Содержание

Глава 2.11. Возраст и лекарства

Листать назад Оглавление Листать вперед

Особенности взаимодействия организма и лекарства у детей и людей пожилого и старческого возраста.

Теперь нам уже известно, что деятельность органов и систем нашего организма оказывает существенное влияние на всасывание, воздействие и выведение принимаемого нами препарата. Такое влияние может носить как общий, так и частный характер. К числу факторов частного характера относятся индивидуальные особенности организма, которые в значительной степени влияют на действие лекарств и требуют определенного подхода в каждом конкретном случае. К числу общих факторов, которые учесть значительно легче, относится возраст пациента. Чувствительность по отношению к лекарствам меняется в зависимости от возраста. Поэтому выделяют две категории пациентов – дети (до 14 лет) и пожилые люди (старше 65 лет), для которых в силу возрастных особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту приема лекарств.

Для пациентов моложе 14 лет и старше 65 лет в силу возрастных особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту приема лекарств.

Воздействие лекарства на организм, то есть его фармакодинамические свойства, практически не зависят от возраста пациента. Поэтому специальных лекарств для пожилых людей или для детей не существует. Исключение делается только для детей младшего возраста, лечение которых предъявляет особые требования не столько к самому лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы, эликсиры, порошки, то есть лекарственные формы, которые им легче принимать или которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка.

Тем не менее, физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей и у пациентов пожилого возраста, имеют свои особенности, и в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата в сторону уменьшения.

Дети и подростки до 14 лет. Одним из факторов, влияющих на изменение дозировок препаратов, назначаемых детям, является постоянное изменение массы тела быстро растущего организма.

Поправка на каждый год жизни ребенка составляет примерно 1/20 дозы взрослого человека.

Помимо массы тела, по мере взросления у детей значительно изменяются и особенности протекания физиологических процессов, которые определяют фармакокинетику лекарств. Этот фактор играет особенно существенную роль в первые несколько месяцев жизни. Период развития плода от 28 недель до родов и по 7-е сутки жизни ребенка называют перинатальным периодом. В этот период влияние лекарств на организм ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов, незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы. Некоторые из этих особенностей остаются и на протяжении всего первого года жизни.

Как мы уже упоминали в главе 2.4, весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить на четыре этапа: всасывание, распределение, превращение (биотрансформация) и выведение (экскреция). И каждый из этих этапов в детском организме имеет свои особенности, которые врач учитывает при назначении лекарств.

Всасывание лекарств у детей происходит по тем же законам, что и у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства.

В первые годы жизни большие изменения происходят в желудочно-кишечном тракте ребенка. Увеличивается выделение (секреция) желудочного сока, меняются скорость удаления содержимого из кишечника, активность ферментов, концентрация желчных кислот и другие факторы, определяющие скорость и полноту всасывания лекарства из желудочно-кишечного тракта. Интенсивность перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по кишечнику трудно предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, то всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике увеличивается, и стандартная доза может оказаться токсичной. При поносе, сопровождающемся усилением перистальтики, время прохождения пищи, следовательно, и лекарственных средств по кишечнику сокращается, это ведет к уменьшению всасывания. Пониженная активность пищеварительных ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых лекарств.

! У новорожденных (до 4 недель) и грудных детей (до 1 года) наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребенка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды.

У новорожденного вода составляет 70-75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей также больше – 40% массы тела, по сравнению с 20% у взрослых.

Это следует учитывать при определении дозировок. В меньшей степени это относится к жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание жира в организме меняется с возрастом.

Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови. Как правило, у новорожденных связывание с белками ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к проявлениям токсичности. Например, если назначить диазепам в рассчитанной в соответствии с массой тела дозе, но не учитывать низкого связывания его с белками плазмы, то можно получить концентрацию свободного препарата, которая в пять раз превысит концентрацию у взрослых при той же суммарной (связанный плюс несвязанный препарат) концентрации в крови. Такая доза может с самого начала оказаться токсичной.

Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Особенно это касается фенитоина, анальгетиков, сердечных гликозидов, барбитуратов.

Например, у новорожденных теофиллин выводится из крови крайне медленно, достигая уровня выведения у взрослых только через несколько месяцев жизни ребенка. А вот к 1-2 годам этот показатель начинает даже превышать взрослый, но к школьному возрасту нормализуется. Поэтому для поддержания концентрации теофиллина в крови на терапевтическом уровне новорожденному нужна очень низкая доза, а детям от 4 месяцев до 6 лет – более высокая, чем даже для взрослых (в пересчете на массу тела).

Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорожденных детей развита недостаточно, ее функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у грудничков происходит медленнее, чем у детей постарше и у взрослых, что также учитывается при подборе дозы.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера, защищающего центральную нервную систему, что создает опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась. Например, по этой причине детям до 5 лет противопоказано применение морфина.

Как видно из приведенных выше примеров, число факторов, влияющих на выбор препаратов и их дозировку для детей, чрезвычайно велико. Поэтому не следует пытаться самостоятельно решить такую сложную проблему.

Нет никаких универсальных правил расчета дозы, которые могли бы гарантировать эффективность и безопасность применения лекарств у детей, особенно новорожденных, и правильно назначить препарат может только врач-педиатр.

Рациональный подход заключается в расчете дозировки на основе знаний фармакокинетики детского организма с поправкой на ожидаемую ответную реакцию и индивидуальные особенности каждого ребенка. Такими знаниями и опытом располагает врач-педиатр, поэтому родителям не следует подменять его и пытаться самостоятельно назначать лечение ребенку. Это может привести к печальным последствиям.

Пациенты старше 65 лет. Другую возрастную группу, физиологические особенности которой требуют корректировки доз в сторону уменьшения, составляют люди пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что функциональные возможности большинства систем и органов постепенно снижаются в течение всей жизни. Большая часть связанных с возрастом объективных биологических изменений не оказывает практического влияния на повседневную активность, но в период болезни или существования в условиях стресса эти изменения становятся очень важным фактором. Разумеется, это только определенная тенденция, нельзя считать возрастные изменения решающим фактором, определяющим качество жизни каждого человека старше определенного возраста. Приблизительно у трети здоровых людей возрастного ослабления функций не происходит. Однако со временем накапливается все больше “мелких поломок”. Во многом они обусловлены образом жизни, привычками, характером питания и воздействием окружающей среды. Часть из них являются последствиями перенесенных ранее заболеваний.

С возрастом люди начинают также по-другому использовать лекарства. Во-первых, их принимают значительно чаще, поскольку чаще болеют. Во-вторых, увеличивается число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение каждого из них требует назначения особых препаратов, которые должны правильно сочетаться друг с другом.

Какие же возрастные особенности организма в наибольшей степени влияют на фармакокинетику лекарств? Наиболее важными изменениями являются снижение выделительной способности почек, ухудшение кровоснабжения различных органов и тканей, в том числе печени из-за склерозирования сосудов и снижения величины сердечного выброса, уменьшение мышечной массы и содержания альбумина плазмы, накопление жировой ткани, уменьшение содержания воды в тканях, вероятно ограничение компенсаторных возможностей в связи с возрастными изменениями в мозге. Все эти нарушения могут замедлять всасывание лекарств, уменьшать интенсивность биотрансформации и скорость выведения. В пожилом возрасте переносимость нагрузок, в том числе и фармакологических, значительно снижена, в связи с чем даже незначительная интоксикация представляет серьезную опасность. Также возрастает вероятность того, что накопление в организме лекарства дойдет до токсического уровня при назначении обычных терапевтических доз. Это требует уменьшения доз и увеличения интервалов между их приемом.

Дополнительным фактором риска для пациентов пожилого возраста является употребление большего (почти в три раза) количества лекарств по сравнению с представителями всех остальных возрастных групп. Причем женщины используют большое число препаратов в 2 раза чаще, чем мужчины. В среднем пожилой человек получает около 18 рецептов в год, при этом более 50% пациентов не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, а примерно 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Известно, что число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

Частота побочных действий у пожилых людей более чем в 2 раза выше, чем у молодых. Число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

С возрастом, по-видимому, истощаются и некоторые механизмы регуляции гомеостаза – способности к сохранению постоянства внутренней среды организма в условиях непрерывно меняющегося состояния внешней среды. А ведь гомеостатические реакции являются важным компонентом общей реакции на лекарство, они могут менять характер или интенсивность ответа на введение препарата. Например, увеличение сердечного выброса, необходимое при слабой или умеренной физической нагрузке, происходит у пожилых людей не за счет повышения частоты сердечных сокращений, как у молодых людей, а в результате увеличения ударного объема (количество крови, выбрасываемое сердцем при очередном сокращении). В старости у большинства пожилых людей развитых стран повышается кровяное давление, нарушается температурная регуляция (поэтому старые люди плохо переносят понижение температуры), повышается чувствительность к снотворным и успокаивающим средствам, анальгетикам. С другой стороны, уменьшается выраженность реакций на стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов, что связано с изменением свойств и числа этих рецепторов.

Выяснением особенностей действия и применения лекарств у людей пожилого и старческого возраста занимаются гериатрическая фармакология и гериатрическая медицина (от греческого geron – старик и iatros – врач), приобретающие в последнее время все большее значение в связи со значительным увеличением числа пожилых людей.

Литература
Листать назад Оглавление Листать вперед

Особенности пожилого возраста: тонкости, которые необходимо знать

Особенности пожилого возраста

Из этой статьи вы узнаете:

  • В чем заключаются особенности пожилого возраста

  • В чем заключаются психологические особенности

  • Как проявляются физиологические особенности у лиц пожилого и старческого возраста

  • Какие особенности у ухода за лицами пожилого возраста

  • Кто может помочь в уходе за пожилыми родственникамий

В настоящее время социальная ситуация, направленность на юность, на интенсивный образ жизни создают определенную незащищенность людей в возрасте. Наиболее остро уязвимость наблюдается в социальной и психологической позиции пожилых в обществе.

Понятия «старость» и «люди преклонного возраста» принято наделять негативным смыслом, считать синонимами слов «отживший», «неполноценный». Такое положение отражается на самоосознании пожилых людей и обращении к ним более молодого поколения. Чтобы исправить обстановку нужно понимать характерные черты старшего возраста и учитывать их сообразно возможностям.

В чем заключаются особенности пожилого и старческого возраста

В возрасте обычно называют людей 60-65 лет. Большая часть из них активна, не бросают работу, выходя на пенсию, содействуют жизни своих детей, часто много времени посвящают внукам. Безусловно, что после 65 лет организм каждого человека испытывает перестройку имунной, генетической и гормональной систем. Изменения претерпевают все ткани и системы организма. Зачастую портится самочувствие. Ощутимо меняется социальный статус.

В это время человек в возрасте нуждается в притоке дополнительной жизненной энергии. Доброжелательное общение, физическая и интеллектуальная деятельность, благополучная семейная обстановка, позитивное отношение к жизни дарят пенсионерам чувство, что они важная часть общества. Обязательно следует помогать здоровью с помощью питания, богатого витаминами и своевременной доступной врачебной помощи. Зачастую, религия дает смысл существования, вдохновляет и дарит жизненные силы и здоровье.

    Рекомендуемые к прочтению статьи:

  • Социальное обслуживание пожилых людей

  • Заболевания старческого возраста

  • Ценные советы, как выбрать пансионат

Примечательно, что с выходом на пенсию часто дают о себе знать скрытые способности, многие люди наконец-то могут воплотит желания, на которые раньше не было времени: рыбачат, ходят на театральные постановки, концерты филармоний. Полностью вкладываются в создание уюта на дачных участках, проводят время с друзьями, наконец-то могут увлечься в должной мере любимым занятием. Такой образ жизни отодвигает ощущение, что жизнь уже прожита. Пожилым людям особенно важно уметь ценить каждое мгновение существования, наслаждаться моментом, быть внимательными к самочувствию, заботиться о внешности и стремится к активной жизни.

Особенности старческого возраста

За преклонными годами следует неизбежно старость — особый этап в развитии личности. В наше время средний порог продолжительности жизни поднялся и старостью считают возраст от 75 лет. Долгожителями называют людей, живущих более 90 лет.

С приходом старости все более ярко видны возрастные перемены: общее состояние нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и прочих систем организма меняется не в лучшую сторону.

Ежедневно умирают клетки тела, кровеносные сосуды, сухожилия, соединительная ткань теряют прежнюю эластичность. Функционирование организма ухудшается. Реакции тела уже не те, мышцы слабеют, претерпевают изменения суставы и кости. Работа сердца уменьшает темп, кровообращение менее интенсивно, происходят процессы дегенерации печени, почек, пищеварительной системы.

Такие внутренние изменения тела неизменно отражаются на внешности: кожа покрывается морщинами, появляются пигментные пятна. Волосы приобретают седину, часто выпадают зубы.

Старость — это время умиротворения и созерцания. Несмотря на то, что физические действия быстро приводят к утомлению, пожилым людям крайне полезно совершать ежедневные прогулки, встречаться с друзьями и родными. Нередко и после 70 лет многие продолжают быть примером для молодого поколения, оставаясь активными и востребованными, ведут здоровый образ жизни, заботятся о внешности, имеют богатый жизненный опыт и с радостью делятся своими наблюдениями. Следует помнить, что на здоровье пожилых людей большое влияние оказывают атмосфера дома, взаимоотношения с близкими, забота родных и полезная пища.

Читайте материал по теме: Здоровье пожилых людей

Психологические особенности пожилого возраста

Начнем, к сожалению, о грустном. Тело стареет и с этим приходиться мириться. Мудрые стараются сохранить свое здоровье с юности, встречаются пожилые люди, не уступающие в силе и эрудиции молодым. И все же, реальность неумолима: в той или иной степени, организм изнашивается, ему требуется больше времени на восстановление после нагрузок, кожный покров меняется, чаще возникают болезни. Помимо всего прочего, с годами претерпевает изменения и психологическая сфера:

  • в интеллектуальной области может быть затруднено восприятие новых знаний и представлений, умение ориентироваться в незапланированных условиях. Не легкими вдруг становятся ситуации, которые в ранние годы не вызывали особых вопросов: смена места жительства, заболевания близких или самого себя. Особенно сильный стресс вызывают ранее не случавшиеся ситуации: уход супруга, ограничения в действиях, вызванные параличом, ухудшение зрения в разной степени;

  • в эмоциональной области случаются неуправляемые аффективные реакции (чрезмерное нервное возбуждение), характеризующееся необоснованной печалью, склонностью к слезам. Вызвать такое состояние могут самые обычные вещи: просмотр фильма давних лет или случайно расколотая чашка.

Часто проявляются скрытые особенности характера. Показательно, что теряется целеустремленность и смысл жизни.

Психологи выделяют несколько фаз психологического старения, никак не обусловленное истинным возрастом человека:

  • на первом этапе остается взаимосвязь с работой, бывшей основной до пенсии. Обычно, это дело, напрямую связанное с прежней специализацией пенсионера. Это могут быть люди интеллектуальных профессий (преподаватели, писатели, ученые, артисты). Связь может проявляться напрямую в виде участия в прошлой деятельности время от времени, так и опосредованно, путем чтения профессиональной литературы, писательских работ по теме специализации. Когда же деятельность резко заканчивается выходом на пенсию, человек сразу же переходит к второму этапу.

  • на втором этапе происходит уменьшение сферы заинтересованности посредством окончания профессиональной деятельности. В разговорах большее место отводится беседам о бытовых вопросах, обсуждениям увиденного по телевизору, переживаниям за жизни детей и внуков, семейным новостям. И вот уже среди пенсионеров сложно понять, кто занимался философией, кто лечил людей, а кто разрабатывал сложные проекты.

  • на третьем этапе первое место занимают беспокойства за личное самочувствие. Приоритетной темой для бесед выбираются обсуждения лекарств и народных методов лечения. Выписываются газеты, посвященные здоровью, а по телевизору не пропускается ни одна передача по теме. Участковый врач, зачастую, приобретает статус самого родного человека.

  • на четвертом этапе весь смысл жизни фокусируется на сохранении этой самой жизни. Предельно сужается сфера общения: лечащий врач, близкие, содействующие личному удобству человека, соседи, живущие рядом. Для соблюдения норм приличия — поздравления с праздниками давних родственников и знакомых. Может сохраниться почтовая переписка, но часто интерес только с одним интересом — кого ещё можно пережить.

  • на пятом этапе уменьшаются необходимости витального свойства: пища, количество сна, потребность в покое. Практически пропадают эмоциональность и общение.

Удручающая схема, но не обязательная! Физическое увядание организма не определяет психологического старения. В жизни часто можно увидеть обратную картину: многие люди «умирают» психически много раньше, старения тела на физическом уровне. Такое происходит с теми, кто по личной инициативе отстраняется от социума, что приводит к уменьшению числа личностных черт, к разрушению структуры личности.

Если посмотреть на пожилых людей в возрасте 60-65 лет, испытывающих страдания от ощущения социальной ненужности и на долгожителей, сберегшими и развившими личностные качества, то первые покажутся одряхлевшими стариками. Для них уже начался этап умирания личности. Следствия этого этапа — резкая блокировка всех резервов работоспособности и талантов человека. Окончание многолетних трудов вызывает основательные изменения в структуре личности человека.

Читайте материал по теме: Уход за пожилыми людьми старше 80 лет

Можно с уверенностью сделать оптимистичное заключение: жить, увеличивая фактический возраст, но прибывать всегда молодым в душе, быть живым, энергичным и веселым — возможно! Можно подумать, что год за годом — это будет даваться сложнее, но ведь и мудрости прибавляется, опыт нарабатывается. Здесь важна мотивация — для кого это все.

Жизнь только для себя не может сохранить неутолимого желания существования. Когда же человек окружен детьми, внуками, друзьями, чувствует, что нужен коллегам и полезен обществу, обладает уникальным опытом, которым с радостью делится, тогда такой пенсионер не потеряет живости и молодости.

Физиологические особенности пожилого возраста

С годами кожный покров истончается, преимущественно на кистях, ступнях, в зоне крупных суставов и костных выступов. Кожа становится сухой, покрывается морщинами из-за меньшего пото- и салоотделения. Количество подкожно-жировой клетчатки также заметно уменьшается, и кожа становится дряблой. Кожа легко подвергается травмам, случаются трещины, разрывы, язвы, заживание происходит гораздо медленнее.

На протяжение жизни волосы претерпевают различные изменения под влиянием иммунных, генетических, гормональных воздействий и экзогенных факторов, таких как мороз, жар, химические вещества, механическое травмирование и т.п. В волосяных фолликулах и луковицах наблюдаются атрофические и дистрофические перемены, пропадает пигмент волоса, появляется ломкость.

С годами общее число костной ткани сокращается. Суставные хрящи становятся тоньше, как и межпозвонковые диски, вследствие, чего развивается болевой синдром, меняется осанка, нередко искривляется позвоночный столб.

Количество мышечной ткани также сокращается со временем, это снижает способность трудиться и общую активность. Быстрая утомляемость не позволяет выполнять дела в привычном ритме, завершать начатую деятельность за один раз.

Походка становится медлительной, нетвердой, шаг укорачивается, появляется характерное шарканье. Время опоры на обе ноги возрастает. Человеку в возрасте уже не так легко развернуться, происходит это неуклюже и с различной быстротой в отдельных частях тела.

Потеря эластичности наблюдается и в легочной ткани. Диафрагма и грудная клетка теряют прежнюю подвижность. При вдохе легкие не имеют возможность расправится целиком. Появляется одышка. Бронхиальная проходимость уменьшается, дренажное «очистительное» свойство бронхов снижается. Недостаточная вентиляция легких содействует развитию застойных пневмоний.

Деятельность сердечной мышцы с возрастом становится хуже. В первую очередь это отражается на сократительной способности сердечной мышцы, с помощью которой сердце гонит кровь по всему организму. При физической деятельности сердце недостаточно дает крови организму, ткани не получают должного количества кислорода, это заметно снижает физические способности, человек быстро утомляется.

Особенности питания лиц пожилого возраста

Пожилым людям следует строго соблюдать умеренность питания и регулярно выполнять физические упражнения. Эти правила помогут избежать лишнего веса и замедлят формирование склеротических процессов в организме. В питании следует придерживаться равномерности, кушать 4-5 раз в день, избегать переедания.

Рекомендуемое потребление энергии, белков, жиров и углеводов для лиц пожилого возраста (в день)

Возраст. группы

Энергия (ккал)

Белки (г)

Жиры (г)

Углеводы (г)

Всего

в т.ч. животные

Мужчины 60-74 года

Мужчины 75 лет и старше

Женщины 60-74 года

Женщины 75 лет и старше

Меню должно содержать мясо и нежирную рыбу (преимущественно морскую), предпочтительнее всего в вареном виде. Бульоны лучше исключить. Следить за количеством жиров и не превышать рекомендуемой нормы. Животные жиры, употребляемые в неограниченном количестве, вызывают развитие атеросклеротического процесса и мешают качественному перевариванию еды. Тугоплавкие жиры, такие как сало, говяжий жир, лучше всего вовсе исключить из своего питания. Прекрасной альтернативой сливочному маслу является сметана.

Читайте материал по теме: Питание для пожилых людей

Углеводы преимущественно должны поступать из сложного, медленно всасываемого полисахарида — крахмала, который содержится в крупах и картофеле. Клетчатка имеет особую ценность в меню пожилого человека. Овощи и фрукты помогают отделению желчи и являются отличной профилактикой запоров.

Хлеб полезен только из муки грубого помола. Самые полезные каши — гречка и овсянка.

Витамины лучше всего усваиваются из натуральных продуктов. Когда же потребность в витаминах невозможно восполнить только лишь пищей, целесообразно пропить курс поливитаминов.

Молоко и молочные продукты являются основным источником кальция в питании. Фосфор находится также в молочных продуктах и в мясе, рыбе, зернобобовых культурах. Растительная пища богата магнием: крупы, зернобобовые, орехи, овощи и др. Богаты калием кабачок, тыква, чернослив, картофель, ягоды, фрукты, капуста. Следует как можно меньше употреблять поваренную соль, ограничение менее 15 г в сутки.

Особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста: 4 ценных совета

Следите за сном пожилого человека

Длительность сна пожилого человека 7-8 часов в сутки, а в случае болезни или истощения и более. Нервная система людей престарелого возраста очень уязвима, а сон — лучший способ ее восстановления. Об этом следует всегда помнить. Достаточно одной ночи без сна, чтобы впоследствии чувствовать себя разбитым и пребывать в плохом настроении.

К огорчению, многие пожилые люди страдают нарушениями сна в форме бессонницы. Зачастую люди в возрасте любят подремать в течение дня, но это не отражается на общем количестве сна из-за того, что ночью они почти не спят. Для решения проблем со сном, врач может прописать прием снотворных препаратов. К сожалению, такой способ дает лишь кратковременный результат. Таблетки вызывают привыкание и перестают действовать с должной силой, увеличение дозы приводит к гиподинамии и апатии.

По этим причинам, забота о людях преклонного возраста обязательно учитывает создание комфортных условий для полноценного отдыха. Чтобы этого добиться, необходимо следующее:

  • ортопедическая не слишком мягкая постель;

  • во время сна должна соблюдаться тишина;

  • подходящая температура в помещении около 18-22 С. Для доступа свежего воздуха, необходимо проветривать комнату;

  • позаботьтесь о легком, но теплом одеяле;

  • кушать за 4 часа до сна, лучше не пить перед сном чай или кофе, не злоупотреблять сладостями;

  • перед сном очень благоприятно немного прогуляться, подышать свежим воздухом;

  • постараться так подобрать досуг и интересные занятия для пожилого человека, чтобы сократить, а ещё лучше убрать дневной сон.

Люди преклонного возраста часто страдают ночным диурезом, который является следствием возрастных нарушений работы почек. Сократить ночные походы в туалет помогут простые советы:

  • перед сном ничего не пить;

  • надевать памперсы, если требуется;

  • с осторожностью пить мочегонные препараты и, по возможности, отказаться от их приема.

Контролируйте личную гигиену пожилого человека

Забота о пожилом человеке, конечно включает в себя поддержание личной гигиены. Особое внимание следует уделить сухости кожи и пользоваться увлажняющими щадящими средствами, применять восстанавливающие крема, чтобы избежать неприятных ощущений стянутости или зуда.

Читайте материал по теме: Гигиена пожилых людей

Будьте готовы к несчастным случаям

Частота несчастных случаев возрастает с возрастом, это связано с общим упадком уровня здоровья пожилых людей. Следствия несчастного случая в форме перелома, ушиба или вывиха и прочего, переживаются в этом возрасте намного сложнее. По возможности, следует постараться избежать возникновения опасных ситуаций.

Простые рекомендации позволят обезопасить близкого человека:

  • не перемещайте без ведома пожилого человека предметы мебели в вашем доме. Лишнюю, ненужную мебель лучше вовсе убрать;

  • уменьшить опасность травмироваться от падения поможет ковровое покрытие;

  • в ванне установить удобные поручни, использовать противоскользящее покрытие на полу ванной комнаты и в самой ванне.

Создайте комфортные условия для пожилого человека

Вот ещё несколько рекомендаций, которые могут быть полезны Вам:

  • пожилые люди нуждаются время от времени в спокойной уединенной обстановке, постарайтесь выделить отдельную комнату и с пониманием относитесь к этой потребности;

  • в комнате должно быть достаточно света, регулярно проветривайте помещение;

  • высота спального места должна быть не менее 60 см, но такой, чтобы при сидении на нем, ноги доставали до пола;

  • вставать самостоятельно из глубокого кресла может быть затруднительно, поэтому лучше обойтись без него.

Какие сегодня предлагают услуги по уходу за пожилыми людьми

Социальный работник

В каждом городе, даже с небольшим населением есть социальная служба. Социальные служащие по государственной инициативе предлагают следующие услуги по уходу за людьми преклонного возраста:

  • гигиена;

  • принятие лекарств, наблюдение за временем и частотой приема;

  • осуществление некоторых медицинских процедур или сопровождение пожилого человека в медицинский центр;

  • закупка продуктов и лекарств за счет подопечного или его родственников;

  • готовка еды;

  • помощь в принятии пищи;

  • проветривание комнаты и уборка;

  • сопровождение во время прогулок;

  • стирка и глажка одежды и постельного белья.

Рассмотрим положительные и отрицательные стороны услуг социальной службы:

  • данная помощь предоставляется государством бесплатно пожилым людям;

  • обычно, социальный работник имеет медицинское образование и знает, как действовать в критических ситуациях;

  • помощь осуществляется единожды или круглосуточно;

  • чтобы добиться оказания помощи социального работника, придется сначала предоставить заявление комиссии районного комплексного центра или центра социального обслуживания. Помощь социальной службы оказывается исключительно по медицинскому заключению. Данная услуга именуется приемом на нестационарное социальное обслуживание. Оформление всех необходимых бумаг занимает довольно много времени и сил;

  • на помощь социального работника могут рассчитывать не все категории престарелых людей;

  • в случае, когда пожилой человек не соответствует категории, которой положена помощь социальной службы, предоставляют ее лишь, когда у близкий родственник пенсионера продолжительно болеет, имеет , достиг пенсионного возраста, имеет удаленное место жительства от нуждающегося в уходе или часто бывает в командировках.

Читайте материал по теме: Уход за инвалидами пенсионерами

Сиделка

Сиделка – это квалифицированный медицинский работник, прошедший особое обучение и разбирающийся во всех особенностях заботы о людях преклонного возраста. Это сложная работа, в которой приживаются лишь те, кто имеет не только образование, но и определенные свойства личности – терпение, трудолюбие, жизнерадостность, открытость и умение сопереживать. Такие черты характера — редкость, поэтому подобрать действительно хорошую сиделку не просто.

В зависимости от ситуации, можно пригласить приходящую сиделку с почасовой оплатой или сиделку с проживанием, когда Вы оплачивает определенную сумму за оговоренный период времени.

В чем плюсы и минусы пользованием услуг сиделок:

  • вы платите только за то время работы сиделки, которое Вам необходимо.

  • сиделка приходит в Ваш дом, следовательно, престарелому человеку не придется никуда переселяться. Люди в возрасте часто категорически против покидать родной дом, поэтому это можно определить, как основное положительное качество в услугах сиделки.

  • сиделке будет нужно проводить в Вашем доме большое количество часов. Присутствие незнакомого человека может вызвать некий дискомфорт.

  • может случиться так, что даже после тщательного подбора сиделки, могут не сложиться отношения с пациентом или с кем-то из родственников.

  • cиделка будет находиться много времени один на один с пожилым человеком, нуждающимся в помощи. Вам нужно полностью доверять профессионализму, опыту, личным качествам работника, чтобы быть спокойным.

Специализированный пансионат (уход за пожилыми с проживание)

Существуют специализированные пансионаты по уходу за людьми преклонных лет. В настоящее время пансионаты напоминают уютные санатории, оказывающие необходимые медицинские услуги. Такие пансионаты стараются построить в не шумном месте с живописной природой, не слишком удаленно от города, чтобы близкие беспрепятственно могли навещать в любое время.

Частные пансионаты помимо предоставления проживания и необходимого ухода, оборудованы с учетом людей престарелого возраста с ограниченными возможностями. Такие пансионаты предлагают самые разнообразные услуги. Развитая система для реабилитационного восстановления будет актуальна людям, получившим какие-либо травмы, перенесшим операции или тяжелые заболевания. В пансионатах особый акцент делается на организации досуга подопечных.

Пожилые люди получают возможность снова окунуться в социальную жизнь, что имеет не менее успешный лечебный эффект, чем квалифицированная медицинская помощь. В пансионатах есть возможность общения, здесь проводят концерты, организовывают пикники, регулярно знакомят с различными видами искусств на мастер-классах, показывают жизнеутверждающие фильмы.

Читайте материал по теме: Как выбрать пансионат

Безусловно, невозможно уйти от негативной оценки государственных пансионатов в нашей стране, единственный плюс которых — это низкая цена. Но если рассудить мудро, стоимость частного пансиона ненамного выше, особенно, беря во внимание то количество и качество предоставляемых услуг, профессионализм медицинской помощи. Частный пансионат, конечно, обойдется дороже, но это цена здоровья родного и близкого Вам человека.

Рассмотрим положительные и отрицательные стороны пребывания в частном пансионате по уходу за людьми преклонных лет:

  • персонал частного пансионата способен предоставить более квалифицированную и профессиональную помощь, чем приходящая сиделка. Пансионаты располагают всем необходимым сложным оборудованием, которое просто не представляется возможным иметь дома. За постояльцами пансионата наблюдают не только медсестры высокой квалификации, но также штат врачей различной компетенции. Сиделка может только предоставить обеспечение жизнедеятельности и элементарного удобства, тогда как, в пансионатах много внимания посвящается и увеличению самого качества жизни.

  • реабилитационные программы успешно восстанавливают здоровье, аниматоры не дают скучать, повара продумывают полезного и вкусное меню, а круг ровесников дает пожилым людям радость вновь чувствовать себя полноценным человеком.

  • пансионаты предоставляют гибкие условия, ориентированные на любые нужды и возможности клиентов.

  • пожилой человек может прожить всего лишь несколько дней в пансионате, может несколько недель или месяцев. Предоставляется и постоянное пребывание. Также проводятся реабилитационные курсы различной продолжительности.

  • в пансионате есть возможность подобрать для каждого постояльца из обширного штата работников сиделку, с которой сложатся дружеские доверительные отношения.

  • за последнее десятилетие частные пансионаты стали очень популярны, постоянно начинают свою работу новые. Для подбора идеального пансионата потребуется потратить время. Не стоит делать выбор, основываясь лишь на информацию, предоставленную сайтом, всегда нужно приехать, увидеть своими глазами, побеседовать с персоналом и постояльцами;

  • люди преклонных лет очень болезненно воспринимают разлуку с родным домом. Переезд ещё осложняется тем, что пансионаты воспринимаются как мрачные и печальные дома престарелых. Потребуется много личного такта и терпения, чтобы показать пансионат именно таким, каким он является — комфортабельным загородным отелем, с уютными условиями для проживания и широким кругом общения и интересных занятий.

Заказать звонок

Tweets

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Особенности лечение пожилых пациентов в терапии

Статья | 1-03-2015, 22:53 |

ГериатрияКоличество людей пожилого возраста увеличивается во всем мире, что обусловлено как общим улучшением качества жизни людей и повышением качества медицинской помощи, так и снижением рождаемости во многих развитых странах. В перспективе это приведет к увеличению в популяции части людей пожилого возраста. Однако, как не парадоксально, врачи общей практики больше осведомлены в вопросах и особенностях педиатрии, нежели гериатрии. При этом именно люди пожилого возраста составляют большинство терапевтического приема, а особенностей течения заболеваний и лечения у них не менее сложные, чем у детей.

Проблемами лиц пожилого возраста занимаются геронтология и гериатрия. Геронтология – наука о старении, гериатрия же решает прикладные вопросы, которые касаются пропаганды здорового образа жизни, предупреждения и лечения заболеваний, а также занимается проблемами нетрудоспособности в пожилом возрасте. Соответственно гериатр лечит людей пожилого возраста, однако таких специалистов чрезвычайно мало. Так, в США их всего лишь 900! Поэтому гериатрические вопросы являются актуальными для всех практических врачей, особенно терапевтической практики. Гериатр занимается наиболее тяжелыми пациентами или консультирует группы медицинских работников, которые лечат людей пожилого возраста, оставляя основные вопросы на рассмотрения лечащего врача.

Гериатрические аспекты терапевтических заболеваний связаны с особенностями организма в старости, которые являются физиологическим состоянием, что характеризуется угасанием жизнедеятельности и основных функциональных возможностей человека. Старость не является болезнью, а закономерным завершением жизненного цикла, которое сопровождается многочисленными осложнениями и заболеваниями. Отсюда следует основное задание гериатра – улучшение качества жизни и попытки помочь человеку пожилого возраста как можно дольше оставаться независимым от посторонней помощи.

Рассматривая терапевтические аспекты гериатрии, следует напомнить основные особенности течения заболеваний у людей пожилого возраста:

— наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений во всех органах и системах;
— полиморбидность (наличие двух и более заболеваний у одного больного);
— преимущественно хроническое течение заболеваний;
— атипичность клинических проявлений заболевания;
— наличие заболеваний старческого возраста;
— социально-психологическая дезаптация.

Исходя из перечисленных выше особенностей, можно сформулировать основные общие терапевтические подходы к лечению людей пожилого возраста. Все имеющиеся патологии пациента не требуют постоянной терапии, поскольку только те состояния, которые существенно влияют на качество жизни и угрожают ей, требуют неотложного лечения. При таких условиях полиморбидность не будет порождать полипрагмазию – в среднем на одного больного пожилого возраста приходится 2-4 патологии, соответственно ему назначают больше препаратов, чем пациенту молодого возраста. Целью лечения в данном случае является снижение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций.

Назначение лечения лицам пожилого возраста всегда сопровождается определенными осложнениями и проблемами, поэтому выбор препаратов должен быть максимально прагматическим с учетом всех позитивных и негативных эффектов лечения.

Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте:

— необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
— потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
— нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
— нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии.

Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), — нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, — способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.

Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.

Лечение пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями у людей пожилого возраста являются те, которые связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность). Безусловно, вопросы диагностики и лечения этих заболеваний рассмотрены в монографиях, многочисленных обзорах и представлены во множестве рекомендаций. Атеросклероз является возрастным признаком поражения сосудов, ассоциированной с ним различные варианты ИБС требуют лечения в соответствии с современными рекомендациями. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте часто характеризуется постоянным повышением АД до высоких цифр без выраженных кризов, но с частыми осложнениями со стороны сердца, почек и головного мозга. Таким образом, задачей лечения людей пожилого возраста с артериальной гипертензией является устойчивое снижение АД с целью предупреждения развития осложнений. В случае высокого систолического АД (180-200 мм рт ст) его следует понижать медленно (на протяжении суток) до 160 мм рт ст. Это должно предупредить возникновению ортостатических осложнений и нарушения кровообращения в паренхиматозных органах. Согласно современных рекомендаций, препаратами выбора у людей пожилого возраста являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). Мочегонные препараты и бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью, поскольку у пациентов этой категории они могут обуславливать множественные побочные эффекты.

В процессе лечения людей пожилого возраста с сердечной недостаточностью следует помнить о необходимости осторожного дозирования бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов, отдавая предпочтение ингибиторам АПФ, особенно при недостаточности левого желудочка, характерного для таких пациентов. Не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные препараты, антиаритмические препараты I класса, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, препараты лития и глюкокортикостероиды, которые могут приводить к накоплению жидкостей и прогрессированию сердечной недостаточности.

Важными являются немедекаментозные методы в ведении больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью – самоконтроль АД, пульса и массы тела. При этом следует учитывать, что не всегда когнитивные особенности этих лиц позволяют эффективно применять эти меры, однако социальная адаптация пациентов и помощь их окружения позволяют эффективно решать данную проблему.

Лечение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов дыхания

У людей пожилого возраста основными проблемами являются частые обострения хронических заболеваний легких и возникновения пневмонии, которые часто являются причиной смерти. Заболеваемость негоспитальной пневмонией в 2 раза, частота госпитализации в 10 раз, а летальность при этом заболевании в 10 раз выше у людей старше 60 лет, чем у лиц младшего возраста (в случае пневмококковой формы летальность достигает 10-15%). Не в последнюю очередь высокие показатели осложнений и летальности обусловлены несвоевременной диагностикой и неадекватной терапией, что не учитывает особенности течения пневмонии у людей пожилого возраста. Так, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного тона и крепитация при аускультации) в большинстве случаев слабо выражены или их нет совсем. Это объясняется отсутствием выраженной местной воспалительной реакции, наличием фоновых заболеваний (пневмофиброз, сердечная недостаточность), которые могут маскировать воспаление в легочной ткани. Лихорадка как правило отсутствует, а снижение температуры тела как правило является неблагоприятным признаком для прогноза. Одним из основных симптомов пневмонии в старшем возрасте является кашель, однако наиболее выраженный признак – отдышка. Постановка диагноза пневмонии у людей пожилого возраста часто осложняют выраженные внелегочные проявления, которые могут стать превалирующими, например, в виде нарушений функции ЦНС от незначительной заторможенности до сопорозного состояния, что имитирует нарушение мозгового кровообращения или сенильную деменцию. Наличие у пациентов пожилого возраста хронического заболевания легких и сердечной недостаточности также создает трудности при диагностике пневмонии, поскольку может привести к неправильной оценке состояния и ошибочной диагностики декомпенсации фоновых заболеваний, а также назначения неправильного лечения.

Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см таблицу).

Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией

Особенности нозологической формы (пневмонии)

Возбудитель

Препарат выбора

Альтернативный препарат

Амбулаторные пациенты

Отсутствие сопутствующей патологии

S. pneumonia,
H. influenza

Амоксициллин / клавуланат;
Цефуроксима аксетил

Амоксициллин, Ампициллин, Доксициклин, Грепафлоксацин

Наличие сопутствующей патологии*

S. pneumonia,
H. influenza,
K. pneumonia,
S. aureus

Цефтриаксон,
Грепафлоксацин

Амоксициллин / клавуланат;
Фторхинолоны

Госпитализированные больные

Легкое и неосложненное течение болезни

S. pneumonia,
H. influenza,
Enterobacteriaceae

Цефуроксим в/в;
Амоксициллин / клавуланат в/в

Грепафлоксацин,
Цефалоспорины 3-го поколения в/в,
Доксициклин

Тяжелое течение заболевания

S. pneumonia,
H. influenza,
S. aureus,
Legionella

Цефалоспорины 3-го поколения в/в + макролид в/в

Фторхинолон в/в

Аспирационная, абсцессная пневмония

S. pneumonia,
S. aureus,
K. pneumonia

Амоксициллин / клавуланат в/в;
Линкомицин в/в;
Цефалоспорины 3-го поколения в/в

Фторхинолон в/в + Линкомицин в/в;
Имипенем;
Меропенем

Цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим, цефтриаксон
Фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин
* — сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм

Применение отдельных антибиотиков пациентами пожилого возраста имеет определенные предостережения. Пенициллин на сегодняшний день не имеет высокой эффективности вследствие резистентности возбудителей. У лиц пожилого возраста без отягощенной патологии целесообразно применять защищенные аминопенициллины, которые вместе с цефалоспоринами 3-го поколения стали основными в лечении как амбулаторных, так и госпитализированных больных пневмонией. Цефтриаксон и цефотаксим являются препаратами выбора в случае тяжелого течения пневмонии у людей пожилого возраста. Макролиды и аминогликозиды не являются препаратами выбора для их лечения, учитывая вероятные возбудители. Фторхинолоны пульмонологического направления (левофлоксацин, гатифлоксацин) могут стать препаратами выбора при условии подтверждения отсутствия условно-патогенной флоры, резистентной к препаратам данной группы.

Длительность терапии в случае неосложненного течения пневмонии определяет срок нормализации температуры тела пациента (как правило 3-4 дня) и составляет 5-10 дней, при стафилококковой пневмонии – до 10-14 дней. При наличии абсцедирования срок медикаментозной терапии составляет 14-21 день и определяется индивидуально в зависимости от эффективности лечения.

Лечение людей пожилого возраста, больных пневмонией, остается сложным терапевтическим заданием, что требует быстрой диагностики и назначения эффективного лечения с учетом особенностей возбудителей у таких больных.

Рассмотрев только кардиологические и пульмонологические вопросы гериатрии, невозможно не отметить всю комплексность и сложность проблемы терапевтического лечения людей пожилого возраста. Это не просто возрастная категория, это особая группа пациентов со своими физиологическими особенностями, что требует от врача настроя на комплексную диагностику и использование адекватной для данных пациентов программы лечения.

Особенности применения лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте

Общие принципы назначения лекарственных средств людям пожилого возраста не отличаются от таковых для других возрастных групп, однако обычно требуется применение препарата в более низких дозах. У пациентов этой возрастной категории побочные реакции при проведении фармакотерапии развиваются в целом чаще, чем в других возрастных группах (табл. 4.1). Последнее связано как с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и фармакодинамики лекарственных веществ у людей пожилого возраста так и с часто отмечаемой полиморбидностью, что требует назначения им комплексной терапии.

В связи с этим людям пожилого возраста, как правило, одновременно назначают несколько лекарственных средств. В результате изменяется ответ на их применение и повышается вероятность возникновения побочных реакций, нередко они протекают атипично (табл. 4.3). Все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии.

Таблица 4.1

У людей пожилого возраста сложнее прогнозировать результаты лечения. Кроме того, нарушения в системе гомеостаза повышают у этих больных также риск возникновения и других токсических побочных реакций.

Основная цель лечения людей пожилого возраста — устранение или уменьшение выраженности болезненных симптомов и улучшение качества жизни.

У больных пожилого возраста могут развиваться некоторые атипичные реакции на лекарственные средства, среди которых много представителей сердечно-сосудистых препаратов (см. табл. 4.3).

Таблица 4.3

Наиболее часто в гериатрической практике применяют различные препараты, оказывающие гипотензивное действие (диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция), сердечные гликозиды, бронходилатароры (теофиллин, антагонисты β 2 -адренорецепторов), НПВП, психотропные (антидепрессанты, седативные), сахароснижающие средства. Поэтому врач должен хорошо знать их фармакокинетику и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность которых особенно при одновременном применении может как снижаться, так и усиливаться (Батутина А.М. и соавт., 2003).

Таблица 4.2

В Украине по данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого и старческого возраста при одновременном применении ≥3 лекарственных средств развитие побочных реакций регистрировали в 22,6% случаев. Так, при сочетанном применении салицилатов или других НПВП может усиливаться активность антикоагулянтов и гипогликемический эффект пероральных сахароснижающих препаратов. При взаимодействии теофиллина с макролидными антибиотиками, антагонистами кальция, ингибиторами синтеза мочевой кислоты нарушается метаболизм теофиллина в печени, что ведет к по-вышению его концентрации в крови и повышает риск развития токсичности.

Нередко больным пожилого возраста приходится назначать различные группы лекарственных средств с однонаправленным фармакодинамическим эффектом.

Известно, что такие препараты, как трициклические антидепрессанты, препараты белладонны, противопаркинсонические, антигистаминные и некоторые антиаритмические лекарственные средства (дизопирамид) оказывают антихолинергическое действие. Поскольку оптимальное функ ционирование различных систем в пожилом возрасте обусловлено холинергическими механизмами, то при применении этих препаратов, особенно при сочетанном, риск развития побочных реакций гораздо выше. При этом клинические симптомы побочных реакций могут быть самыми разнообразными как по своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, запор), так и по тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушение координации с падениями).

Неправильная трактовка указанных симптомов и недоучет их возможной связи с приемом антихолинергических препаратов могут быть источником диагностических ошибок, а, следовательно, приводят к неадекватной терапии и запоздалой отмене «подозреваемого» препарата.

В ряде случаев развитие избыточного фармакодинамического эффекта представляет для больных более серьезные проблемы, чем то заболевание, по поводу которого был назначен препарат. Так, приблизительно у половины больных пожилого возраста на фоне лечения метилдопой, циннаризином и другими препаратами развивается лекарственный паркинсонизм, нарушающий качество жизни. Хроническое течение многих заболеваний у пациентов пожилого возраста требует длительной, практически постоянной фармакотерапии. Это относится в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному диабету, заболеваниям опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеопороз), депрессивным состояниям.

Для проведения рациональной фармакотерапии у этих пациентов следует отдавать предпочтение тем лекарственным средствам, которые в различных рандомизированных клинических исследованиях проявили себя как эффективные и безопасные препараты. Эти лекарственные средства не только обеспечивают выживаемость при различных нарушениях в организме, но и снижают абсолютный и относительный риск возникновения побочных реакций (табл. 4.4).

Таблица 4.4

К сожалению, существует весьма ограниченное количество фармакологических групп лекарственных средств — представители которых способны повышать выживаемость, уменьшать потребность в госпитализации пациентов пожилого и старческого возраста, а также способствовать нормализации качества их жизни.

Существует ряд лекарственных средств, достаточно часто назначаемых пациентам в возрасте 60 лет с целью нормализации кровообращения, улучшения обменных процессов, памяти. К ним относятся ноотропные, метаболические и антиоксидантные препараты, которые не оказывают реального воздействия на течение и исходы заболеваний органов кровообращения. Более того, некоторые лекарственные средства не следует назначать людям пожилого и старческого возраста без веских оснований, особенно для длительного применения (табл. 4.5), поскольку длительный прием этих препаратов представляет серьезную клиническую проблему не только с точки зрения выбора (или комбинации) оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности.

Таблица 4.5

Например, при длительном применении НПВП у больных ревматоидным артритом, остео артрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности, фатальных желудочных кровотечений и кардиоваскулярных осложнений.

Согласно данным отдела фармнадзора Государственного фармакологического центра МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) применение лекарственных средств этой группы сопровождалось развитием следующих системных проявлений побочных реакций (табл. 4.6).

Таблица 4.6

Длительное лечение пациентов с АГ и СН может обусловить водно-электролитные нарушения (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия), к которым больные пожилого возраста особенно чувствительны. Отметим благоприятные эффекты лекарственных средств, имеющие большое значение для пациентов с сопутствующей патологией. Например, верапамил, нифедипин, применяемые, в частности, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать благоприятное действие при язвенной болезни, понижая желудочную секрецию. Аналогичным образом блокатор α 1 -адренорецепторов празозин, назначаемый при АГ, СН, потенциально полезен при аденоме предстательной железы. Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначаемый при АГ и СН, оказывает урикозурическое действие, то есть предпочтителен при прочих равных условиях у больных подагрой. Диуретический и натрийуретический эффекты антагонистов кальция в ряде случаев позволяют избежать назначения мочегонных препаратов.

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента) — серьезная проблема, с которой может столкнуться врач, при лечении больных любого возраста, однако чаще это отмечают в геронтологии и гериатрии.

Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходится на молодой (30–45 лет) и средний возраст (40–60 лет), а результат их суммарного накопления проявляется соответственно в пожилом возрасте (61–75 лет).

С возрастом увеличивается количество заболеваний у лиц пожилого возраста (полиморбидность). В среднем у одного больного в возрасте 60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной из причин развития полиморбидности считают группу заболеваний, объединенных общим патогенетическим механизмом (связанных с атеросклерозом сосудов, хроническими инфекциями и др.) (схема 4.1).

Схема 4.1, 4.2. Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу; Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих ГКС

Другой путь развития полиморбидности —причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, и последовательному развитию ряда других нозологических форм.

Следующая причина — ятрогения: длительное применение лекарственных средств приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы (схема 4.2).

По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздовой (2003) у больных пожилого возраста, находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологических форм одновременно. Чаще всего гастроэнтерологическим заболеваниям сопутствуют ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности может оказать влияние один и тот же фактор. Так, нарушение обмена ХС может привести к развитию холестероза желчного пузыря и желчекаменной болезни, жирового гепатоза и является безусловным фактором риска развития атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.

Развитию полиморбидности способствует присоединение такого фонового заболевания, как сахарный диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при сахарном диабете становятся причиной неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кандидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.

Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требует от врача обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности, что позволит избежать полипрагмазии.

Желание врача назначить больному сразу несколько препаратов возникает в том случае, если у пациента одновременно отмечают признаки поражения нескольких органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объявляла, что для лечения всех известных человечеству болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому прежде чем назначить пациенту лекарственное средство врач должен убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе.

Применение лекарственных средств, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, помогает получить положительный результат при минимальном применении лекарственной терапии.

Одновременное применение нескольких лекарственных средств чрезвычайно осложняет проблему их взаимодействия в организме (Батутина А.М. и соавт., 2003; Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005), увеличивает опасность лечения и возникновения побочных реакций. Особенно неблагоприятна полипрагмазия у гериатрических больных, которая в психологии врача является «вынужденной». Вследствие возрастных особенностей фармакокинетики риск развития побочных реакций у больных пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у лиц молодого возраста, а при одновременном применении ≥3 лекарственных средств — в 10 и более раз. Пациентов пожилого возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют по этой причине. К тому же эти больные могут принимать различные лекарственные средства дополнительно по собственной инициативе или по совету окружающих. Полипрагмазию отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%. В одном из исследований продемонстрировано, что среднее количество препаратов, принимаемых пациентами (как назначенных врачами, так и принимаемых самостоятельно), составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты. Также побочные реакции, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда учитывает врач, поскольку расценивает их как проявление одного из факторов полиморбидности, что влечет за собой назначение еще большего количества лекарственных средств.

Таким образом, у пациентов пожилого возраста отмечают изменения всех основных стадий фармакокинетики лекарственных веществ: всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Наиболее частыми причинами нарушения абсорбции лекарственных средств у людей пожилого возраста являются замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. Изменения пропорции мышечной массы, жировой ткани и объема внеклеточной жидкости, а также возрастные особенности связывания лекарственных средств белками крови существенно влияют на распределение лекарственных средств у лиц пожилого возраста. Возрастные изменения печени (атрофия паренхимы, снижение активности микросомальных ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение количества активных клубочков, структурные изменения клубочков и базальной мембраны канальцев), почечного и печеночного кровотока определяют снижение скорости выведения лекарственных веществ.

В связи с вышеизложенным для соблюдения основных принципов назначения лекарственных средств пациентам пожилого возраста следует:

1. Установить необходимость назначения лекарственного средства:

— не все болезни лиц пожилого возраста требуют медикаментозного лечения;

— установить точный диагноз перед началом лечения;

— по возможности избегать применения лекарственных средств, но не обязательно назначать их, если актуален вопрос качества жизни.

2. Тщательно выявить все условия применения лекарственных средств пациентом:

— больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей, поэтому сведения об уже проводимой терапии позволяют избежать нежелательных лекарственных взаимодействий;

— курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарственных средств.

3. Хорошо знать механизм действия назначаемого препарата:

— помнить о возможности возрастных изменений в распределении лекарственных веществ;

— назначать хорошо изученные лекарственные средства.

4. Начинать терапию с невысоких доз лекарственных средств:

— стандартная доза часто высока для пациентов пожилого возраста;

— влияние возраста на печеночный метаболизм лекарственного вещества в печени не всегда прогнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и их метаболитов с возрастом снижается;

— больные пожилого возраста более восприимчивы к лекарственным средствам, влияющим на ЦНС.

5. Титровать дозы до нужного эффекта:

— определить достигаемый терапевтический эффект;

— постепенно довести дозу до такой, применение которой дает предельный терапевтический результат. Если достичь желаемого не удается, необходимо стремиться использовать максимальную переносимую дозу (когда дальнейшее ее повышение приводит к возникновению побочных реакций);

— в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна.

6. Упростить режим применения лекарственных средств, обеспечивать приверженность терапии:

— избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем для лекарственных веществ — 1–2 раза в сутки;

— тщательно инструктировать больных и их родственников в отношении приема лекарственных средств;

— объяснить, для чего выписано лекарственное средство;

— предложить вести запись приема лекарственных средств;

— постоянно контролировать соблюдение больным пожилого возраста режима приема лекарственных веществ.

Таким образом, фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста должна учитывать в первую очередь морфофункциональные особенности каждого возрастного периода в процессе старения организма, а с другой стороны — учитывать весь спектр полиморбидности, в каждом конкретном случае. Неукоснительное следование этому является залогом эффективности лечения и повышения показателей качества жизни пациентов.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *