфана.

Синдром Элерса-Данлоса

По оценкам, синдром Элерса-Данлоса поражает от 1 до 2 человек на каждые 10 000 человек.

Как и синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса также влияет на соединительную ткань, хотя различные типы синдрома вызывают слегка разные симптомы. Синдром Элерса-Данлоса может вызвать:

  • образование синяков;
  • эластичность кожи;
  • плохое заживление ран, это приводит к шрамам;
  • посинение склеры (белая часть глаз).

Диагностика

Если врач считает, что у вас возможна гипермобильность суставов, часто в качестве быстрого теста используется критерии Бейтона, позволяющая оценить диапазон движений в некоторых суставах.

Однако его нельзя использовать для подтверждения диагноза, так как важно обследовать все суставы.

Терапевт может также назначить анализ крови и рентген, чтобы исключить другие заболевания, связанные с болями в суставах, такие как ревматоидный артрит.

Если помимо гипермобильных суставов у вас имеются другие симптомы, терапевт может провести дополнительную оценку вашего состояния, используя критерии Брайтона, которые могут помочь определить наличие у вас синдрома гипермобильности суставов (СГС).

Лечение гипермобильности суставов

Если у вас гипермобильность суставов, которая не вызывает каких-либо симптомов, лечение не требуется. Однако вам может потребоваться лечение, если у вас синдром гипермобильности суставов и она вызывает такие симптомы, как боль в суставах.

В зависимости от симптомов состояние может лечиться рядом медицинских специалистов, в том числе:

  • врач-терапевт;
  • ревматолог — специалист по болезням, влияющим на мышцы и суставы;
  • физиотерапевт — специалист по лечению различных заболеваний с помощью физических методов, таких как массаж, ультразвук и др. манипуляций;
  • трудотерапевт — медицинский работник, который обучен определять потенциальные проблемные области в повседневной жизни больного, такие как одевание, и вырабатывать практические решения;
  • ортопед — специалист по лечению деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы.

Физиотерапия и физические упражнения

Физиотерапия может использоваться людьми с гипермобильными суставами по ряду причин. Например, физиотерапия может быть использована для:

  • уменьшения болей;
  • улучшения мышечной силы и физической формы;
  • улучшения осанки;
  • улучшения чувство положения и движения тела (проприоцепция);
  • исправления движение отдельных суставов.

Существует целый ряд физиотерапевтических методов, которые можно использовать. Например, может быть предложена программа упражнений, включающая в себя тренировку силы и равновесия, специальные техники растяжения и советы по стимуляции.

Работа включает в себя балансирование периодов активности с периодами отдыха. Это значит не переусердствовать или не выходить за пределы своих возможностей, потому что если вы это сделаете, это может замедлить прогресс выздоровления.

Одно недавнее исследование физиотерапии у детей с синдромом гипермобильности суставов показало, что общая программа по улучшению мышечной силы и физической формы была столь же эффективной, как и программа, направленная на конкретные суставы. У обеих групп детей в исследовании получилось значительно уменьшить боль.

Трудотерапия

Трудотерапия направлена ​​на укрепление здоровья и благополучия людей посредством их повседневной деятельности. Если у вас гипермобильные суставы, профессиональный врач может помочь приспособить свой дом и образ жизни к своему состоянию.

Трудотерапевт поможет найти решение в выполнение задач дома или работе, снизив нагрузку на суставы.

Используя методы, которые предложит специалист по трудотерапии вы восстановите и улучшите свою независимость. Например, врач может предложить установить на кровати поручни, чтобы помочь садиться и вставать с кровати;

Ортопедия

Плоские стопы (плоскостопие), где внутренняя часть стопы (арки) сплющены, часто ассоциируются с гипермобильностью. Это связано с тем, что арки ног разрушаются под весом тела из-за того, что связки (жесткие полосы соединительной ткани) на нижней части ног слишком ослабевают.

Изменение положения ног с помощью ношения стельки может уменьшить боль в колене и лодыжке.

Обезболивающие

Другим аспектом лечения синдрома гипермобильности суставов является использование лекарств для лечения боли.

Могут быть использованы безрецептурные обезболивающие, такие как парацетамол. Вам также может быть назначено лекарство, содержащие как парацетамол, так и кодеин, который является сильным обезболивающим средством.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут быть использованы для облегчения любого отека сустава.

Обезболивающие и НПВП также доступны в виде гелей или спреев, которые можно наносить непосредственно на болезненные суставы.

Проверьте информацию, прилагаемую к лекарству, чтобы убедиться, что оно подходит вам. Например, ибупрофен следует использовать с осторожностью людям с:

  • астмой;
  • заболеваниями почек;
  • проблемами с печенью.

Некоторым людям с гипермобильностью суставов может быть полезно направление к специалисту по боли – например, в клинику боли.

Хирургия

Операция не рекомендуется при гипермобильности суставов, потому что суставная ткань плохо заживает и может привести к остеоартриту (артриту, влияющему на хрящ в суставе). Исключением является случай разрыва (расщепления) сухожилий, которое подлежит хирургическому восстановлению. Сухожилия — жесткие, резиновые шнуры, соединяющие мышцы с костями.

Осложнения гипермобильности суставов

Люди могут иметь ряд осложнений с гипермобильными суставами. Они кратко обсуждаются ниже.

Остеоартрит

Люди с гипермобильностью суставов могут иметь немного повышенный риск развития остеоартрита. Это состояние, влияющее на суставы и вызывающее:

  • легкое воспаление (отек) тканей в суставах и вокруг них;
  • повреждение хряща, сильная, гладкая поверхность, которая выравнивает кости и позволяет суставам двигаться легко и без трения;
  • образование костных отростков, которые развиваются вокруг края суставов.

Спортивные травмы

Один обзор ряда исследований показал, что люди с гипермобильностью суставов подвергаются повышенному риску травм коленных суставов в результате контактных видов спорта. Это включает в себя такие виды спорта, как футбол, баскетбол и хоккей. Однако риск травмирования голеностопных суставов не был повышен.

Пролапс тазовых органов

Женщины с гипермобильностью суставов или такими заболеваниями, как синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса, могут быть подвержены повышенному риску пролапса тазовых органов. В этом случае органы внутри таза соскальзывают со своего обычного положения. Например, матка может соскользнуть во влагалище.

Если у вас гипермобильность суставов или одно из этих состояний, соединительные ткани в теле, которые обеспечивают поддержку и структуру для других тканей и органов, слабее, чем обычно. Они с большей вероятностью не смогут поддерживать внутренние органы, и у вас может быть выпадение органов.

Прогноз

С синдром гипермобильности суставов может быть очень трудно жить, потому что он может вызвать усталость и длительную боль. Люди могут также обнаружить, что для постановки правильного диагноза требуется время из-за широкого спектра симптомов, которые может вызвать синдром гипермобильности суставов.

Однако после постановки диагноза синдром гипермобильности суставов можно лечить с помощью смеси физических упражнений и физиотерапии (где физические методы используются для ускорения заживления). Программа упражнений для улучшения физической формы и мышечной силы также может быть эффективна при уменьшении боли.

Природа синдрома гипермобильности суставов означает, что вы подвержены повышенному риску травм, например, вывихам и повреждениям мягких тканей. Поэтому управление гипермобильностью суставов может включать лечение кратковременных травм по мере их возникновения, а также следование долгосрочному плану лечения для устранения ежедневных симптомов.

Профилактика

Поскольку гипермобильность суставов передается по наследству, его нельзя предотвратить. Тем не менее, когда синдром гипермобильности суставов вызывает симптомы, их можно предотвратить, избегая травм и применяя соответствующие методы лечения.

Введение в диагностику: симптом, синдром, диагноз

Диагностика (греч. diagnosticos — способный распознавать) — раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больных для принятия соответствующих лечебных и профилактических мероприятий.

Термином «диагностика» обычно обозначают весь процесс постановки диагноза, который состоит из обследования больного, наблюдения за течением болезни и рассуждений по определению болезни и состояния больного.

Диагностический процесс носит творческий характер, поскольку клиническая картина заболеваний отличается великим множеством различных комбинаций симптомов, с одной стороны, и разнообразнейшим характером индивидуальных особенностей у больных, их неодинаковой реакцией на болезнь. Поэтому очень важно в этом процессе правильно осмыслить полученные данные, вдумчиво сочетать их анализ и синтез. Процесс диагностики усложняется наличием множества эмоционально-психологических, юридических, этических и других факторов, воздействующих как на больного, так и на врача.

Объект познания в клинической медицине — человек — является очень сложным биологическим объектом, относящимся не только к самой высокой форме движения материи, но и к самой высшей и сложной социальной форме, в человеке сочетаются все известные науке материальные процессы — физические, химические, биологические, социальные. Таким образом, больной человек не только объект, но и субъект познания, является общественным существом и поэтому в диагностике тесно переплетается субъективное и объективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.

В процессе диагностики важно умение не только обнаруживать различные патологические изменения, но и понимать их значение в совокупности как между собой, так и с учетом динамически меняющейся со временем картины болезни, индивидуальных особенностей организма заболевшего, возникших осложнений и других моментов.

Диагностика состоит из 3-х основных разделов: 1) семиотики, 2) методов диагностического обследования больного или диагностической техники, 3) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза. Эти разделы соответствуют этапам диагностического процесса.

Распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений, поэтому развитие диагностики тесно связано с наблюдением и изучением симптомов заболевания. Семиотика или семиология — это учение о симптомах или признаках болезни и их диагностическом значении. В задачу семиотики входит всесторонняя информативная оценка симптомов в диагностическом плане.

Симптом болезни (греч. symptome — признак) — это статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

В зависимости от способов выявления все симптомы разделяют на субъективные и объективные, явные и скрытые. В зависимости от диагностической значимости симптомы бывают неспецифические (факультативные), специфические (абсолютные, патогномоничные).

Объект — это то, на что воздействуют, субъект — это тот, кто воздействует. Объективное — то, что не зависит от субъекта, субъективное — то, что зависит от субъекта. В клинической практике к субъективным симптомам принято относить все жалобы и ощущения больного, которые он так или иначе связывает со своим заболеванием, к объективным — те симптомы, которые врач обнаруживает посредством своих личных впечатлений. Однако ощущения и больного, и врача — все это субъективные образы объективного мира. Повышенная эмоциональность больного подчас приводит к невольному искажению его внутренних ощущений, что сказывается на характере жалоб. С другой стороны, невнимательность врача или излишняя увлеченность одной из теорий может приводить к недостаточному выявлению и неправильной оценке симптомов. Деление симптомов на объективные и субъективные весьма относительно, поскольку любое человеческое отражение и восприятие осуществляется или непосредственно органами чувств, или опосредованно через инструменты и приборы и всегда является одновременно и субъективным и объективным, причем даже оценка показаний приборов, особенно визуализирующих, не может полностью освободиться от субъективизма. Любое ощущение является субъективным образом объективной реальности и вопрос может идти лишь о степени субъективности симптома. При субъективном обследовании врач в определенной степени выясняет и объективное состояние больного, а используя такие объективные методы исследования, как пальпация, перкуссия, аускультация, врач оценивает их довольно субъективно. Свидетельством этого являются различные врачебные мнения у постели больного. Высоко объективными симптомами являются измеряемые величины (пульс, давление, температура, параметры морфологии и биохимии крови), а также симптомы выявляемые методами визуализации (рентген, томография, УЗИ, эндоскопия, патоморфология).

Явными симптомами называют те, которые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, а скрытыми — те, которые выявляются лишь с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования.

Диагностическая ценность различных симптомов заболевания неодинакова. Существуют симптомы «решающие», «патогномоничиые» или «абсолютные» и симптомы «факультативные» или «опорные».

Абсолютные симптомы встречаются только при одном заболевании и не встречаются при других, являясь патогномоничными для определенного заболевания. Так, например, гиперемия в виде «контурной карты» встречается только при рожистом воспалении, а характерный карбункул — лишь при кожной форме сибирской язвы.

Факультативные или опорные симптомы встречаются при нескольких заболеваниях. Так, например, стул с кровью может наблюдаться при дизентерии, амебиазе, сальмонеллезе, раке и туберкулезе кишечника, отравлении ртутью, уремии, а ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига — при раздражении мозговых оболочек различной природы – кровью, воспалительным процессом.

При постановке диагноза рекомендуют в первую очередь учитывать достоверные симптомы. Большое значение для диагностики имеет наличие двух или трех решающих симптомов. Но если не обнаруживаются решающие симптомы, приходится внимательно изучать и менее значительные симптомы, тщательно их анализировать, следить за появлением новых и динамикой уже имевшихся симптомов.

На разных этапах заболевания симптомы могут изменяться, приобретать новое значение, но чем больше их будет и чем конкретнее и выраженнее они будут, тем большими будут диагностические возможности врача. Так, боль при аппендиците локализуется сначала в эпигастрии, а через несколько часов спускается в правую подвздошную область. Затем боль может стихнуть, что говорит о некрозе тканей червеобразного отростка, и наконец боль охватывает весь живот при развитии перитонита. Каждый лишний симптом облегчает диагностику, иногда всего лишь один симптом, подмеченный знающим и опытным врачом, уже решает диагноз. Так начало боли в правом подреберье перед клиникой кишечной непроходимости может направить диагностический поиск в направлении желчнокаменной природы кишечной непроходимости.

Основным критерием диагностической ценности всякого симптома является его специфичность. Большинство симптомов лишь относительно специфично или мало специфично, но их достоверность увеличивается, когда обнаруживается два и более симптомов, патогенетически связанных между собой. Число патогномоничных симптомов ограничено, поэтому в диагностике большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни. Особое диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая совокупность патогенетически связанных симптомов, определяемая как синдром.

Синдромы (греч. syndrome — стечение, скопление, бег вместе) в зависимости от соответствия симптомов морфологическим или функциональным изменениям подразделяют на анатомические и функциональные. К первым, например, можно отнести пневмоторакс и гепатолиенальный синдром, ко вторым — уремию, полиорганную недостаточность.

В современной медицине описано около 1500 синдромов, а по сообщению ВОЗ, количество болезней и синдромов в настоящее время достигает 20 тысяч. Синдром — это еще не конкретное заболевание, так как он может быть связан с различными заболеваниями. Например, такой синдром, как желтуха встречается при гепатите, холедохолитиазе, массивном гемолизе, опухоли головки поджелудочной железы и т. д.

В диагностике получил определенное распространение термин «симптомокомплекс». Два или больше самых постоянных и характерных для данного заболевания синдромов определяют симптомокомплекс. Например, наличие при столбняке судорожного и вегетативного синдромов.

Диагноз (греч. diagnosis — определение, различение, распознавание) — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс и др., а также заключение об эпидемическом очаге. С точки зрения теории познания диагноз — это субъективное отражение объективно существующей истины; диагностика — это процесс познания объективной истины.

Установление диагноза болезни является заключительной частью процесса диагностики, но лишь на каком-либо этапе или по завершении целенаправленного обследования больного. Диагностика не прекращается и после установления диагноза, так как диагноз может быть уточнен и изменен при получении дополнительных данных. Правильность, своевременность и обоснованность диагноза в каждом случае заболевания отражается в таких медицинских документах как история болезни, амбулаторная и диспансерные карты. В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Клинический диагноз.

Существуют различные классификации диагнозов.

1. По этапам построения: а) предварительный, б) клинический, в) окончательный или развернутый.

2. По характеру и содержанию: а) анатомический, морфологический, патологоанатомический; б) патофизиологический или функциональный; в) патогенетический; г) нозологический.

3. По способу построения и обоснования: а) прямой, б) дифференциальный, в) путем наблюдения, г) по лечебному эффекту.

4. По времени выявления: а) доклинический, б) ранний, в) поздний, г) ретроспективный, д) посмертный.

5. По степени достоверности: а) ориентировочный, б) предварительный, в) окончательный, г) «под вопросом».

В диагнозе болезни отражается не только название нозологической формы в соответствии с международной классификацией болезней, но и по возможности этиология болезни, ее патогенез, патологоанатомические изменения, характер и степень нарушений деятельности отдельных физиологических систем. Таким образом, в диагнозе болезни стремятся по мере возможности отразить этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты.

Однако в диагнозе обычно не все его компоненты выражены в одинаковой степени. В отношении некоторых болезней нельзя уверенно говорить о этиологии — вообще (злокачественные опухоли) или в конкретном случае (неинфекционный гепатит). Много заболеваний еще не имеет доказанных или во всяком случае видимых анатомических изменений органов (шизофрения). Далеко не все заболевания сопровождаются нарушением функции (доброкачественные опухоли).

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как дает возможность определить врачебную тактику, как в отношении лечебных, так и профилактических мероприятий. Так, диагноз «лихорадка неясного генеза» недостаточен для проведения специфического лечения, тогда как диагноз «острая пневмония» позволяет определить основной объем лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, а дальнейшее уточнение этиологии и выделение соответствующего возбудителя (например, «острая госпитальная колибациллярная пневмония») с последующим определением его чувствительности к антибиотикам, дает возможность применить наиболее эффективное лечение.

Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Обычно патогенетическая характеристика применяется или для определения качественных особенностей заболевания (например, «паренхиматозная желтуха», «механическая желтуха»), или для указания связи между патологическими состояниями, отраженными в диагнозе (например, «посттравматический панкреатит», «слоновость, хроническая рецидивирующая рожа нижних конечностей») .

Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях (например «гнойная рана передней поверхности средней трети правого предплечья»).

Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь полуколичественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни (например «туберкулезный коксит, постартритическая стадия, функциональная недостаточность сустава II степени».

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза: прямой и дифференциальный диагноз. Суть прямого или обоснованного диагноза состоит в том, что врач, собрав все типичные или патогномоничные симптомы, рассматривает их с точки зрения лишь одного, предполагаемого заболевания, тогда как сущность дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний (так называемого дифференциально-диагностического ряда), имеющих много общих симптомов, после установления различий исключается то или иное, заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других абстрактных клинических картин с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. Например причиной гангрены ноги может быть атеросклероз сосудов ног, облитерирующий эндартериит или сахарный диабет. Установление этиологического компонента диагноза предполагает сравнение клиники заболевания у конкретного человека с абстрактными картинами данных заболеваний и нахождение подтверждений и опровержений для каждого из диагнозов.

Противопоставлять прямой и дифференциальный диагнозы нельзя, так как они по существу дополняют друг друга. В сознании врача осмысливаются последовательно разные этапы построения диагноза. На практике врач использует эти два этапа мышления параллельно, хотя в отдельные периоды преобладает мышление по дифференциальному диагнозу, в другие — по обоснованному диагнозу.

Предварительный и ориентировочный диагнозы ставятся при первоначальном обследовании больного, когда достоверность распознавания основного заболевания еще сомнительна, главным образом, из-за недостатка сведений о нем. Также такие диагнозы могут быть поставлены фельдшером или врачом иной специальности. Степень его обоснованности может быть различной, важно то, что он определяет объем последующего диагностического обследования и начальную терапевтическую тактику. Такой диагноз может быть сформулирован в виде синдрома: «острый живот», «острая задержка мочи», «острый коронарный синдром». На этом этапе возможны такие ошибки как гиподиагностика – недооценка тяжести, распространенности заболевания, а также постановка более «легкого» диагноза, чем есть на самом деле, а также гипердиагностика – наоборот – переоценка тяжести заболевания, постановка более серьезного диагноза. Относительно первой можно сказать, что она однозначно отрицательна для больного, который не получит должного объема исследования и лечения. Гипердиагностика казалось бы, в плане прогноза более благоприятна, так как диагноз активно уточняется, а лечение проводится, но нельзя забывать, что она приведет к осуществлению ненужных лечебных и диагностических процедур, со своими осложнениями, неудобствами и материальными затратами, а в хирургии может привести к необоснованному оперативному вмешательству (лапаротомия в связи с подозрением на прободную язву при панкреатите, не требующем оперативного лечения).

Клинический диагноз обосновывается и утверждается на основании продолжающёгося наблюдения и обследования, как клинического, так и лабораторного и инструментального, анализа и синтеза многих симптомов болезни, а также проведенного дифференциального диагноза. Этот диагноз должен быть сформулирован в течение 3-х дней от начала обследования больного.

Окончательный (заключительный) диагноз ставится на основании повторных клинических обследований и лечения больного, при завершении обследования больного или в связи с его убытием или смертью. Этот диагноз следует рассматривать как неизменяемый; он может оказаться ошибочным, о чем свидетельствуют, например, случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.

Каким же требованиям должен отвечать диагноз? Он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий. Иногда увлечение диагностикой совершенно излишне, так при выявлении крови в животе или картины распространенного перитонита не следует терять время на выяснение источника кровотечения или перитонита, необходимо выполнить операцию, которая явится одновременно и диагностической процедурой.

В диагнозе, согласно существующим правилам (приложение 7 к приказу МЗ СССР № 4 от 3/1-1952 г.), последовательно указываются: основное заболевание, осложнение основного заболевания и, наконец, сопутствующие болезни.

Основным считается заболевание, которое послужило причиной обращения за медицинской помощью, госпитализации или смерти. Осложнением основного заболевания называют патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие, отличные от него клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Сопутствующими заболеваниями называют болезни, имеющиеся у больного, но не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически, и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. Например: основной: Перфоративная язва желудка осложнение: Распространенный гнойный перитонит. сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения функциональный класс III, гипертоническая болезнь II ст.

Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как «конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболевание». Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного, например, при одновременном развитии у больного инфаркта миокарда и прободной язвы желудка в качестве основных выступают конкурирующие заболевания: инфаркт миокарда и прободная язва желудка. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу, например от почечной недостаточности у больного с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь. К фоновым заболеваниям относят, например сахарный диабет при туберкулезе и гнойных процессах. Надо учитывать, что по отношению к своим осложнениям эти же болезни рассматриваются не как фоновые заболевания, а как основные. Так, в качестве основного заболевания сахарный диабет выступает при развитии диабетической комы, диабетической гангрены нижних конечностей и почечной недостаточности вследствие диабетической нефропатии.

Важно, чтобы диагноз был ранним (diagnosis praecox), сформулированным еще в доклинической стадии или при начальных симптомах болезни, что позволяет применять необходимое лечение в начале заболевания, до развития осложнений, а также своевременно провести профилактические мероприятия в случае инфекционного заболевания. В отличие от раннего, поздний или запоздалый диагноз устанавливается в разгаре болезни или еще позже. В ранней диагностике ведущее значение имеет диспансерное наблюдение и обследование здоровых лиц и лиц из групп риска по определенным заболеваниям.

В ряде случаев диагноз устанавливается только после длительного наблюдения — ретроспективный диагноз. Существуют еще диагнозы по анализу проведенного лечения (diagnosis ex juvantibus) или только на основании данных патологоанатомического вскрытия (посмертный диагноз). Способ диагностики «ех juvantibus» в настоящее время в значительной мере утратил свое значение, чему способствовало совершенствование диагностических методов, а также внедрение в клиническую практику антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих влияние на многих возбудителей болезней. Диагноз по лечебному эффекту — это своеобразный диагностический эксперимент, что, конечно, не желательно. Следует учитывать, что улучшение состояния больного может наступить и не в результате применения лекарственных препаратов. Нельзя также не учитывать и того, что каждый человек болеет по-своему и реакция на лечение индивидуальна. Поэтому самостоятельная диагностика по методу ex juvantibus является одним из наименее желательных способов дифференциальной диагностики. Тем не менее, получаемая в процессе лечения информация о течении заболевания всегда оценивается врачом и является критерием правильности поставленного диагноза.

По степени обоснованности различают обоснованный и гипотетический или «под вопросом» (diagnosis probabilis) диагнозы. Если обоснованный диагноз часто выступает как окончательный, то гипотетический — как предварительный.

Патологоанатомический диагноз устанавливается патологоанатомом на основании обнаруженных морфологических изменений после смерти больного. Он также основан на нозологическом принципе и включает в себя основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.

Эпидемиологический диагноз — это заключение о причинах и особенностях возникновения эпидемического очага, характеристике типа эпидемии с указанием пораженных контингентов населения.

Судебно-медицинский диагноз — заключение о сущности повреждения или заболевания, о состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *