Антибиотик-ассоциированная диарея -новая проблема цивилизации

Ю.П.Успенский, Ю.А.Фоминых
ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Несмотря на прогресс во многих областях медицинской науки, современная цивилизация вынуждена сталкиваться с новыми и новыми проблемами. Известно, что одной из них является развитие нежелательных реакций на фоне применения разных фармакологических препаратов. В частности, данная информация верна для средств антибактериальной терапии. Высокая частота использования разнообразных антибиотиков, а также нерациональное и порой необоснованное назначение данных препаратов оказывает свой негативный вклад на организм человека в целом. Наиболее частыми неблагоприятными явлениями на фоне проводимой антибактериальной терапии являются аллергические, токсико-аллергические и диспепсические реакции. Кроме того, отдельного внимания заслуживают развитие антибиотик-устойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, нарушение микробного баланса и возникновение антибиотик-ассоциированных состояний. Разработка новых мощных антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует актуализации проблемы дисбактериозов. Учитывая изложенную информацию, определенное опасение вызывает возможность приобретения многих препаратов антибактериального ряда в фармацевтической сети без рецепта доктора, неосведомленность населения и некоторых практикующих врачей о высоком риске неоправданного и нерационального применения этих средств. Таким образом, развитие антибиотик-ассоциированных состояний является новой проблемой цивилизации и представляет одну из актуальных задач современной медицины.

Антибактериальная терапия и внутренняя экосистема организма
В настоящее время доказано, что антибактериальные средства оказывают влияние на внутреннюю экологическую систему человека. Известно, что микробная составляющая организма человека представлена на коже, в дыхательных путях, мочеполовых органах, но главным образом в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В пищеварительной системе численность и разнообразие разных микроорганизмов возрастает в прокто-каудальном направлении, максимальное количество представлено в толстой кишке. Микробиота представляет собой уникальную надорганизменную структуру, находящуюся в организме здорового человека в равновесном состоянии. Система «организм человека (макроорганизм) — нормальная микрофлора (микроорганизм)» находится в состоянии баланса . Однако поддержание сбалансированного состояния данной системы является сложным процессом и подвергается воздействию ряда факторов. Количество разнообразных влияний на организм человека и его микробиоценоз очень выраженное. К числу наиболее значимых негативных факторов для микробиоты принято относить следующие влияния :

  • ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, лечение гормонами, цитостатиками, инвазивные диагностические процедуры, оперативные вмешательства);
  • нарушение питания (дефицит пищевых волокон, несбалансированное питание по составу нутриентов и минорных компонентов, нерегулярное питание и т.д.);
  • стрессы различного генеза, особенно хроническое длительное воздействие;
  • интенсивная информационная нагрузка;
  • острые инфекционные заболевания ЖКТ;
  • снижение иммунного статуса организма человека различного генеза;
  • ксенобиотики различного происхождения;
  • нарушение биоритмов;
  • заболевания внутренних органов (прежде всего органов пищеварения);
  • функциональные нарушения моторики кишечника;
  • неблагоприятные условия окружающей среды;
  • гиподинамия и др.
  • Таким образом, вследствие негативного воздействия на организм человека все перечисленные факторы, в том числе антибактериальная терапия, способствуют нарушению микробиоты и приводят к формированию дисбиоза кишечника. Согласно определению отраслевого стандарта (ОСТ 91500.11.004-2003), дисбактериоз кишечника представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением качественного и/или количественного состава микробиоты кишечника с последующим развитием иммунологических, метаболических нарушений и желудочно-кишечных расстройств. В данной связи актуально высказывание академика РАМН директора Института питания ВА.Тутельяна (2002 г.) о том, что «…относительно недавно кишечная микрофлора, в частности бактерии толстой кишки, стали расцениваться как основная детерминанта здоровья и заболеваний у людей…». Таким образом, неудивительно, что нарушение микробиоты кишки способствует развитию разнообразных гастроинтестинальных симптомов (абдоминального болевого синдрома, проявлений кишечной диспепсии, нарушений стула, изменения аппетита и др.), ослабления иммунной системы и многих других патологических состояний в организме человека .

    В литературе данные изменения, развивающиеся на фоне антибактериальной терапии, получили название антибиотик-ассоциированных состояний, а нозологические формы — антибиотик-ассоциированных колитов или антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) .

    Взаимосвязь антибактериальных средств и частоты возникновения ААД

    Антибактериальный препарат Частота возникновения, %
    Клиндамицин, линкомицин 20-30
    Амоксиклав 10-25
    Цефиксим 15-20
    Ампициллин 5-10
    Другие цефалоспорины 2-5
    Макролиды 2-5
    Фторхинолоны 2

    Согласно современному определению ААД представляет собой наличие 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 мес после применения антибактериальных препаратов. В общей популяции населения появление симптомов ААД встречается у 5-30% лиц, получающих антибиотики .

    Сопряженность использования разных антибактериальных препаратов и риска развития антибиотик-ассоциированных состояний разная (см. таблицу).

    ААД
    Принято подразделять ААД на 2 варианта: идиопатическую ААД и диарею, обусловленную микроорганизмом Clostridium difficile.

    Идиопатическая ААД неинфекционной природы обусловливает до 80% всех случаев антибиотик-ассоциированных состояний. Согласно используемому статистическому рубрификатору МКБ-10 вариант клинического диагноза К52.9 -неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный. Термин «идиопатическая» подчеркивает, что при этом состоянии в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие заболевания. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, стафилококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибы.

    Факторами риска для развития идиопатической ААД являются:

  • возраст до 5 лет и старше 65 лет;
  • тяжелые соматические заболевания в анамнезе;
  • хронические заболевания органов пищеварения;
  • несоблюдение режима приема (слишком короткий или длительный курс, частая смена антибиотиков);
  • высокие дозы антибиотиков.
  • Патогенетические механизмы развития идиопатической ААД остаются недостаточно изученными. Диарея может развиваться из-за стимуляции двигательной активности кишечника собственно антибактериальным препаратом (например, клавулановой кислотой) — гиперкинетическая диарея; за счет неполного всасывания некоторых антибиотиков из просвета кишечника (цефоперазон и цефиксим) — гиперосмолярная диарея). Наиболее вероятным патогенетическим механизмом возникновения идиопатической ААД считается нарушение состава кишечной микрофлоры, в результате которого развивается чрезмерная деконъюгация желчных кислот, поступающих в просвет толстой кишки и стимулирующих секрецию хлоридов и воды (секреторная диарея) .

    Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы применяемого препарата. Как правило, данный вариант ААД протекает с умеренным диарейным синдромом, наличие патологических примесей в кале, лихорадки не характерно. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. При эндоскопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Как правило, развитие осложнений для идиопатической ААД не характерно.

    ААД инфекционной природы (10-20% случаев) принципиально отличается от идиопатической ААД, обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами разных бактерий. Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, называется «псевдомембранозный колит» — (ПМК). Причина развития данного заболевания почти в 100% случаев — инфекция C. difficile.

    C. difficile является облигатно-анаэробной грам-положительной спорообразующей бактерией с природной резистентностью к большинству антибиотиков, токсинобразующие штаммы которой являются основным возбудителем госпитальных колитов, в том числе и наиболее тяжелого ПМК с высокой летальностью до 15-30% случаев .

    Впервые данный микроорганизм был описан в 1935 г. американскими микробиологами I.Hall и E.O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных . Частота бессимптомного носительства C. difficile у новорожденных достигает 50%, среди взрослого населения — 3-15%, существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков. Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности к резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и созданию условий для размножения C. difficile и перехода их в токсинобразующие формы. C. difficile продуцирует несколько токсинов, не инвазируя слизистую оболочку кишечника. Токсин А (энтеротоксин) инициирует повреждение колоноцитов и вызывает диарею, обладает просекреторным и провоспалительным действием, способен активировать провоспалительные клетки, высвобождая медиаторы воспаления и субстанцию Р. Токсин В (цитотоксин) оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Провоспалительное и дезагрегирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника .

    Впервые клинический случай ПМК был описан в 1893 г. американским хирургом J.Finney. Однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК была установлена позднее, в 1997 г., американским исследователем J.Bartlett. Согласно МКБ-10 клинический диагноз А04.7 — энтероколит, вызванный C. difficile.

    К доказанным факторам риска развития диареи, обусловленной микроорганизмом C. difficile, относятся:

  • пожилой возраст пациента;
  • перенесенная ранее ААД;
  • длительное пребывание в стационаре;
  • пребывание в отделении интенсивной терапии;
  • пребывание в одной палате с пациентом, страдающим диареей, вызванной C. difficile (микроорганизм сохраняется в палатах более 40 дней после выписки инфицированного больного);
  • антибактериальная терапия;
  • иммуносупрессивная терапия;
  • применение назогастрального зонда;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
  • В отличие от идиопатической ААД риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика, ни от кратности, ни от способа введения препарата. Клиническая картина ПМК характеризуется наличием интенсивных схваткообразных болей в животе (до развития диареи или на фоне развития пареза кишечника наблюдается клиническая картина «острого живота») , жидкого стула до 20-25 раз в сутки с патологическими примесями крови, слизи, фебрильной лихорадкой. Кроме того, у пациента прогрессируют признаки интоксикации, в случае выраженного диарейного синдрома на первый план выходят проявления, связанные с дегидратацией организма и нарушением водно-электролитного баланса. В ряде случаев ПМК осложняется развитием кишечного кровотечения, токсического мегаколона, перфорации толстой кишки, сепсиса, электролитных нарушений, дегидратации, шока.

    Диагностика
    Для установления диагноза ААД, обусловленного микроорганизмом C. difficile, необходимы тщательный сбор анамнеза пациента, обнаружение токсинов А или В в анализе кала, цитотоксиновый метод с использованием тканевой культуры (недостатки: длительный период ожидания результатов исследования, дорогостоящий), реакция латекс-агглютинации для выявления токсина А (быстрая диагностика, менее чем за 1 ч, чувствительность метода около 80%, специфичность более 86%), иммуноферментный анализ (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10-20% случаев, недостаток: данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы, чувствительность составляет 63-89%, специфичность — 95-100%). При эндоскопическом исследовании кишечника выявляют псевдомембраны — морфологический признак ПМК — фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные сероватожелтые или желтовато-белые бляшки размером от 0,2 до 2 см и более в диаметре на слегка приподнятом основании, покрывающие язвы слизистой кишечника. Эти бляшки (псевдомембраны) являются специфическим признаком ПМК. При среднетяжелой и тяжелой формах течения заболевания псевдомембраны могут полностью обтурировать просвет кишечника. При микроскопическом исследовании биоптата определяется, что псевдомембрана содержит некротизированный эпителий, обильный клеточный инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов. Ультразвуковое исследование выявляет значительное утолщение стенок толстой кишки .

    Лечение
    Терапия антибиотик-ассоциированных состояний является важной задачей практикующих врачей. Лечение идиопатической ААД требует полной отмены проводимой антибактериальной терапии, применения препаратов с минимальным риском развития ААД (см. таблицу) или изменения пути введения «виновного» антибиотика (отмена перорального назначения препарата и перевод пациента на парентеральное введение лекарственного средства), а также диктует необходимость назначения препаратов для нормализации состава и функций кишечной микрофлоры.

    Терапия ААД, обусловленной микроорганизмом C. difficile, является более трудной задачей ввиду выраженности клинических проявлений заболевания, возможного развития осложнений, высокой летальности. Лечение ПМК включает следующие основные направления :

  • назначение этиотропной терапии, направленной на борьбу с C. difficile в кишечнике;
  • сорбция и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов;
  • дезинтоксикационная терапия, устранение дегидратации и нарушений водно-электролитного баланса;
  • коррекция микробиоценоза кишечника.
  • 1-е направление терапии обеспечивается назначением одного из двух препаратов, перечисленных ниже. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания данные средства назначаются в комбинации :

  • метронидазол назначается перорально по 500 мг 3 раза в сутки или по 250 мг 4 раза в сутки, длительность терапии до 14 дней, максимально до 21 дня.
  • ванкомицин во флаконах по 125-500 мг 4 раза в сутки, курс проводимого лечения до 10 сут.
  • 2-е терапевтическое направление реализуется назначением разных энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный, диоксид кремния) и препаратов цитопротективного действия, уменьшающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит). Энтеросорбция проводится в течение 7-10 дней и, как правило, прекращается после нормализации стула.

    С целью адекватной регидратационной терапии, восстановления нарушенного водно-электролитного баланса назначают парентеральные препараты: раствор Рингера, раствор Хартмана, лактосоль, ацесоль, мафусол, поляризующую смесь и пероральные: регидрон, глюкосолан, оралит. Длительность терапии — до 10-14 дней в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома и степени нарушений водноэлектролитного баланса.

    Восстановление микробной экологии кишки в случае терапии идиопатической и инфекционной ААД может осуществляться следующими группами препаратов :

  • препараты микроорганизмов или непатогенных грибов — эубиотиков, проходящих транзитом по ЖКТ и при этом ликвидирующих метаболические ниши для энтеропатогенных микроорганизмов (Basillus subtilus, Saccharomyces boulardii) ;
  • препараты микроорганизмов, относящихся к пробиотикам, нормальным обитателям кишки, создающим благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры (некоторые штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium и т.д.).
  • Пробиотики
    Термин «пробиотики» впервые был использован в 1965 г. D.Lilly и R.Stilwell для обозначения микробных субстратов, стимулирующих рост других микроорганизмов. Согласно современному определению рабочей группы ВОЗ пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при использовании в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье хозяина.

    Доказано, что пробиотические микроорганизмы проявляют свою активность на 3 уровнях организма:

    1. Взаимодействие микроб — микроб.
    2. Взаимодействие микроб — эпителий пищеварительного тракта.
    3. Взаимодействие микроб — иммунная система.

    С практических позиций важной является оценка состава пробиотического препарата. Принято подразделение на 3 типа пробиотических продуктов: одноштаммовые — содержащие 1 штамм; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов 1 вида микроорганизмов; мультивидовые (многовидовые) — включающие в состав штаммы разных видов, принадлежащих к одному или, что более предпочтительно, к разным семействам бактерий.

    В 2004 г. группа исследователей из Нидерландов под руководством H.Timmerman, исследуя эффекты одноштаммовых, мультиштаммовых и многовидовых препаратов, доказала, что мультивидовые пробиотики обладают явным преимуществом , что объясняется наличием у них активности на разных уровнях организма (микроб-микроб, микроб-эпителий, микроб — иммунная система). Полученные данные важны, так как открывают возможности для создания пробиотических препаратов с направленным механизмом действия, т.е. средств для дифференцированной патогенетической терапии разных заболеваний.

    В 2011 г. арсенал современных препаратов для коррекции микробиоценоза пополнился еще одним лекарственным средством: им стал относительно новый для отечественных специалистов препарат группы пробиотиков РиоФлора Баланс Нео, который был разработан дифференцированно для терапии антибиотик-ассоциированных состояний на основе инновационных технологий в Winclove Bio Industries (Нидерланды).

    Препарат РиоФлора Баланс Нео является комплексным и содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий -B. lactis, B. bifidum и 6 штаммов лактобацилл — L. plantarum, L. acidophilus W3 7, L acidophilus W55, L rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. Каждая капсула данного средства содержит не менее 500 млн (5х108 КОЕ/г.) пробиотических микроорганизмов. Для бактерий, входящих в состав данного средства, характерна высокая и довольно узкоспециализированная функциональная активность, хорошая выживаемость в ЖКТ, а также способность сохраняться при комнатной температуре без предшествующего замораживания не менее 2 лет. Важно отметить, что данный препарат относится к числу многовидовых пробиотиков, так как в его составе присутствуют штаммы разных кишечных бактерий. Таким образом, пробиотик способен воспроизводить эффекты разных видов и штаммов полезных микроорганизмов, присутствующих в кишечнике здорового человека.

    Препарат РиоФлора Баланс Нео, являясь мультивидовым, оказывает влияние на 3 уровнях организма: в просвете кишечника (защита от патогенных микробов), на стенке кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия), в иммунной системе (активизация выработки секреторного иммуноглобулина класса А -sIgA и интерлейкина 10 (ИЛ-10) здоровой микрофлорой).

    Применение РиоФлоры Баланс Нео оказывает доказанно широкий спектр положительных эффектов на организм человека:

  • нормализует баланс микрофлоры кишечника;
  • способствует улучшению функционального состояния кишечника при нарушениях стула (диарея, запор, неустойчивый стул);
  • снижает риск развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибактериальных препаратов;
  • обеспечивает (способствует) нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (усиливает естественную иммунную защиту организма).
  • С целью терапии идиопатической и инфекционной ААД препарат РиоФлора Баланс Нео рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 14 дней, с целью профилактики рецидива диареи — до 1 мес.

    Заключение
    Антибиотик-ассоциированные состояния -это новая проблема цивилизации. Важным аспектом для их профилактики является просвещение врачей разных медицинских специальностей, уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибактериальных средств, назначение пробиотических препаратов. Предпочтение следует отдавать мультивидовым и мультиштаммовым пробиотикам, обладающим преимущественными положительными эффектами на здоровье человека. Препарат РиоФлора Баланс Нео может успешно применяться для лечения идиопатической и инфекционной ААД, профилактики рецидивов заболевания.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991.
    2. Ардатская МА Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции. Cons. Med. 2008; 10 (8): 86-92.
    3. Ардатская МА, Минушкин ОН. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики фармакологической коррекции. Cons.Med. 2006; 2:4-18.
    4.Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. ЕИТкаченко, АН.Суворова. СПб., 2008.
    5. Hentges DJ. Human intestinal microflora in health and disease. New York Academic Press 1983.
    6. Salminen S, Isolauri E, Onela T. Gut flora in normal and disorded states. Chemotherapy 1995; 41 (1): 5-15.
    7. Ардатская МА Пре- и пробиотики в коррекции микро-экологических нарушений кишечника. Фарматека. Гастроэнтерология/гепатология. 2011; 12: 62-9.
    8. Marteau P, Pochart P, Bouhnik Y, Rambaud JC. Fate and effects of some transiting microorganisms in the human gastrointestinal tract. World Rev Nutr Diet 1993; 74:1-24.
    9. Иванов ГА., Лебедев В.Ф., Федоров ВГ, Шляпников СА Антибиотик-ассоциированные колиты у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. СПб, 1996.
    10. Малов ВА, Бондаренко ВМ, Пак СГ. Роль Clostridium difficile в патологии человека. Журн. микробиологии. 1996; 1: 91-6.
    11. Bartlett JG et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin producing clostridia. N Engl J Med 1978; 298: 531.
    12. Borriello SP. Virulence factors of Clostridium difficile. In «Recent advances in Clostridium difficile and its toxins» Societe-Fransaise de Microbiologie, Tours, May 4 1995.
    13. MacFarland LV. The epidemiology of Clostridium difficile infections. Gastroenterology Internat 1991; 4: 82-5.
    14. Marteau PH, Lavergne A. Clostridium difficile In: Diarrheas infectieuses — Progreces en Gastroenterologie. J.C.Rambaud and PRampal (eds), Paris, Doin 1993.
    15. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Лебедев В.Ф., Иванов Г.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками. Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1997; 156 (2): 108-11.
    16. Шевяков МА Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики. Антибиотики и химиотерапия. 2004; 49 (10): 26-9.
    17. Privitera G, Ortisi G, Rizzardini G et al. Third generation cephalosporins as a risk factor for Clostridium difficile — associated disease: a four year survey in a general hospital. J Antimicrob Chemoter 1989; 23: 623.
    18. Jaimes EC. Lincocinamides and the incidence of antibiotic-associated colitis. Clin Ther 1991; 13:270.
    19. Clausen MR, Bonnen H, Tvede M, Mortensen PB. Colonic fermentation to short-chain fatty acids is decreased in antibiotic-associated diarrhea. Gastroenterology 1991; 101 (6): 1497-504.
    20. Cook SI, Sellin JH. Review article: short chain fatty acids in health and disease. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12 (6): 499-507.
    21. D’Argenio G, Mazzacca G. Short-chain fatty acid in the human colon. Relation to inflammatory bowel diseases and colon cancer. AdvExp Med Biol 1999; 472:149-58.
    22. MacFarland LV. The epidemiology of Clostridium difficile infections. Gastroenterology Internat 1991; 4: 82-5.
    23. Hall I, O’Toole E. «Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis». Am J Dis Child 1935; 49:390.
    24. Lyerly DM, Krivan HC, Wilkins TD. Clostridium difficile: its disease and toxins. Clin Microbiol Rev 1988; 1: 1.
    25. Marteau PH, Lavergne A. Clostridium difficile In: Diarrheas infectieuses — Progreces en Gastroenterologie. JC.Rambaud and P.Rampal (eds), Paris, Doin 1993.
    26. Van Ness MM, Cattau EL. Fulminant colitis complicating antibiotic-associated pseudomembranous colitis: case report and review of the clinical manifestations and treatement. Am J Gastroenterol 1987; 82:374.
    27. Triadafilopulos G, Hallstone AE. Acute abdomen as the first presentation of pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1991; 101: 685.
    28. Downey DB, Wilson SR. Pseudomembranous colitis: sonographic features. Radiology 1991; 180: 61.
    29. Жихарева Н.С., Хавкин АИ. Терапия антибиотик ассоциированного дисбактериоза. Рус.мед. журн. 2006; 14 (19).
    30. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention of antibiotic associated diarrhea. Int J Antimicrob Agents 2000; 16 (4): 521 -6.
    31. Teasley DG et al. Prospective randomized trial of metranidazole versus vancomycin for Clostridium difficile — associated diarrhea and colitis. Lancet 1983; 2:1043.
    32. Корнеева ОН., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 3: 65-70.
    33. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324 (7350): 1361.
    34. Koning CJ, Jonkers DM, Stobberingh EE, Mulder L et al. The effect of a multispecies probiotic on the intestinal microbiota and bowel movements in healthy volunteers taking the antibiotic amoxycillin. Am J Gastroenterol 2008; 103 (1): 178-89.
    35. Michael de Vrese, Philippe R. Marteau Probiotics and Prebiotics: Effects on Diarrhea. J Nutr 2007, 137: 803S-811S.
    36. WcFarland LV. Evidence-based review of probiotics for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. Anaerobe 2009; 15 (6): 274-80. Epub 2009
    37. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation and health benefits AdvExp Med Biol 2008; 606:423-54.
    38. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Холин СИ. Пробиотики в лечении диарейного синдрома. Фарматека. 2008; 13: 36-41.
    39. Cremonini F et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (8): 1461-7.
    40. Ушкалова Е.А. Роль пробиотиков в гастроэнтерологии. Фарматека. 2007; 6:16-23.
    41. Huang JS, Bousvaros A, Lee JW et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a metaanalysis. Dig Dis Sci 2002; 11:2625-34.
    42. Timmerman HM, Koning G, Mulder L et al. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics-A comparison of functionality and efficacy Int J Food Microbiol 2004; 96 (3): 219-33.

    Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики

    Структура заболеваемости населения, включающая большую долю инфекционной патологии, и современные стандарты лечения подразумевают широкое использование врачами различных специальностей антибактериальных лекарственных средств (АБТ). История использования АБТ насчитывает не одно столетие. Так, в Древнем Египте заплесневелый хлеб использовался в терапии инфицированных ран. Научно доказаны антимикробные свойства красных почв в Иордании, которые в древности применялись для лечения кожных инфекций и антибактериальный эффект которых обусловлен актиномицетными бактериями, продуцирующими актиномицин С2 и актиномицин С3 – полипептидные антибиотики. Подтвердилось, в т. ч. гистологически, использование тетрациклинов в древней популяции X-группы (350–550 г. н. э.) в Суданской Нубии .
    Одно из нежелательных явлений, связанное с АБТ, – антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), которая определяется как минимум тремя и более эпизодами неоформленного стула, развившимися на фоне применения АБТ и в течение 4–8 нед. после их отмены, если не выявлена другая причина диареи . В определении ААД значимой является необходимость двухмесячного катамнеза пациентов, применявших АБТ-терапию. В реальной клинической практике это не регламентируется нормативными документами, что затрудняет активное выявление данной категории больных.
    Частота выявления ААД колеблется, по данным разных авторов, в достаточно широких пределах – от 5 до 39% у взрослых и от 11 до 40% у детей . Классификация ААД включает два основных вида:
    1) ААД, обусловленная Clostridium difficile инфекцией (псевдо-мембранозный колит, А04.7 энтероколит, вызванный C. difficile);
    2) идиопатическая ААД (К52.9 неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный) .
    Патогенез ААД, обусловленной C. difficile инфекцией, представляет развивается под действием двух основных факторов: АБТ и инфицирование C. difficile. Данный вид ААД может протекать в тяжелой форме псевдомембранозного колита и привести к летальному исходу . Идиопатическая ААД развивается на фоне приема АБТ без C. difficile инфекции.

    Этиология и патогенез

    Среди патогенетических механизмов развития как идиопатической, так инфекционной ААД наиболее значимым фактором является дестабилизация системы микробиоценоза ЖКТ. АБТ изменяет состав и метаболическую функцию кишечной микробиоты. При этом, как показали недавние исследования, отдельные группы микробов и продукты их метаболизма могут вносить разный вклад в механизм развития ААД .
    Дестабилизация в системе микробиоценоза ЖКТ характеризуется изменением иерархической структуры доминирования видов нормальной микрофлоры . Снижение значимости в экосистеме одних видов неизбежно приводит к доминированию других – компонентов условно-патогенной флоры, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. difficile и др. . В свою очередь, данный процесс приводит к нарушению важных функций микробиоты, таких как обеспечение короткоцепочечными жирными кислотами колоноцитов и участие в метаболизме короткоцепочечных желчных кислот (КЖК), что является ведущим в механизме развития диарейного синдрома при ААД . КЖК являются субстратом в дыхательной цепи колоноцитов, обеспечивая около 60–70% потребностей в энергии для данных клеток. Бутират, один из трех основных КЖК, используется в качестве источника энергии, даже в присутствии конкурирующих субстратов, таких как глюкоза и глютамин, что делает его незаменимым в данной экосистеме. Помимо нарушения трофической функции энтероцитов, снижение уровня КЖК из-за дестабилизации системы микробиоценоза приводит к нарушению водно-электролитного транспорта в кишечнике, что также служит одним из звеньев патогенеза развития диарейного синдрома при ААД .

    Риск развития ААД определяется несколькими факторами. Ведущими факторами являются возраст пациента, отягощенный преморбидный фон, наличие коморбидных заболеваний и др. В исследовании, проведенном в Швеции и включавшем 2462 пациента, находящихся на лечении в отделениях различного профиля (инфекционного, ортопедии, хирургии, гериатрии, нефрологии и внутренней медицины), показано, что самая высокая частота ААД зарегистрирована в отделениях нефрологии и гериатрии (6,7 и 7,1% соответственно), а также у коморбидных пациентов. При этом наибольший риск отмечен у пациентов с такими заболеваниями, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность и воспалительные заболевания кишечника. Длительность АБТ также является значимым фактором риска развития ААД. В данном исследовании показано, что среди больных, получавших антибиотики в течение 3-х дней, ААД регистрировалась значительно реже, чем среди получавших АБТ более длительно . Наибольший риск характерен также для больных старше 70 лет и младше 5 лет. Повышают вероятность развития ААД пролонгированная госпитализация, инвазивные вмешательства (в частности, эндоскопические исследования, зондовое кормление), применение антацидов . Существенно повышают риск ААД повторные курсы АБТ, комбинации нескольких препаратов, а также использование АБТ, выводящихся с желчью .
    Риск развития ААД показан для большинства АБТ . Например, цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия обусловливают повышенный риск , ампициллин приводит к развитию ААД у 10% пациентов, а использование других антибиотиков, таких как тетрациклин, макролиды (эритромицин), нитрофурантоин, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды (канамицин, гентамицин), – у 2–5% .
    Важным практическим аспектом является то, что развитие ААД не зависит от способа введения АБТ. При пероральном приеме, помимо влияния АБТ на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении АБТ воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретом тонкой и толстой кишки .
    Клиническая картина ААД может быть представлена незначительными симптомами дискомфорта со стороны органов пищеварения, развитием диареи и колита различной тяжести, повышением температуры тела, наличием симптомов интоксикации. Для диарейного синдрома характерен часто водянистый характер кала, схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после дефекации. При лабораторном обследовании отмечается лейкоцитоз, лейкоциты, слизь, эритроциты в копрограмме. Развитие эксикоза сопровождается гипопротеинемией и вторичной экссудативной энтеропатией. Клинические формы ААД представлены в таблице 1 .

    Профилактика и лечение ААД

    По данным большинства специалистов, ведущая роль в профилактике и терапии ААД принадлежит пробиотикам, уровень рекомендаций которых с позиций доказательной медицины самый высокий – А . Опубликованный метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2810 пациентов наглядно показал, что пробиотики более чем наполовину – на 57% – снижают относительный риск ААД . Эти данные подтверждены и в других работах .
    Помимо пробиотиков в настоящее время для профилактики и лечения ААД рассматриваются и другие микробиототаргетные препараты, которые оказывают влияние на метаболическую функцию кишечной микробиоты . В этой связи одним из перспективных направлений в терапевтической коррекции нарушений микробиоценоза являются метабиотики – препараты, представляющие собой структурные компоненты пробиотических микроорганизмов, и/или их метаболитов, и/или сигнализирующих молекул с известной химической структурой, которая может оптимизировать главные специфические физиологические функции, метаболические реакции, связанные с деятельностью макроорганизма и его микрофлоры . К ним относят продуцируемые штаммами нормальной микрофлоры бактериоцины и другие антимикробные молекулы, короткоцепочечные жирные кислоты, другие органические кислоты, биогенные поверхностно-активные вещества, полисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты, липо- и гликопротеины, витамины, антиоксиданты, нуклеиновые кислоты, различные белки, включая ферменты, и др. . Патогенетическим аспектом фармакологических эффектов метабиотиков является действие КЖК – уксусной, пропионовой, масляной. Об их значении для системы микробиоценоза неоднократно говорилось в литературе . Метабиотики реализуют свое действие в организме как сигнальные молекулы в системе «микробиоценоз – энтероциты», обеспечивая взаимодействие между микробиомом и клетками человека, метаболические, иммунные и нервно-рефлекторные реакции.
    Эффективность и профиль безопасности терапии метабиотиками была изучена в экспериментальных исследованиях и клинической практике .
    Лекарственным средством, относящимся к метабиотикам, является Хилак форте. В его состав входит пастеризованный раствор метаболитов Lactobacillus acidophilus и helveticus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis . В состав препарата входит комплекс метаболитов – продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с различным типом метаболизма. Например, L. acidophilus, L. helveticus и S. faecalis характеризуются сахаролитическим типом обмена веществ, а Е. coli – протеолитическим. Комплексный состав препарата обеспечивает широкое терапевтическое воздействие на микробиоценоз ЖКТ.
    Хилак форте рекомендован пациентам с установленными нарушениями микробиоценоза тонкого и толстого кишечника при ААД или для их профилактики на фоне АБТ. Схема терапии включает прием препарата внутрь до или во время еды, с разбавлением небольшим количеством жидкости (исключая молоко) 3 р./сут взрослым по 40–60 капель, детям по 20–40 капель, младенцам по 15–30 капель на прием .
    В заключение хотелось бы сказать, что даже рациональная антибактериальная терапия не исключает риска развития антибиотик-ассоциированной диареи, поэтому при назначении антибиотиков необходимо использовать лекарственные средства, снижающие риск усугубления дестабилизационных процессов в микробиоценозе ЖКТ.
    Статья подготовлена при поддержке ООО «Тева»,
    115054, Россия, Москва, ул. Валовая, 35,

    K59.1 Функциональная диарея

    Симптомы

    Диарея — обильный или водянистый стул и/или учащенные позывы к опорожнению кишечника. К факторам риска относится несоблюдение правил личной гигиены при приеме пищи; возраст, пол, генетика значения не имеют. Несмотря на то что диарея сама по себе не является заболеванием, ее появление может служить симптомом наличия скрытого расстройства. В некоторых случаях приступы диареи сопровождаются болью в области живота, его вздутием, потерей аппетита и рвотой. В тяжелых случаях диарея в состоянии привести к обезвоживанию организма, что может угрожать жизни пациента, особенно если больной — маленький ребенок или пожилой человек. Приступы диареи чаще всего говорят о наличии гастроэнтерита или же пищевого отравления.

    Этиология

    Причиной возникновения диареи, которая внезапно проявляется у здорового в других отношениях человека, чаще всего является испорченная еда или загрязненная вода. В таких случаях заболевание может длиться от нескольких часов до 10 суток. Эта разновидность диареи чаще всего поражает людей, путешествующих по развивающимся странам, где при приготовлении пищи могут не соблюдаться должным образом правила гигиены и санитарные нормы. Также заболевание может вызываться вирусной инфекцией, передающейся при близком контакте с больным. Инфекционный гастроэнтерит — самая распространенная причина возникновения диареи у детей младенческого и младшего возраста. Люди с пониженным иммунитетом, например, пациенты, страдающие СПИДом, оказываются более восприимчивыми к вирусному гастроэнтериту. Кроме того, течение заболевания у таких больных оказывается более тяжелым. Причиной затяжной формы диареи может быть хроническое воспаление кишечника, возникающее при таких заболеваниях, как болезнь Крона, язвенный колит, или при некоторых других расстройствах, характеризующихся невозможностью всасывания питательных веществ тонким кишечником. Лактозная непереносимость, расстройство, при котором организм не может расщеплять и поглощать лактозу (натуральный сахар, содержащийся в молоке), также может провоцировать развитие диареи.

    Хроническая диарея может быть следствием таких инфекционных заболеваний, вызываемых простейшими паразитами, как лямблиоз и амебиаз. При синдроме раздраженного кишечника нарушается нормальное сокращение кишечника, что приводит к сменяющим друг друга приступам диареи и запора.

    Диагностика и лечение

    В большинстве случаев диарея проходит в течение одного или двух дней. Другие симптомы, которыми может сопровождаться диарея, например головная боль, слабость и сонливость, скорее всего, вызываются обезвоживанием. Если диарея длится более 3–4 дней, вам следует обратиться к врачу. Врачу, возможно, понадобится взять на анализ образец каловых масс, чтобы определить, является причиной диареи инфекция или же нарушение всасывания питательных веществ. Если диарея не проходит в течение 3–4 недель или же если в кале есть кровь, врач, возможно, направит вас на дополнительные диагностические процедуры, в число которых могут входить: контрастная рентгенография кишечника, сигмоидоскопия и колоноскопия.

    Выбор специального лечения при диарее зависит от причины расстройства. Если пациенту необходимо быстро снять приступ, врач может выписать противодиарейные препараты, например, лоперамид. Применения противодиарейных препаратов следует избегать, если заболевание вызвано бактериальной инфекцией, так как подобные лекарства могут продлевать течение инфекции. Антибиотики оказываются необходимыми только для лечения длительной диареи с установленной бактериальной природой.

    Предотвратить возникновение обезвоживания или компенсировать потери жидкости можно с помощью следующих простых методов:

    • пить много жидкости, например минеральную воду без газа, слабый сладкий чай или готовый раствор против обезвоживания, продающийся в аптеке;
    • пока симтоматика расстройства сохраняется, обязательно выпивать минимум 500 мл жидкости каждые 1–2 часа;
    • не давать детям молока, т.к. оно может усугублять диарею. Тем не менеее, если диареей страдает грудной ребенок, следует продолжить грудное кормление, а также давать ребенку воду дополнительно;
    • не находиться на солнце; необходимо оставаться в прохладном месте, чтобы не допустить дополнительную потерю жидкости с потом.

    Особенности развития заболевания у детей

    Рвота и диарея у детей — рвота и жидкий стул, вызванные аллергией, инфекцией, в т.ч. пищеварительного тракта. Более типичны для детей до 5 лет. Факторы риска зависят от причины расстройств. Генетика, пол значения не имеют.

    Приступы рвоты и диарея часто сопровождают ребенка в раннем детстве, но более характерны для детей до 5 лет. Рвота и тошнота, как правило, проходят в течение суток, диарею же придется лечить несколько дней. Необходимо начать лечение как можно быстрее, потому что у ребенка может наступить обезвоживание.

    Большинство случаев рвоты и диареи вызваны вирусной или бактериальной инфекцией пищеварительного тракта. У маленьких детей рвота может быть вызвана не только желудочной, но и любой другой инфекцией, например воспалением среднего уха или, в редких случаях, воспалением мозговых оболочек. Если причиной рвоты является инфекция, будут заметны и другие симптомы, такие как высокая температура, апатичность и отсутствие аппетита или жажды. У больного ребенка может возникнуть боль в животе, он начнет плакать и топать ногами.

    Хроническая рвота с диареей обычно вызваны не инфекцией, а являются симптомами других расстройств, например аллергии на протеин из коровьего молока и гиперчувствительности к глютену.

    Если ребенка рвет в течение нескольких часов, у него наступит обезвоживание. Для него в детском возрасте характерны следующие симптомы:

    • необычная сонливость и раздражительность;
    • выделение маленьких количеств концентрированной мочи;
    • впалые глаза (у новорожденных — втягивание родничка).

    Если у ребенка с диареей и рвотой начинается процесс обезвоживания следует незамедлительно обратиться к врачу. В большинстве случаев эти симптомы не требуют специального лечения. Необходимо создать все условия, чтобы ребенок пил много жидкости, однако не давать ему фруктовые соки и слишком много молока. На первых порах обезвоживание можно предотвратить средствами, восстанавливающими водный баланс, которые отпускаются без рецепта врача: они содержат оптимальный баланс минералов и солей. Если симптомы у ребенка не исчезли в течение 24 часов (или ухудшились), следует обратиться к врачу. Он проверит уровень воды и наличие инфекции. При наличии у ребенка сильного обезвоживания его госпитализируют и проведут лечение препаратами для парентерального введения. Если расстройства вызваны гиперчувствительностью к пище, может быть рекомендована диета. Как правило, лечение оказывается успешным.

    Антибиотик–ассоциированные состояния в медицинской практике: актуальность проблемы, пути решения

    Известно, что антибиотики приводят к дисбалансу во внутренней экологической системе человека, которая представлена в организме на коже, в дыхательных путях, мочеполовых органах, но главным образом – в различных отделах желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), особенно в толстой кишке. В свою очередь, колебание динамического равновесия микробиоты видоизменяет устойчивые взаимоотношения микроорганизм–макроорганизм и, как следствие, не только нарушает функции органов, являющихся естественным резервуаром соответствующей микрофлоры, но и приводит к формированию болезни в организме хозяина. В настоящее время доказано, что нарушение микробиоты кишки способствует развитию гастроинтестинальных симптомов (абдоминального болевого синдрома, метеоризма, нарушений стула и др.), многих других патологических состояний организма и ослаблению иммунной системы .
    В литературе такие патологические изменения получили название антибиотик–ассоциированных состояний, а нозологические формы – антибиотик–ассоциированных колитов или антибиотик–ассоциированной диареи (ААД) .
    Согласно современному определению, ААД представляет собой наличие трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 мес. после применения антибактериальных препаратов. В общей популяции населения появление симптомов ААД встречается у 5–30% лиц, получающих антибиотики .
    Степень риска развития антибиотик–ассоциированных состояний при применении различных антибактериальных препаратов разная (табл. 1).
    ААД подразделяется на 2 варианта: идиопатическую ААД и диарею, обусловленную микроорганизмом Clostridium difficile.
    ААД неинфекционной природы, или идиопатическая ААД, вызывает до 80% всех случаев антибиотик–ассоциированных состояний. Согласно МКБ–10 вариант диагноза: К52.9 – неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный. Термин «идиопатическая» подчеркивает, что при этом состоянии в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие диареи. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, стафилококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибы.
    Факторами риска развития идиопатической ААД являются:
    • возраст до 5 и старше 65 лет;
    • тяжелые соматические заболевания в анамнезе;
    • хронические заболевания органов пищеварения;
    • несоблюдение режима приема антибиотиков (слишком короткий или длительный курс, частая смена препаратов);
    • высокие дозы антибиотиков.
    Патогенетические механизмы развития идиопатической ААД остаются недостаточно изученными. Диарея может развиваться из–за стимуляции собственно антибактериальным препаратом (например, клавулановой кислотой) двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея); за счет неполного всасывания некоторых антибиотиков (цефоперазон и цефиксим) из просвета кишечника (гиперосмолярная диарея). Наиболее вероятным патогенетическим механизмом возникновения идиопатической ААД считается нарушение состава кишечной микрофлоры, в результате которого развивается чрезмерная деконъюгация желчных кислот, поступающих в просвет толстой кишки и стимулирующих секрецию хлоридов и воды (секреторная диарея) .
    Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы применяемого препарата. Как правило, клинически данный вариант ААД протекает с умеренным послаблением стула, наличие патологических примесей в кале, лихорадки, лейкоцитоза не характерно. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. При эндоскопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Развитие осложнений для идиопатической ААД не характерно.
    ААД инфекционной природы (10–20% случаев) принципиально отличается от идиопатической ААД, обусловлена колонизацией кишечника условно–патогенными штаммами различных бактерий. Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, носит название «псевдомембранозный колит» (ПМК). Причиной развития данного заболевания почти в 100% случаев является инфекция C. difficile. Впервые подобный клинический случай был описан в 1893 г. американским хирургом J. Finney, однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК была установлена только в 1997 г. J.G. Bartlett. По МКБ–10 диагноз: А04.7 – энтероколит, вызванный C. difficile.
    C. difficile является облигатно–анаэробной грамположительной спорообразующей бактерией с природной резистентностью к большинству антибиотиков, токсинообразующие штаммы которой являются основным возбудителем госпитальных колитов, в том числе и наиболее тяжелого ПМК с высокой летальностью (до 15–30% случаев) .
    Впервые данный микроорганизм был описан в 1935 г. американскими микробиологами I. Hall и E. O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных . Частота бессимптомного носительства C. difficile у новорожденных достигает 50%, среди взрослого населения – 3–15%, существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков. Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности к резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и к созданию условий для размножения C. difficile и для перехода их в токсинообразующие формы. C. difficile продуцирует несколько токсинов, не инвазируя слизистую оболочку кишечника. Токсин А (энтеротоксин) инициирует повреждение колоноцитов и вызывает диарею, обладает просекреторным и провоспалительным действием, способен активировать провоспалительные клетки, высвобождая медиаторы воспаления и субстанцию Р. Токсин В (цитотоксин) оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Провоспалительное и дезагрегирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника .
    К доказанным факторам риска развития диареи, обусловленной микроорганизмом C. difficile, относятся:
    • пожилой возраст пациента;
    • перенесенная ранее ААД;
    • длительное пребывание в стационаре;
    • пребывание в отделении интенсивной терапии;
    • пребывание в одной палате с пациентом, страдающим диареей, вызванной C. difficile (микроорганизм сохраняется в палатах более 40 дней после выписки инфицированного больного);
    • антибактериальная терапия;
    • иммуносупрессивная терапия;
    • применение назогастрального зонда;
    • недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
    В отличие от идиопатической ААД риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика, ни от кратности, ни от способа введения препарата. Клиническая картина ПМК характеризуется наличием интенсивных, схваткообразных болей в животе (до развития диареи или на фоне развития пареза кишечника, наблюдается клиническая картина «острого живота») , жидкого стула до 20–25 раз в сутки с патологическими примесями крови, слизи, фебрильной лихорадкой. Кроме того, у пациента прогрессируют признаки интоксикации, в случае выраженного диарейного синдрома на первый план выходят проявления, связанные с дегидратацией организма и нарушением водно–электролитного баланса. В ряде случаев ПМК осложняется развитием кишечного кровотечения, токсического мегаколона, перфорации толстой кишки, сепсиса, электролитных нарушений, дегидратации, шока.
    Для установления диагноза ААД, обусловленного микроорганизмом C. difficile, необходимы тщательный сбор анамнеза пациента, обнаружение токсинов А или В в анализе кала, применение цитотоксинового метода с использованием тканевой культуры (недостатки – длительный период ожидания результатов исследования, высокая стоимость), постановка реакции латекс–агглютинации для выявления токсина А (быстрая диагностика – менее чем за 1 ч, чувствительность метода – около 80%, специфичность – более 86%), применение иммуноферментного анализа (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10–20% случаев, недостаток – данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы, чувствительность составляет 63–89%, специфичность – 95–100%).
    При эндоскопическом исследовании кишечника выявляют псевдомембраны – морфологический признак ПМК. Это фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие, как бледные, серовато–желтые или желтовато–белые бляшки размером 0,2–2,0 см и более в диаметре на слегка приподнятом основании, покрывающие язвы слизистой кишечника. При среднетяжелой и тяжелой формах течения заболевания псевдомембраны могут полностью обтурировать просвет кишечника. При микроскопическом исследовании биоптата определяется, что псевдомембрана содержит некротизированный эпителий, обильный клеточный инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов. Ультразвуковое исследование выявляет значительное утолщение стенок толстой кишки . По данным рутинного бактериологического исследования определяется, как правило, рост Staphylococcus, Proteus или Pseudomonas.
    Терапия идиопатической ААД требует полной отмены антибактериальных препаратов, применения препаратов с минимальным риском развития ААД (табл. 1) или изменения пути введения «виновного» антибиотика (отмена перорального назначения и перевод на парентеральное введение препарата), а также диктует необходимость назначения препаратов для восстановления микробной экосистемы кишки.
    Лечение ПМК включает следующие основные направления :
    • назначение этиотропной терапии, направленной на борьбу с C. difficile в кишечнике;
    • сорбция и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов;
    • дезинтоксикационная терапия, устранение дегидратации и нарушений водно–электролитного баланса;
    • коррекция микробиоценоза кишечника.
    Первое направление терапии обеспечивается назначением одного из двух нижеперечисленных препаратов. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания данные средства назначаются в комбинации :
    – метронидазол перорально по 500 мг 3 раза/сут. или по 250 мг 4 раза/сут., длительность терапии – до 14 сут., максимально до 21 дня;
    – ванкомицин во флаконах по 125–500 мг 4 раза/ сут., курс проводимого лечения – до 10 сут.
    Второе терапевтическое направление реализуется назначением различных энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный, диоксид кремния) и препаратов цитопротективного действия, уменьшающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит). Энтеросорбция проводится в течение 7–10 дней и, как правило, прекращается после нормализации стула.
    С целью адекватной регидратационной терапии, восстановления нарушенного водно–электролитного баланса назначают парентеральные препараты: раствор Рингера, раствор Хартмана, лактосоль, ацесоль, мафусол, поляризующую смесь, пероральные – регидрон, глюкосолан, оралит. Длительность терапии – до 10–14 дней в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома и степени нарушений водно–электролитного баланса.
    Восстановление микробной экологии кишки может осуществляться :
    – препаратами микроорганизмов или непатогенных грибов «эубиотиков», проходящих транзитом по ЖКТ и при этом ликвидирующих метаболические ниши для энтеропатогенных микроорганизмов (B. subtilus, S. boulardii) ;
    – препаратами микроорганизмов, относящихся к «пробиотикам», нормальным обитателям кишки, создающим благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры (некоторые штаммы Lactobacillus, Bifidobacteria и т.д.).
    С практических позиций важным является оценка состава пробиотического препарата. Принято подразделение на три типа пробиотических продуктов: одноштаммовые, содержащие один штамм; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов одного вида микроорганизмов; мультивидовые (многовидовые), состоящие из штаммов различных видов, принадлежащих к одному или, что более предпочтительно, к разным семействам бактерий. В 2004 г. группа исследователей из Нидерландов под руководством H.M. Timmerman, исследуя эффекты одноштаммовых, мультиштаммовых и многовидовых препаратов, доказала, что мультивидовые пробиотики обладают явным преимуществом .
    В 2011 г. арсенал современных препаратов для коррекции микробиоценоза пополнился еще одним лекарственным средством: им стал относительно новый для отечественных специалистов препарат группы пробиотиков – РиоФлора Баланс, который был разработан на основе инновационных технологий в Winclove Bio Industries (Нидерланды).
    Препарат РиоФлора Баланс является комплексным и содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий – Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium bifidum, и 6 штаммов лактобацилл – Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Важно, что данный препарат относится к числу многовидовых пробиотиков, т.к. в его составе присутствуют штаммы различных кишечных бактерий. Таким образом, пробиотик должен воспроизводить эффекты разных видов и штаммов полезных микроорганизмов, присутствующих в кишечнике здорового человека.
    Препарат РиоФлора Баланс, являясь мультивидовым, оказывает влияние на трех уровнях организма: в просвете кишечника (защита от патогенных микробов), на стенке кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия), в иммунной системе (активизация выработки секреторного иммуноглобулина класса А (sIgA) здоровой микрофлорой).
    Препарат РиоФлора Баланс обладает широким спектром положительных эффектов на организм человека:
    • нормализует баланс микрофлоры кишечника;
    • способствует улучшению функционального состояния кишечника при нарушениях стула (диарея, запор, неустойчивый стул);
    • снижает риск развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибактериальных препаратов;
    • способствует нормальному пищеварению, усиливает естественную иммунную защиту организма.
    С целью коррекции микробного пейзажа кишечника при терапии идиопатической ААД и инфекции C. difficile препарат РиоФлора Баланс рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза/сут. в течение 14 дней, максимально – до 1 мес. с целью профилактики рецидива диареи.
    В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что проблема антибиотик–ассоциированных состояний является актуальной. С целью профилактики данных патологических состояний необходимо обеспечить снижение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибиотиков, просвещение врачей различных медицинских специальностей, назначение препаратов пробиотического ряда. РиоФлора Баланс является важным компонентом комплексной терапии ПМК, необходимым для предотвращения его рецидивов. Кроме того, данный препарат может успешно применяться для профилактики идиопатической ААД и ее коррекции.

    Рубрики: Статьи

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *