Что делать, если поставлен диагноз рака молочной железы

Деление на стадии — выражение, используемое для описания различных исследований, обычно производимых после того, как поставлен диагноз далеко развившегося рака, чтобы определить, локализована ли еще болезнь или уже распространилась на другие области тела. Например, операция по извлечению нескольких подмышечных лимфоузлов производится для определения стадии рака.

Когда речь идет о раке молочной железы, деление на стадии производится для определения стадии рака. Основная цель врача в этой ситуации состоит в том, чтобы удалить рак пока он еще остается в пределах груди (если в другой груди обнаруживается еще одна опухоль, это обычно «новый первичный рак», а не метастаз первого). Если уже известно, что рак присутствует в других частях тела, удаление молочной железы имеет разве что ограниченное значение, если только она не болезненна, инфицирована или изъязвлена. Необходимость установления стадии, если выявлен запущенный рак — еще одна причина для отделения диагноза от лечения: чтобы не оперировать больше, чем необходимо.

Индикаторы прогноза или «маркеры» риска рецидива

В большинстве случаев подозрительные симптомы вызваны доброкачественными образованиями. Но одна- две из каждых десяти биопсий влечет диагноз рака. После этого от образца потребуется информация для принятия решения о немедленном первичномлечении или, если необходимо, последующем вспомогательномлечении, дополняющем главное, — об операции. Информация поступает от «маркеров», или прогностических индикаторов риска возврата первичного рака, который был удален. Следует знать о «маркерах» до диагностической биопсии, даже если она покажет, что уплотнение является раковой опухолью.

Анализ на рецептор гормона

Один из важнейших лабораторных анализов — это анализ на рецептор эстрогена (РЭ). Определение числа рецепторов женского гормона эстрогена в клетках опухоли — это косвенный способ определения, зависит ли раковая опухоль от этого гормона при своем росте. При этом обычно определяется и другой показатель — рецептор прогестерона (РП).

Если большинство клеток содержит много рецепторов, опухоль называется РЭ-богатой, или РЭ-позитивной. Опухоль, клетки которой содержат мало рецепторов — РЭ-бедна, или РЭ-негативна. Все раковые опухоли молочной железы содержат некоторое число клеток с рецепторами эстрогена, и вопрос состоит в том, как много рецепторов эстрогена содержится в заданном объеме клеточного материала. Если присутствуют также рецепторы прогестерона, их количество важно для предсказания реакции организма на гормональную терапию.

Другие маркеры риска рецидива

Определения рецепторов эстрогена и прогестерона стали рядовыми анализами. Один из них, доля S-фазы, может принести пользу в предсказании агрессивности рака. Этот показатель в буквальном смысле означает долю клеток, которые находятся в «синтетической» стадии процесса деления на дочерние клетки. Высокая доля S-фазы указывает, что клетки активно делятся, опухоль быстро растет.

Другой показатель — плоидия, которая описывает, насколько раковыми являются клетки опухоли по сравнению со здоровыми клетками молочной железы. Изучая это, специалисты могут оценить, насколько раковые клетки отклонились от нормальных клеток молочной железы и, соответственно, насколько агрессивной может быть опухоль.

Доля S-фазы и плоидия, наряду с состоянием подмышечных узлов, размером опухоли, гистологическим типом, содержанием рецепторов эстрогена и прогестерона, могут вносить свой вклад в картину маркеров, которая помогает онкологам рекомендовать при необходимости вспомогательную терапию или другое лечение после первичной операции.

Амплификация онкогена, определение наличия онкогена HER-2 — это пример другого исследования, проводимого для определения числа экземпляров определенного аномального гена в клетке опухоли. Этот метод активно используется, данные, накопленные о нем и о других новых маркерах, достаточно убедительны для того, чтобы рекомендовать эти анализы как стандартные.

Варианты лечения рака молочной железы

Если поставлен диагноз рака молочной железы, в первую очередь лечению должна подвергаться грудь, где обнаружена опухоль. Следующая задача — определить, надо ли и, если надо, как лечить весь организм в целом, если есть сильное подозрение, что рак мог распространиться за пределы молочной железы.

Операция, независимо от того, следует ли за ней радиотерапия, является первичным местным лечением. Мероприятия вспомогательной терапии проводятся в дополнение к первичной терапии, чтобы уничтожить раковые клетки, оставшиеся в молочной железе или в отдаленных областях тела женщины. Такова цель химиотерапии и гормональной терапии.

Принятие решений начинается с того, может ли грудь быть сохранена или же безопаснее удалить всю ткань молочной железы путем мастэктомии. Затем, если ее решено сохранить, делать ли в дальнейшем облучение. Следующая проблема: нужна ли вспомогательная терапия и какая будет наиболее эффективна. Рекомендации, даваемые хирургом, базируются на том, что дали многие годы исследований вариантов лечения, применявшихся тысячами врачей в тщательно контролируемых клинических испытаниях.

Первичное лечение

Первичное лечение будет заключаться либо в том или ином варианте мастэктомии (удаления молочной железы), либо в частичной операции по удалению только опухоли (иссечение уплотнения). После иссечения уплотнения обычно применяется облучение сохраненной груди высокой дозой ионизирующего излучения.

Раковые клетки могут развиться либо из клеток, выстилающих протоки (рак протока) или в дольках (рак долек).

Рак протоков

Карцинома протока in situ (DCIS). Эти раковые клетки развиваются из ткани протоков и остаются в протоках. Этот тип рака, ранее считавшийся редким, по современным оценкам составляет от 15 до 25% всех вновь диагностируемых случаев рака молочной железы. Если рак обнаружен на этой стадии, шансы на излечение очень высоки.

Рак долек

Карцинома долек in situ. По существующим оценкам только у 30-50% женщин с этим типом рака в течение ближайших 10 лет развивается истинный инвазивный рак молочной железы.

Инвазивный рак долек молочный железы

Этот рак способен метастазировать и распространяться по всему телу. Лечение такое же, как при инвазивном раке протока.

Сорокапроцентная частота рецидива местного рака свидетельствует в пользу утверждения о том, что рак молочной железы — мультицентричное заболевание. Другими словами, женщины, у которых возникла в груди одна опухоль, с высокой вероятностью имеют и другие очаги рака. Когда проводится сохраняющая грудь операция, вероятность рецидива является поводом для немедленного завершающего лечения радиацией, чтобы искоренить остающиеся в груди очаги рака.

Варианты вспомогательной терапии:

Химиотерапия использует цитотоксичные (убивающие клетки) препараты, обычно в определённых сочетаниях.

Гормональная терапия может помочь женщинам, у которых рост раковой опухоли зависит от концентрации эстрогенов.

Восстановление груди после мастэктомии

Пластическая операция, создающая искусственную выпуклость груди в случае, если настоящая грудь удалена после хирургического лечения рака, называется «восстановительной маммопластикой». Также разработаны специальные импланты, которые привели к тому, что искусственная грудь стала ближе к настоящей по форме и упругости.

Классификацию принято рассматривать по системе TNM, где определяется стадия рака. Но так же для постановки более точного диагноза используют и другие классификации. Мы сейчас Вам опишим основные.

Какие бывают классификации

Классификация рака по МКБ 10

  • С50 злокачественное новообразование молочной железы;
  • С50,0 сосок и ареол;
  • С50,1 поражена центральная часть молочной железы;
  • С50,2 поражение верхневнутренний квадрант;
  • С50,3 поражение нижневнутреннего квадранта;
  • С50,4 поражение верхненаружнего квадранта;
  • С50,5 поражение нижненаружнего квадранта;
  • С50,6 подмышечная область;
  • С 50,8 поражение более чем одной позиции;
  • С50,9 локализации развития рака не определена;
  • D05.0 дольковая карцинома in situ;
  • D05.1 внутрипротоковая карцинома in situ.

А. Неинвазивный рак

  • внутрипротоковый;
  • дольковый.

В. Инвазивный рак

  • протоковый;
  • дольковый;
  • слизистый;
  • медуллярный;
  • тубулярный;
  • апокриновый;
  • другие формы (папиллярный, ювенильный и другие).

С. Особые

  • рак Педжета;
  • воспалительный рак.

Самые распространенные формы рака, которые диагностируются в настоящее время, это — плоскоклеточный рак и рак Педжета.

Классификация по скорости роста опухоли

Скорость роста опухоли говорит о её злокачественности, определяется скорость при помощи лучевых диагностик. Так например:

  • Быстро растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза больше за период не более 2-х месяцев.
  • Средне растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза в течение 1 года.
  • Медленно растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза, за период более 1 года.

Классификация TNM

T — первичная опухоль

  • TX — первичная недоступна оценке;
  • TO — нет ни каких признаков первичной опухоли;
  • Tis — рак;
  • Tis (DCIS) — протоковая карцинома;
  • Tis (LCIS)- дольковая карцинома;
  • Tis (Paget)- болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой;
  • Т1 — опухоль размером до 2 см;
  • Т2 — опухоль размером от 2 до 5 см;
  • Т3 — опухоль размером более 5 см;
  • Т4 — опухоль любого размера, которая распрастраненная на кожу, на грудную стенку.

По классификации TNM

N — регионарные лимфатические узлы

  • NX — регионарные лимфатические узлы, которые не могут быть оценены.
  • N0 — нет наличия метастаз в регионарных лимфатических узлах.
  • N1- наличие метастаз в подмышечных лимфатических узлах, I.II Уровня, которые не спаяны между собой.
  • N2 а- наличие метастаз в подмышечной области лимфатических узлах I.II уровня , которые спаянные между собой. (в — внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков и метастаз в подмышечных лимфатических узлах).
  • N3 а — наличие метастаз в подключичных лимфатических узлах III уровня (в — наличие метастаз во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах, метастазы в надключичных лимфоузлах).

М — отдаленные метастазы.

  • Мо — наличие отдаленных метастаз не определяется;
  • М1 — отдаленные метастазы имеются.

Виды рака молочной железы

Гормонозависимый

Гормонозависимый — такое заболевание, как рак молочный железы напрямую зависит от гормонально фона женского организма. На сегодняшний день имеются множество факторов, которые способны вызвать сбой гормонального фона.

Практически все формы гиперплазии молочной железы — это следствие нарушения свойств эндокринной системы. Все это вызвано повышением в организме эстрогена, пролактина и снижения прогестерона.

Точно также, из-за сбоя именно этих гормонов начинает развиваться рак молочной железы.

Учеными доказано, что долгий, без перерыва прием гормональных противозачаточных средств является одной из причин возникновения рака молочной железы. В основном в комплексе лечения заболевания включены гормональные средства.

Негативный рак молочной железы

Негативный рак молочной железы — одна из тяжелых форм заболевания. Тяжело поддается лечению. Определяется только лабораторными методиками. Отличается от других тем, что он не имеет рецепторов к основным трем белкам — эстрогену, прогестерону, специфическому опухолевому белоку.

Люминальный рак молочной железы

Люминальный рак молочной железы подразделяется на 2 типа — А и В.

Люминальный А. Диагностируется у женщин в период менопаузы, в 33-41% случаях. Данный вид онкоклеток:

  1. рецепторы хорошо реагируют на эстроген и прогестерон;
  2. рецепторы практически не реагируют на маркер клеточного роста Ki67;
  3. рецепторы не реагируют на клетки специфического белка HER2-neu.

Этот вид рака хорошо поддается лечению. Для лечения применяется гормональная терапия.

Люминальный В. Встречается у женщин детородного возраста, в соотношении 15-20% случаев. Характеризуется метастазами в лимфатические ближайшие узлы. Заболевание очень тяжело лечить. В основном, не удается остановить рост раковых клеток.

Подразделяют 4 стадии рака.

Первая (начальная) стадия

Для нее характерно:

  • размер опухоли в переделах 2 см;
  • отсутствие метастаз.

Вторая стадия

Для нее характерно:

  • размер опухоли 2-5 см;
  • наличие метастаз в лимфатических узлах;
  • возможны единичные метастазы в отдаленных органах.

Третья стадия

Для неё характерно:

  • размер опухоли более чем 5 см;
  • наличие метастаз в лимфатических узлах подмышечной области (узлы определяются отдельно от метастаз);
  • могут наблюдаться отдаленные метастазы.

Четвертая стадия

Для нее характерно:

  • Размеры опухоли большие, в основном определяются за пределами молочной железы. Могут сопровождаться узлами.
  • Метастазы с двух сторон в лимфоузлах.
  • Множественное количество метастаз в отдаленных органах.

Реклама партнеров

Прочитали: 6 196

Что такое квадранты молочных желез и где применяется такая схема?

Мудрая природа предусмотрела в организме женщины все для вынашивания, рождения и последующего развития ребенка.

В основе успешного роста малыша лежит грудное вскармливание. Для этого существует парный орган — молочная железа.

Она имеет индивидуальную форму и размер не только у разных женщин, но и способна изменяться в течение жизни под воздействием гормональных изменений, беременности и других факторов.

К сожалению, болезням молочных желез подвержена каждая третья женщина. Для своевременного выявления первых симптомов предназначена методика, основанная на том, что квадранты молочных желез обследуются поочередно. Это позволяет не пропустить наличие патологического очага.

Что это такое?

Молочная железа достаточно рыхлая, имеет эпидермальное (кожное) происхождение и альвеолярно-трубчатую структуру. Железистая ткань разделена на несколько долей перегородками, состоящими из соединительной ткани и жира. Те, в свою очередь, делятся на мелкие дольки, образованные из крошечных млечных железок. Каждая структурная единица окутана жировым слоем.

Квадранты левой молочной железы и вероятность развития онкологии

Молочная железа достаточно подвижна, и при смещении прощупать очаг поражения в ней бывает сложно. Для этого медики разработали методику условного зонирования — разделение железы на квадранты относительно осей, перпендикулярно проходящих через сосок.

Таким образом выделяют два верхних и два нижних квадранта, один из которых наружный, а второй — внутренний.

Когда уместно применение методики

Разделение молочной железы на квадранты позволяет провести тщательное обследование как самостоятельно у себя дома, так и на приеме в поликлинике.

Применение методики квадрантов при инструментальных исследованиях помогает точнее установить диагноз и локализовать патологический очаг.

Кроме этого зонирование используется при:

  • определении, насколько распространено поражение;
  • выборе тактики при планировании оперативного вмешательства.

Как определить квадранты молочной железы?

Методика разделения на квадранты проста и доступна для самостоятельного использования. Достаточно ровно встать с выпрямленной спиной и опустить руки вниз. Молочные железы при этом займут наиболее физиологическое положение. Удобно проделывать эту процедуру перед зеркалом.

Центром, через который проводятся условные линии, служит ареола с соском.

Подробная схема разделения молочной железы на квадранты

Необходимо мысленно провести через нее вертикальную линию от середины ключицы и горизонтальную от середины подмышечной впадины так, чтобы обе линии были перпендикулярны друг другу и проходили четко через центр. Получится четыре условные зоны, две сверху от ареолы, две снизу.

Те участки, что находятся ближе к грудине, носят название внутренних квадрантов. Другие, расположенные ближе к подмышечной впадине — наружных.

Перед оперативными вмешательствами хирурги вычерчивают границы квадрантов на коже специальным маркером, чтобы иметь точное представление об объеме проводимых манипуляций.

Особенности квадрантов

Каждая зона имеет свое строение, несколько отличающееся от остальных. Так, наибольшее количество железистой ткани сосредоточено в верхненаружном сегменте, здесь пролегает максимальное количество кровеносных и лимфатических сосудов.

Поэтому данная зона наиболее подвержена риску развития злокачественных новообразований, а близкое расположение лимфоузлов способствует метастазированию опухолей.

Типовая локализация рака молочной железы по квадрантам правой груди

Нижний наружный квадрант также хорошо кровоснабжается и, благодаря своему «неудобному» расположению, чаще подвергается травмам, что также может спровоцировать развитие кист или фиброзных процессов.

Оба внутренних квадранта имеют риск онкологической патологии в меньшей степени, однако развитие мастопатий с формированием узлов, а также фиброаденом возможно и в них. В нижнем внутреннем квадранте чаще образуется лактостаз при грудном вскармливании, из-за пережатия протоков массой железы и плохого опорожнения, что иногда приводит к воспалению с последующим развитием мастопатии.

Диагностика патологий с использованием квадрантов

С помощью методики зонирования на сегменты рекомендуется регулярно проводить самомассаж и самодиагностику.

Проводится она путем тщательного ощупывания молочных желез, как в вертикальном положении тела, так и лежа на спине.

Это позволяет выявить или заподозрить наличие уплотнений в железах и указать точную локализацию очага при последующем обращении к врачу.

На приеме доктор осуществляет осмотр желез и пальпацию сначала в положении женщины стоя с опущенными руками, а затем с поднятыми вверх. Обследование ведется последовательно по квадрантам. При таком способе выявляются зоны локальной болезненности, наличие уплотнений, тяжей, инфильтратов, изменение кожной температуры.

При пальпации молочных желез обязательным является исследование региональных подмышечных лимфоузлов.

Однако мануальное (ручное) обследование недостаточно объективно и не может являться единственным методом диагностики, поэтому дополнительно применяют:

  • УЗИ молочных желез;
  • МРТ или КТ;
  • маммографию;
  • гинекологическое обследование;
  • анализ крови на гормоны и онкомаркеры.

Статистика показывает, что почти половина случаев раковых заболеваний приходится на верхненаружный квадрант, четверть — на центральную зону, и лишь пять — десять процентов на остальные. Проведение ультразвукового сканирования или магнитно-резонансной томографии с использованием методики квадрантов облегчают хирургам-онкологам определение зоны вмешательства.

Распространенность заболевания также оценивают с помощью квадрантов.

Если очаг сосредоточен только в одном — речь идет о локальном или ограниченном процессе, если недуг захватывает два или переходит на третий — о диффузном.

Распространение на все четыре сегмента свидетельствует о тотальном, генерализованном поражении.

Соответственно, и прогнозировать исход заболевания можно по числу зон: чем большее количество квадрантов молочной железы вовлекается, тем интенсивнее потребуется лечение и длительнее будет процесс восстановления.

Несмотря на большие возможности выявления заболеваний женской груди на ранних стадиях, число запущенных случаев остается значительным. Это происходит из-за невнимательного отношения женщин к своему здоровью, пренебрежения элементарными приемами самодиагностики, предубеждений перед врачебным осмотром.

Научившись применять методику квадрантов, можно вовремя заметить первые признаки и, обратившись к маммологу или гинекологу, избежать страшных последствий. И даже если тревога окажется ложной, регулярное посещение врача и проведение маммографии или УЗИ молочных желез (особенно у женщин старше тридцати пяти — сорока лет) позволит во много раз снизить риск онкопатологии и других нарушений.

Диагноз с 50: расшифровка в маммологии

Злокачественные новообразования в груди имеют разные формы и классификации. Расшифровки результатов анализов, например, рак груди T4NxM1, содержат информацию о стадии болезни, количестве и отдаленности метастазов, а также другие характеристики патологии. При получении результатов гистологии важно не пытаться понять тактику лечения и определить прогноз, а обратиться к врачу, чтобы он ответил на все вопросы и рассказал, чего ждать дальше.

Классификация по МКБ 10

Локализация РМЖ в подмышечной области

Согласно международной классификации, выделяют не менее 10 разновидностей раковых образований в молочных желез. Общий код для них – С50, исключая злокачественные процессы в коже груди, которые имеют код С43.5 и С44.5:

  • С50.0 – рак ареолы и сосочной области;
  • С50.1 – поражение центральной части;
  • С50.2, С50.3 – поражение верхневнутреннего и нижневнутреннего квадранта;
  • С50.4, С50.5 – патологии верхненаружного и нижненаружного квадранта;
  • С50.6 – поражение подмышечной задней части;
  • С50.8 – патология, выходящая за пределы квадрантов.

Также существует код рака молочной желез (РМЖ) С50.9, при котором установить точную локализацию невозможно.

Классификация по TNM

При получении диагноза, начинающегося с кода С50 в маммологии, расшифровка обязательно предполагает наличие раковой опухоли. Однако более точную информацию о стадии и метастазах дает классификация TNM. Она напрямую связана со степенью процесса, его распространенностью и скоростью течения. Вот основные понятия:

  • T – указывает на размер опухоли;
  • N – характеризует распространение на лимфоузлы;
  • M – дает информацию о наличии метастазов.

Получают данные преимущественно после биопсии, дополнительные методы – КТ, УЗИ и маммография. Если в диагнозе есть буква «p», это указывает на диагностику после проведения операции. Такие данные считаются более точными, а буква «c» говорит о данных, полученных после обследования.

Расшифровка TNM по стадиям

Группировка стадий позволяет сделать прогноз, если обнаружен рак молочной железы t2n2m0 и любого другого типа. В пределах одной стадии врачи назначают примерно одинаковую терапию.

TisN0M0, стадия 0

Стадии развития раковой опухоли груди

Подобный диагноз говорит о том, что в груди наметились патологические процессы, близкие к раку. Может обнаружиться дольковая или протоковая карцинома. При 0 стадии процесс не распространяется на лимфоузлы, метастазы отсутствуют. Прогноз при этой стадии самый благоприятный, если сразу же начать лечение.

Стадия IA

Согласно классификации, этот рак имеет код T1N0M0, это первая стадия рака, при которой опухоль не превышает в диаметре 2 см, а патологические процессы не захватывают близлежащие ткани организма. В лимфатической системе следы патологических клеток отсутствуют.

Стадия IB

При постановке диагноза прописывают код Т0 или Т1N1miM0, что означает размер опухоли до 2 см с метастазами на 1 или нескольких узлах, чаще всего расположенных регионально близко с пораженной молочной железой – в подмышечной области. Диаметр опухоли в узлах не превышает 2 мм.

Стадия IIA

Диагноз с характеристикой Т0 или Т1N1M0. Путать его с N1mi не следует, это иная патология, при которой:

  • опухоль не превышает 2 см;
  • лимфоузлы поражены опухолью от 2 мм;
  • изменения в маммарных лимфоузлах.

При этой стадии область рака не распространяется на другие части лимфатической системы. При раке T2N0M0 молочной железы прогноз будет более благоприятным.

Стадия IIB

Диагноз Т2N1M0 характеризуется так:

  • опухоль в размере больше 2 см, но меньше 5 см;
  • на 1 или несколько узлов распространились атипичные клетки;
  • патологический процесс в других органах отсутствует.

Эта классификация затрагивает и «сторожевой» узел в маммарных областях.

В диагнозе указывается как РМЖ T3N0M0, характеризуется так:

  • диаметр от 5 см;
  • распространение на органы и ткани отсутствует;
  • в лимфоузлах патологические клетки отсутствуют.

Этот рак приравнивается ко 2 стадии и поддается лечению методами, зависящими от чувствительности патологии к гормонам.

Стадия IIIA

Процесс постепенно переходит на подмышечные лимфатические узлы

Т0, Т1 или Т2N2M0 характеризуется размерами опухоли от 5 см или ее отсутствием с наличием множественных очагов в лимфатической системе. Патологический процесс переходит на маммарные или подмышечные узлы, но распространение на окружающие ткани и прорастание отсутствуют.

Стадия IIIА с Т3

Если при диагнозе в данных указано Т3, а далее следует N1 или N2M0, рак характеризуется опухолью от 5 см, патологическими клетками в лимфоузлах, но распространение в другие органы отсутствует.

Стадия IIIB

Сюда входит рак 4 степени с характеристикой Т4N0 или N2M0. Это сложный рак, при котором имеются поражения тканей и прорастание в грудную клетку:

  • на лимфатическую систему рак может не распространяться;
  • есть клинические случаи, при которых распространение происходит на 1-3 лимфоузла;
  • при другом течении рак может затрагивать до 9 региональных и маммарных лимфоузлов.

На прочие органы рак может как распространяться, так и нет. Сюда же относится воспалительный РМЖ.

Стадия IIIC

Параметр Т здесь может быть любым, но следующие символы такие – N3M0. Это значит, что опухоль отсутствует или имеет разные размеры. Течение болезни может быть с поражением 10 и более узлов, с подключением отдаленных лимфатических участков.

Стадия IV

Локализация отдаленных метастазов при РМЖ

Показатель Т и N может отличаться, а М1 всегда сохраняется в таком виде. При раке 4 стадии обнаруживается вторичное поражение других органов, так как в процесс вовлечена вся лимфатическая система.

Особенности метастазирования

Буквой М в диагнозе обозначают отдаленность метастазов:

  • MX – не поддается оценке;
  • М0 – процессы не видны на рентгене, только при клеточной диагностике;
  • сМ0 – незначительное количество патологических клеток в крови и отдаленных лимфоузлах;
  • М1 – метастазы обнаружены в других органах.

При отдаленных метастазах чаще всего поражается печень, головной мозг, кости и легкие.

Гистологическая классификация

При неинвазивной опухоли раковые клетки не выходят за рамки протока

Этот способ классификации РМЖ принят в 2003 году и действует во всем мире. Гистотипы рака бывают следующими:

  • инвазивный – наблюдается в дольках и протоках груди;
  • неинвазивный – тоже локализован внутри протоков, долек и лобулярный рак.

Именно эти виды болезни распространены больше всего и обнаруживаются в 80% клинических случаев. Остальные 20% приходятся на такие поражения, как медуллярный рак, поражение трубчатых структур, болезнь со слизью, метапластический, папиллярный и рак Педжета (ареола и сосок).

Классификация по числу отклонений в структуре

Гистологическая картина при низкодифференцированном раке молочной железы

В этом случае за основу берется структура клеток, поражение оценивается по степени:

  • GX – неуточненный;
  • G1 – высокодифференцированная опухоль, патологические ткани имеют минимальные изменения;
  • G2 – умеренная дифференциация;
  • G3 – низкая дифференциация;
  • G4 – недифференцированная степень.

Последние 2 типа указывают на то, что в анализах найдено много атипичных клеток. Подобные цифры обозначают быстрый рост и скорость распространения патологических частиц.

Однако эта классификация не считается полной, она лишь дополняет TNM и расширяет ее, позволяя понять, какую тактику терапии использовать.

Иммуногистохимическая классификация

Клетка реагирует делением на воздействие фактора роста HER 2

Другими словами, это классификация молекулярных онкомаркеров. В ней используется 3 основных параметра:

  • чувствительность к прогестерону PgR;
  • чувствительность к эстрогену ER;
  • статус HER2.

Это относительно новая классификация рака молочной железы, которая дает сведения о патологических процессах еще в момент образования первых атипичных клеток.

Гормон-положительные новообразования с ER+ и PgR+ поддаются гормональному лечению, тогда как отрицательные опухоли лечатся иными путями. Врачи считают, что положительный рак способен рецидивировать чаще.

Классификация R

Применяется только после оперативного вмешательства, когда опухоли из молочной железы удаляют:

  • Rx – недостаточные данные;
  • R0 – опухоль отсутствует;
  • R1 – микроскопические клетки новообразования;
  • R2 – патология определяется визуально.

До проведения хирургического вмешательства подобная отметка не ставится в диагностической карте.

Женщине можно ознакомиться с примерами расшифровки диагнозов типа T2N1M0 рака молочной железы, чтобы узнать особенности прогноза. Однако точные сведения и описание болезни может дать только доктор.

381635 коллег ждут Вас на МирВрача.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация онкологов России

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.

1.2 Этиология и патогенез

У 3-10 % заболевание связано с мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53.

У 90-93% спорадический РМЖ.

Факторы риска:

  • раннее менархе
  • поздняя менопауза
  • отсутствие родов
  • наличие абортов
  • курение
  • алкоголь
  • сахарный диабет
  • ожирение или повышенный ИМТ
  • низкая физическая активность.

1.3 Эпидемиология

Наиболее частое злокачественное заболевание женщин РФ.

20,8% от всей опухолевой патологии женщин.

В 2015 году выявлено 66 366 новых случаев РМЖ.

Средний возраст заболевших 61,2 года.

За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости — 1,8%.

Кумулятивный риск развития РМЖ при продолжительности жизни 74 года — 5,4%.

Летальность в течение первого года после выявления:

  • 10,9% в 2005 году
  • 6,6% в 2015 году

Доля, состоящих на учете 5 и более лет, — 59,8%.

В структуре смертности женского населения — 1 месте с 17,0%.

РМЖ у мужчин — менее 1% опухолей этой локализации, в структуре заболеваемости 0,3%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование молочной железы (С50):

C50.0 – Соска и ареолы

C50.1 – Центральной части молочной железы

C50.2 – Верхневнутреннего квадранта молочной железы

C50.3 – Нижневнутреннего квадранта молочной железы

C50.4 – Верхненаружного квадранта молочной железы

C50.5 – Нижненаружного квадранта молочной железы

C50.6 – Подмышечной задней части молочной железы

C50.8 – Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C50.9 – Молочной железы неуточненной части

1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012, с сокращениями)

Эпителиальные опухоли: микроинвазивный рак

Инвазивный рак молочной железы:

  • Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
  • Инвазивный дольковый рак
  • Тубулярный рак
  • Криброформный рак
  • Муцинозный рак
  • Рак с признаками медуллярности
  • Рак с апокринной дифференцировкой
  • Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
  • Инвазивный микропапиллярный рак
  • Метапластический рак без признаков специфичности
  • Редкие типы

Эпителиально-миоэпителиальный опухоли

  • Плеоморфная аденома
  • Аденомиоэпителиома
  • Железисто-кистозный рак

Предраковые очаги

  • Протоковый рак in situ
  • Дольковое новообразование

Клинические варианты

  • Воспалительный (маститоподобный) рак
  • Двусторонний рак молочный желез

1.6.1 Классификация по системе TNM (7 издание, 2010)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Цель — выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения (наследственность, мутации)

2.2 Физикальное обследование

  • Осмотр: симметрия желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, отек и другие кожные симптомы.
  • Пальпация молочных желез (узловые образования, уплотнения, их подвижность, инфильтрация окружающих тканей).
  • Пальпация зон регионарного метастазирования (размер и консистенция лимфоузлов).

2.3 Лабораторная диагностика

Анализы:

  • Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
  • Исследование свёртывающей системы крови.
  • Анализы крови на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
  • Анализ мочи.

Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала:

  • гистологический вариант;
  • степень дифференцировки;
  • РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ);
  • HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);

Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала:

  • Расстояние до ближайшего края резекции;
  • Состояние краёв резекции;
  • Размеры опухоли в трёх взаимно-перпендикулярных измерениях;
  • Гистологическое строение опухоли;
  • Степень дифференцировки опухоли;
  • рТ;
  • рN с общим числом исследованных и поражённых л/у;
  • Лимфоваскулярная, периневральная инвазия;
  • Степень патоморфологического ответа по шкале RCB в опухоли и метастатических л/у.

Цитологическое исследование пунктата из опухоли и л/у.

Генетическое тестирование:

  • отягощенный наследственный анамнез – РМЖ у 2 близких родственников;
  • женщина моложе 50 лет;
  • первично-множественный РМЖ;
  • тройной негативный фенотип опухоли;
  • РМЖ у мужчины.

2.4 Инструментальная диагностика

Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон.

МРТ молочных желез при наличии:

  • возраст до 30 лет;
  • мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53;
  • высокая рентгенологическая плотность молочных желёз;
  • имплантаты молочных желёз при невозможности качественной маммографии;
  • дольковый рак in situ.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения метастазирования.

При неоднозначности или малой информативности УЗИ органов брюшной полости — КТ или МРТ с контрастированием.

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ для исключения метастазирования.

Остеосцинтиграфия:

  • при операбельном РМЖ с подозрением на метастазы в кости (боли/повышение ЩФ);
  • всем больным с местно-распространённым и метастатическим РМЖ.

Биопсия очагов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

ЭКГ.

При подготовке к хирургическому лечению оценка функционального статуса:

  • эхокардиография,
  • холтеровское мониторирование,
  • функция внешнего дыхания,
  • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
  • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других специалистов по показаниям.

2.5 Иная диагностика

Трепанобиопсия (кор-биопсия) опухоли (желательно навигационная) с патоморфологическим исследованием, РЭ и РП, HER2 и Ki67. Даже при операции на первом этапе.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) опухоли (желательно навигационная) с цитологическим исследованием:

  • при невозможности трепанобиопсии;
  • при неоадъювантной терапии для правильного стадирования TNM также и пункция л/у.

3. Лечение

Общие принципы лечения

  • План лечения составляется консилиумом с хирургом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, при необходимости участвуют морфолог, рентгенолог, анестезиолог и др.
  • План системной (лекарственной) терапии базируется на биологическом подтипе опухоли.
  • Высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ проводят с предлучевой подготовкой на КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
  • 3D конформную ЛТ проводят на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами или на протонном ускорителе с пучком 70-230 МэВ.
  • Дистанционную ЛТ проводят при отсутствии линейных ускорителей электронов.
  • На протяжении всего курса ЛТ используют позиборды, подголовники, подставки под колени.
  • Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник.

Клинические группы РМЖ:

3.1. Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA)

Дольковый и протоковый рак in situ

Хирургическое лечение

  • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
  • При необходимости — срочное гистологическое или цитологическое исследование краев резекции, при элементах опухоли в краях — ререзекция или мастэктомия.
  • При невозможности органосохраняющей операции — мастэктомия с/без реконструкции.
  • При подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль протоков, пересечённых за соском. При обнаружении элементов опухоли — удаление сосково-ареолярного комплекса.
  • Для симметрии возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
  • При выявлении инвазивного компонента во время планового гистологического исследования — биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
  • При невозможности БСЛУ — подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).

Лучевая терапия (ЛТ)

  • Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.
  • После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.
  • Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.
  • На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
  • Лечение 5 раз в неделю.
  • Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
  • Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

Гормональная терапия

  • При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.

3.1.2. Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)

Хирургическое лечение

  • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
  • При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании — ререзекция или мастэктомия.
  • Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и БСЛУ.
  • Мастэктомия с БСЛУ.
  • При невозможности БСЛУ или при метастазах — подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).
  • Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.

Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.

На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

Лечение проводится 5 раз в неделю.

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:

  • пациентка моложе 50 лет;
  • пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.

Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.

После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.

Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.

3.1.3. Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

Хирургическое лечение

  • Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
  • При обнаружении элементов опухоли в краях резекции — ререзекция или мастэктомия.
  • При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
  • При невозможности органосохраняющей операции — подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.
  • При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии — мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.
  • При T3N0 выполняется БСЛУ.
  • При выявлении метастатического поражения СЛУ — подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии:

  • поражение 1-3 л/у — РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
  • 1 л/у без факторов высокого риска рецидива — от ЛТ можно отказаться;
  • рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции — РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.

ЛТ после органосохраняющих операций:

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.

Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.

При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.

Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.

Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.

3.1.4. Общие принципы адъювантной лекарственной терапии

При опухолях <0,5 см c N0 адъювантная терапия минимально эффективна, адъювантная гормонотерапия проводится для профилактики второго (контралатерального) РМЖ.

План адъювантной терапии базируется на молекулярно-биологическом подтипе рака.

Люминальный А:

  • РЭ положительные
  • HER2 отрицательный
  • Ki67 низкий (<20%)
  • РП высокие (>20%)

Люминальный В (HER2 отрицательный):

  • РЭ положительные
  • HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
  • Ki67 высокий (>30%)
  • РП низкие

Люминальный В (HER2 положительный):

  • РЭ положительные
  • HER2 положительный
  • Ki67 любой
  • РП любые

HER2 положительный (не люминальный):

  • HER2 положительный
  • РЭ и РП отрицательные

Базальноподобный:

  • отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)

Адъювантную лекарственную терапию начинают с ХТ.

Химиотерапия (таксаны) может проводится одновременно с антиHER2-терапией.

Гормонотерапию начинают после завершения ХТ и проводят в сочетании с анти-HER2-терапией.

Лучевую терапию начинают после ХТ, может проводится одновременно с гормонотерапией и анти-HER2-терапией.

3.1.5. Адъювантная (неоадъювантная) химиотерапия

Используют стандартные режимы оптимальной дозовой интенсивности, избегая необоснованной редукции доз и увеличения интервалов.

Последовательное, не одновременное, использование антрациклинов и таксанов.

Предпочтительно еженедельное введение паклитаксела, особенно при тройном негативном.

3.1.6. Адъювантная (неоадъювантная) гормонотерапия

Рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями (экспрессия РЭ в ≥1% клеток).

Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников:

  • тамоксифен — в менопаузе и при сохранной функции яичников;
  • ингибиторы ароматазы – менопауза.

Терапия ингибиторами ароматазы в сравнении с тамоксифеном:

  • меньшая частота тромбоэмболических осложнений;
  • меньше вероятность рака эндометрия;
  • большая частота остеопороза и связанных с ним переломов;
  • чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ингибиторы ароматазы 3 поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) одинаково эффективны.

Критерии менопаузы:

  • билатеральная овариэктомия;
  • возраст ≥ 60 лет;
  • возраст
  • аменорея ≥ 12 мес. без ХТ, без тамоксифена/торемифена в сочетании с постменопаузальными ФСГ и эстрадиолом;
  • постменопаузальные ФСГ и эстрадиола на фоне тамоксифена/торемифена.

Методы овариальной супрессии:

  • хирургический (билатеральная овариэктомия);
  • лекарственный (аналоги ГРГ);
  • лучевой.

Недостатки лекарственной овариальной супрессии;

  • обратимость;
  • не гарантирует полного подавления функции яичников у молодых женщин;
  • необходимо определение эстрадиола;
  • неинформативно определение ФСГ;
  • прием ингибиторов ароматазы начинают через 6-8 недель после первого введения аналога ГРГ;
  • ежемесячное введение препарата.

Не определен оптимальный метод овариальной супрессии.

У молодых женщин предпочтительны аналоги ГРГ.

3.1.7. Бисфосфонаты в адъювантной терапии

Показаны при гормонозависимом РМЖ менопаузальным больным и на фоне овариальной супрессии.

Золендроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес. 3-5 лет для профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.

3.1.8. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ

Рекомендуется при:

  • согласии больной на органосохраняющую операцию с вероятностью реоперации и последующей ЛТ;
  • верифицированном инвазивном первично операбельном РМЖ и при полном наборе критериев возможности органосохраняющей операции;
  • чётких показаниях к неоадъювантной ХТ, при отсутствии достаточной информации на первом этапе показано оперативное лечение;
  • факторах высокой вероятности полного патоморфологического ответа (тройной негативный фенотип, высокий Ki67, HER2+ статус, отсутствие РЭ и РП, высокая степень злокачественности).

Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

Неоадъювантная лекарственная терапия позволяет:

  • выполнить органосохраняющую операцию с косметическим эффектом;
  • улучшить прогноз при полном патоморфологическом ответе;
  • оценить эффект лекарственной терапии и прекратить её при прогрессировании.

Перед началом терапии проводится полноценное клинико-лабораторное обследование.

Используются те же методы, что и в адъювантной лекарственной терапии.

Неоадъювантная гормонотерапия 4–8 мес. или до максимального эффекта целесообразна у менопаузальных больных с люминальным А подтипом РМЖ. Препарат выбора гормонотерапии — ингибитор ароматазы.

Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А не рекомендуется.

Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:

  • используют препараты и режимы максимальной эффективности;
  • проведение всех необходимых курсов ХТ повышает вероятность полной морфологической регрессии;
  • проведение всех запланированных курсов ХТ до операции исключает адъювантную ХТ, после операции проводят столько курсов, сколько не удалось выполнить до операции;
  • при тройном негативном фенотипе после НАХТ антрациклинами и таксанами в полном объёме и резидуальной опухоли адъювантно можно капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 дни каждые 3 нед. 6 мес.;
  • оптимальный интервал от начала лечения до оценки эффекта не превышает 6–8 недель;
  • при «быстром» клиническом эффекте на фоне 2-4 курсов общее число курсов не должно быть менее 6-8;
  • при недостаточности материальных ресурсов на первом этапе целесообразна операция.

3.2. Местно-распространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ

Лекарственная терапия на первом этапе.

Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.

Основная цель лекарственной терапии — уменьшение размеров опухоли до операбельного состояния.

3.2.1 Лекарственное лечение

Лекарственную терапию проводят по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ.

3.2.2 Хирургическое лечение

  • Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией.
  • При подрастании опухоли к большой грудной мышце — частичная резекция мышцы.
  • При необходимости дефект замещается перемещённым кожно-мышечным лоскутом.
  • Органосохраняющая операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией при IIIA и IIIC и при хорошем эффекте неоадъювантной ХТ.
  • Желательная подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной/отсроченной реконструкцией.
  • Отсроченная реконструктивно-пластическая операция — после завершения ЛТ.

3.2.3 Лучевая терапия

После РМЭ или органосохраняющих операций проводится ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.

При необходимости «буст» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс.

При остаточных метастазах в над- или подключичных л/у — локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс; при врастании опухоли в кожу молочной железы для адекватного дозового распределения используются ткане-эквивалентные болюсы.

При местно-распространённых формах после РМЭ или органосохраняющих операций ЛТ проводят вне зависимости от лечебного патоморфоза после неоадъювантной ХТ.

При неоперабельном/нерезектабельном процессе через 2-4 недели после лекарственного лечения или отказе больной от операции проводят дистанционную ЛТ.

При невозможности операции или отказе от неё проводят ЛТ по радикальной программе, СОД на железу 55-60 Гр (60 — 65иГр), локально на опухоль – до 60-65 Гр (65-70 иГр); после УЗИ или КТ локальная ЛТ на отдельные определяемые метастатические л/у до СОД 55-60 Гр (60-65 иГр).

При узловых формах РМЖ после подведения СОД 15Гр эффективна локальная СВЧ-гипертермия, 6-8 сеансов.

3.3 Рецидивный и метастатический РМЖ

Общие принципы лечения

  • Лечение местных рецидивов аналогично лечению первичной опухоли.
  • Лечение диссеминированной болезни паллиативное и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
  • Основной метод лечения метастатической болезни — лекарственная терапия.
  • Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.

Морфологическое исследование первичной опухоли (РЭ, РП, HER2 и Ki67) проводится при впервые выявленном метастатическом РМЖ, при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространённого РМЖ.

Выбор варианта лекарственной терапии проводят с учётом биологических маркеров и клинико-анамнестических особенностей.

Системная терапия может дополнятся локальным лечением (лучевой и хирургический).

При метастазах в костях, особенно с болевым синдромом и гиперкальциемией, показаны остеомодифицирующие препараты (ОМА).

3.3.1. Гормонотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

Гормонотерапия гормонозависимого (люминального) РМЖ даже с висцеральными метастазами, кроме быстропрогрессирующего с висцеральным кризом и гормонорезистентного.

Признаки висцерального криза:

  • множественное метастатическое поражение внутренних органов;
  • нарушения функции внутренних органов, создающие угрозу жизни и требующие быстрого достижения противоопухолевого эффекта.

Гормонотерапия (ингибиторами ароматазы) в сочетании с анти-HER2-препаратом гормонозависимого HER2+ РМЖ, не нуждающегося в немедленной ХТ.

Гормонотерапия одной линии проводится до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. В отсутствие висцерального криза — последовательное назначение всех возможных линий гормонотерапии.

ХТ и гормонотерапия одновременно не проводятся.

При неэффективности трёх последовательных линий гормонотерапии назначается ХТ.

3.3.2. Химиотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

Химиотерапию проводят при РМЖ:

  • с отрицательными РЭ и РП;
  • люминальном типе, резистентном к гормонотерапии;
  • люминальном типе с признаками висцерального криза.

Нет стандарта ХТ первой линии.

В первой линии рекомендуются ранее не применявшиеся антрациклины.

Последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.

Для комбинированной ХТ используют антрациклин-содержащие режимы, а также режимы с производными платины.

Не рекомендуется комбинировать антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин.

ХТ одной комбинации продолжают до прогрессирования или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Длительная стабилизация расценивается как положительный эффект и не является основанием для прекращения или смены ХТ при отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

Нет стандарта второй и последующих линий ХТ.

Продолжение ХТ после третьей линии обсуждается при удовлетворительном состоянии пациентки, ответившей на предшествующие линии химиотерапии.

3.3.3. Таргетная (анти-HER2) терапия

При HER2+ РМЖ анти-HER2-терапию проводят в сочетании с ХТ или гормонотерапией.

При первом эпизоде прогрессирования на фоне трастузумаба, его введения продолжаются, изменяется комбинация ХТ/ гормонотерапия.

3.3.4. Хирургическое лечение и лучевая терапия

Стандартных подходов при рецидивном и метастатическом раке нет.

Назначается после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.

3.3.5. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта.

Оценку эффекта проводят каждые 2–3 мес. гормонотерапии и после 2–3 курсов ХТ.

Классификация эффекта:

  • объективный эффект — существенное уменьшение размеров и/или количества очагов; показание для продолжения терапии в отсутствии серьёзной токсичности;
  • стабилизация — отсутствие значимых изменений, лечение можно продолжить при удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости;
  • прогрессирование заболевания — показание к смене лечения.

Признаки прогрессирования (дифференцировать с токсичностью):

  • появление и/или усугубление симптомов, обусловленных опухолевым ростом;
  • существенное увеличение размеров или появление новых очагов;
  • ухудшение общего состояния;
  • немотивированная потеря веса;
  • повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина;
  • гиперкальциемия.

4. Реабилитация

После операции на молочной железе и аксиллярной зоне — раннее начало ЛФК.

Низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) зоны операции и подмышечной области.

Профилактика лимфостаза:

  • Дренажный массаж в послеоперационном периоде;
  • Мягкий массаж послеоперационной раны для профилактики грубых рубцов;
  • Раннее начало ЛФК;
  • Контроль веса, профилактика ожирения;
  • Профилактика рожистого воспаления, уход за кожей;
  • Исключение подъема тяжести (более 2 кг);

При лимфостазе проводится полная противозастойная терапия:

  • мануальный лимфодренаж;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • выполнение комплекса ЛФК;
  • уход за кожей.

При лимфостазе показано снижение веса.

При лимфостазе дополнительно к полной противозастойной терапии:

  • перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;
  • низкоинтенсивная лазеротерапия;
  • электротерапия;
  • низкочастотная магнитотерапия;
  • глубокая осцилляция (массаж переменным электрическим полем).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Основная цель наблюдения — максимально ранее выявление рецидивов и контралатерального РМЖ.

После окончания лечения в первые 5 лет осмотр 1 — 4 раза в год, далее – ежегодно.

Ежегодная двухсторонняя или контралатеральная маммография с УЗИ регионарных зон и послеоперационного рубца.

При отсутствии жалоб и симптомов не рекомендуется рутинное лабораторное и инструментальное обследование (R-, УЗИ, радиоизотопное, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).

Ежегодный осмотр гинекологом женщин с не удаленной маткой, принимающих тамоксифен.

Ежегодная денситометрия и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сут.) и витамина D (400-800 МЕ/сут.), по показаниям ОМА (бисфосфонаты, деносумаб) пациенткам, принимающим ингибиторы ароматазы, и с ранней менопаузы на фоне противоопухолевой терапии.

Ориентировать пациенток на ЗОЖ.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *