Основные виды деформации челюстей

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

К наиболее типичным деформациям челюстей относятся деформации верхней челюсти (прогнатия и микрогнатия), деформации нижней челюсти (прогения, микрогения, макрогения, открытый прикус).

Прогнатия. При этом виде деформации происходит чрезмерное развитие всей верхней челюсти или только ее переднего участка. Вследствие этого отмечается выступление верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед, по отношению к передним зубам нижней челюсти. При этом режущие края коронок верхних зубов касаются нижней губы. Верхняя губа несколько вздернута и укорочена, ротовая щель почти всегда зияет, верхние зубы не прикрыты верхней губой. Показания к оперативным вмешательствам определяются формой и выраженностью деформации. Стойкие выраженные деформации верхней челюсти следует лечить комбинированными методами— хирургическими и ортопедическими.

При отдельных формах прогнатии при резком выстоянии вперед альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным наклоном вперед рекомендуется удалить их, произвести поддесневую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возместить дефект зубного ряда мостовидным протезом. При выраженных формах прогнатии, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, производят операцию компактостеотомии или декортикации небной пластинки по Катцу. Под инфильтрационной анестезией удаляют первые премоляры с обеих сторон. Со стороны твердого неба производят разрез слизистой оболочки верхнего от 4| до |4 зубов, отступя 2— 3 мм от шеек зубов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, на альвеолярном отростке в пределах переднего отдела верхней челюсти круглым бором просверливают множественные углубления, проникающие через всю толщу компактного слоя кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя 2—3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампоном и защитной пластинкой. Через 12—16 дней приступают к ортодонтическому лечению. Перемещение зубов достигается в течение месяца с помощью вестибулярной дуги Энгля.

В случаях выраженной прогнатии с резким выступанием вперед чрезмерно развитой верхней челюсти производят операцию Поля в модификации Семенченко. Она заключается в мобилизации всего выступающего вперед участка верхней челюсти и установления его путем перемещения кзади в анатомически правильное положение. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и местной анестезией в преддверии полости рта рассекают слизистую оболочку и надкостницу двумя вертикальными разрезами в области 5|5 зубов и горизонтальным — по десневому краю. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и сдвигают кверху до нижнего края грушевидного отверстия. На небе разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят по десневому краю от боковых резцов до первых моляров. Затем с обеих сторон отслаивают от кости слизисто-надкостничный лоскут к срединной линии и приподнимают его в виде ленты на уровне верхних 4|4 зубов, после чего удаляют верхние 4|4 зубы. Пилой или бором справа и слева выпиливают участки кости от бокового наружного угла грушевидной вырезки до альвеолярного отростка в области удаленных зубов. Ширина выпиливаемой полости кости обусловливается необходимым объемом ретротранспозии переднего отдела альвеолярного отростка. На твердом небе выпиливают полоску кости такой же ширины. После надсечения спонгиозного слоя кости участок верхней челюсти смещают кзади, устанавливают в анатомически правильное положение и фиксируют его при помощи назубных проволочных шин и резиновой тяги. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и рану зашивают кетгутом.

Хирургическое лечение детей с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава

Микрогнатия — недоразвитие верхней челюсти, выражающееся в западении всего среднего отдела лица. При осмотре больного отмечается западение верхней губы, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос выступает вперед. Среди многих предложенных операций наиболее целесообразной, следует признать операцию Семенченко.

Она заключается в выдвигании вперед значительной части верхней челюсти после горизонтальной остеотомии этой челюсти. Под эндотрахеальным наркозом или двусторонней проводниковой анестезией делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке на всем протяжении альвеолярного отростка справа и слева. Второй разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят перпендикулярно первому по уздечке верхней губы вниз до горизонтального разреза. Распатором слизистую оболочку отделяют от лицевых поверхностей обеих верхнечелюстных костей спереди до уровня нижнеглазничного края орбиты и скуловой кости, а сзади — до крылонебной ямки. Затем круглой дисковой пилой рассекают кость верхней челюсти от нижнего края грушевидного отверстия горизонтально кзади через скулоальвеолярный гребень под скуловую кость до верхнего края бугра верхней челюсти. Такую же операцию производят на другой стороне.

Осторожными движениями без большого усилия отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости. После этого подвижную часть верхней челюсти легко удается выдвинуть вперед и поставить зубы в правильный прикус. В этом новом положении нижний отдел верхней челюсти надежно закрепляют с помощью внутриротовых шин и межчелюстной резиновой тяги. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место. Рану слизистой оболочки ушивают швами из кетгута. Срок фиксации не менее 2 мес. В результате операции контуры лица приобретают нормальную форму, устраняется западение в среднем отделе лица и верхней губы, восстанавливается нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Прогения — чрезмерное увеличение всех отделов нижней челюсти. Характеризуется развертыванием нижнечелюстного угла и выступлением подбородка и нижних зубов вперед по отношению к нормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов. При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов. Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ложное представление о западении средней трети лица. Вследствие увеличения истинного размера тела челюсти образуется сагиттальная щель— расстояние от центра режущего края верхнего резца до центра режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении, которое иногда может достигать 15—20 мм. Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены довольно значительно. Откусывание пищи передними зубами затруднено или невозможно. Эффективность жевания снижается на 25—80%. Речь у больных с прогенией вследствие затрудненного смыкания губ, отсутствия контакта между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей нарушена (невнятна и шепелява).

Хирургическое лечение показано при сформировавшемся прикусе в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нарушения акта жевания и обезображивание лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами.

Выбор метода оперативного вмешательства определяется степенью патологических изменений различных отделов нижней челюсти. Существует большое количество разнообразных методов оперативного лечения прогении, которое проводят на теле челюсти, в области угла, ветви, шейки и на височно-нижнечелюстном суставе.

Судя по всему, эта тема волновала человечество с давних времен. И доказательством этому может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…».

Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания, приходят истинные ученые – физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.

Bryan Mendelson
(ученый с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица»).

Ну а если говорить серьезно, то опубликованная в мае этого года статья Bryan Mendelson в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» (Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица) поразила нас своей глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна поделиться с читателем выкладками из этой публикации.

Для того чтобы освежить в памяти читателя некоторые моменты нашей предыдущей статьи, напомним, что мы писали: «Стоит отметить также, что, помимо атрофии мягких тканей, с возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция) — процесс непрерывный. Костная ткань представляет собой постоянно самообновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни постоянно происходят два разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание этих двух процессов получило название «костное ремоделирование». Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками — «пожирателями») и построения «молодой» – клетками остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, и разрушение кости преобладает над восстановлением, причем, как правило, у женщин в более раннем возрасте. Причиной этому, помимо возрастных изменений, являются гормональные нарушения (например, менопауза у женщин), курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз и так далее».

До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без четкого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, так же как и литературного обзора вообще в целом. В.Мендельсоном и соавторами была проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения (антропометрия – один из методов измерения тела человека и его частей с определенной целью) лицевого скелета у людей различного возраста​​.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В СТАРЕНИИ ЛИЦА

Итак. Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах . Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета . Однако, до сегодняшнего дня, мало кто из ученых придавал значение тому факту, что некоторые области лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и спустя время, подвергаются резорбции. Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа весь уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещение верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами . Однако, вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти . Селективная (выборочная, на отдельных участках) резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определенных и предрасположенных к этому участках. Несмотря на существующее мнение, происходящие изменения лицевого скелета происходят не от того, что с возрастом происходит выпадение зубов, а от того, что значительно ускоряется процесс рассасывание костной ткани верхней и нижней челюсти .

Тем не менее, до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета.

Далее, большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом и что происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры .

С целью анализа и оценки результатов проведенных исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета, В.Мендельсон и соавторы условно разделили лицо на четыре области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из этих областей.

СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИОРБИТАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани. В результате чего появляются признаки старения периорбитальной области: увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъем внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В тоже время, в центральной верхней и нижней части краев орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).


Рис. 1. Старение орбиты: лицевой скелет молодого (а) и пожилого (б) человека (пояснения в тексте).

СТАРЕНИЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Скелет средней зоны лица образован: в медиальной (внутренней) и средней трети — верхней челюстью, а в латеральной (наружной) трети — телом и дугами скуловой кости. Степень резорбции костей в средней зоне лица сильно отличается: Верхняя челюсть более подвержена возрастным изменениям (резорбции), чем скуловые кости . Это проявляется в уменьшении проекции верхней челюсти и вызывает зрительное смещение кзади средней зоны лица, даже у пациентов с сохраненными зубами. В своих исследованиях Pessa JE , Shaw RB Jr., Kahn DM продемонстрировали, что в процессе старения происходит значительная резорбция, уменьшение проекции верхней челюсти, а так же значительное снижение верхнечелюстного (Maxillary) угла (рис. 2). ;

Рис. 2. Грушевидный – (Pyriform), верхнечелюстной (Maxillary) и Глабеллярный (Glabellar – область межбровья) углы значительно уменьшаются в процессе старения: от молодости (слева) к глубокой старости (справа) (Shaw RB Jr, Kahn DM, 2007).

Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др.. подтвердили важный вывод о том, что с возрастом происходит уменьшение проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше значения этого же угла в группе молодых людей (средний возраст 30 лет).

СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИНАЗАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Большинству из нас хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик его свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются кзади . По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений костного скелета носа (являющегося опорой формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти. Shaw RB Jr, Kahn DM обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (так же, как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объема костей происходит не равномерно, а наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение кзади костей грушевидного отверстия оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия .

Pessa на основе 3-х мерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается, в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).

Рис. 3. а) в молодости, углубление грушевидной ямки (P) расположено кпереди по отношению к передней части слезного гребня (A). б) с возрастом, в результате локальной резорбции костей грушевидного отверстия, граница этого углубления располагается глубже по отношению к заднему слезному гребню (Pessa JE, 1999).

Клинически это проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) .

Рис. 4. Резорбция костной ткани в области грушевидного отверстия приводит к ослаблению поддержки латеральных ножек крыльных хрящей.

В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее, общепринято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счет слабости мягких тканей и птоза . Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом. .

СТАРЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА
По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом.

Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что было подтверждено двумя исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавт. на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.

Pessa и соавт. , с помощью фронтальной рентгенограммы, проведенной в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти, у 8 мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.

Однако самое последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трехмерной компьютерной томографии было проведено у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста , показало, что у некоторых пациентов было отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Не было выявлено существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины ее тела и ветвей. Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, которые показывают, что нижняя челюсть с возрастом постоянно увеличивается. Такое противоречие возможно связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых еще не завершился . Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.

Шоу и др.. проводили сравнения в трех возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 лет, и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти , которая и создает впечатление выдвижения подбородка вперед . У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области .

Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.

СТАРЕНИЕ ЛИЦА И ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, наиболее восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции).
Более 40 лет назад, Enlow на основе серийных цефалометрограмм отмечал, что рост лицевого скелета продолжается от младенчества до юности: все лицо становится длиннее по вертикали, глубже в передней задней плоскости, и шире в поперечном измерении. Результаты исследований Enlow легли в основу общепринятой концепции, что в течение жизни происходит непрерывный рост костей черепа. И только в последнем десятилетии, с появлением возможности применения трехмерного анализа КТ (компьютерной томографии), удалось получить более точное представление о старении лицевого скелета. Настоящий обзор вобрал в себя отдельные доказательства, которые вкупе недвусмысленно показывают, что старение лицевого скелета происходит за счет локальной резорбции костной ткани в определенных местах (рис. 5)

В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека . Этот процесс продолжается и в дальнейшем приводит к росту постоянных зубов (взамен молочным зубам), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста, участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же, следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы, более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти . Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани.

В результате резорбции, кость с покрывающей ее надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты – вовнутрь и вверх; нижнемедиального – кнаружи и вниз; в скуловой области и области брылей, подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие в свою очередь расширяется. Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют свое положение — «подтягиваются» вслед за направлением резорбции костной ткани и тем самым влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета. Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются кнутри (вглубь) и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом, самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани (рис. 6).

Рис. 6. Темные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры.

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови . Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды , прогрессируют малярные (скуловые) мешки , увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти . Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти .

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови . Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды , прогрессируют малярные (скуловые) мешки , увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти . Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти .

ПОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА БОЛЬШЕ ПОДВЕРЖЕНЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, ЧЕМ ДРУГИЕ?

Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости, челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях . Интересно отметить, что з онам, определенным как областям, подверженным костной резорбции лицевого скелета соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральной части орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.

Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти . Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений.

К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся:

  • слаборазвитые надбровные дуги,
  • гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза),
  • микрогения (недоразвитие нижней челюсти).

Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.

КАК ЗАМЕДЛИТЬ СТАРЕНИЕ ЛИЦА

Коррекция костной составляющей лицевого скелета несет потенциальную возможность создания более гармоничного объемного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии» должны рассматриваться как кандидаты для увеличения определенных областей лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика. По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создается резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.

Международное наименование: Кальция гидроксифосфат (Calcium hydroxyphosphate) – компонент зубной эмали. Это биологический фосфат кальция и третий по объему компонент нашего организма (после воды и коллагена). Гидроксиапатит — это необходимый компонент для роста и развития нормальных костей и зубов. Благодаря этому веществу, кости и зубы становятся крепкими.

Краткая информация о препарате: Кальция гидроксифосфат состоит из Ca2+ и фосфора, является основой неорганического матрикса (в биологии «матрикс» — основное (межклеточное) вещество ткани или органа) твердых тканей человека, содержит химические элементы в таких же ионных формах, в которых они находятся в живых организмах, не вызывает реакции отторжения. Усиливает пролиферативную активность остеобластов и стимулирует процессы репаративного остеогенеза в месте введения. Задерживает развитие воспалительной реакции в костной ране. После заполнения костных полостей не затвердевает, а замещается полноценной костной тканью. Относится к малотоксичным веществам, не вызывает отдаленных побочных действий (воспалительных, аллергических реакций, не обладает мутагенным действием, не влияет на течение беременности и развитие плода).

Наиболее часто этот препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.

В пластической хирургии и косметологии гидроксиапатит кальция используется в качестве филлера под названием Радиесс (Radiesse). В отличие от гранул гидроксиапатита (их размер около 200 микрон (мкн)), применяемого в качестве стимулятора остеогенеза (в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и пр.), Радиесс имеет меньший размер гранул (25-45мкн). Для геля очень важно, чтобы размер частиц был именно таким, поскольку частицы размером более 60 мкн при внутрикожном введении контурируются, менее 20 мкн – мигрируют, менее 15 мкн — подвергаются фагоцитозу (поглощению и перевариванию плотных частиц специальными иммунными клетками – фагоцитами) (рис. 7,8).

Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.

Рис. 8. Макрофаги постепенно разрушают гель носитель. Остается «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя происходит процесс фиброза, то есть — образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя.

Благодаря сферической форме и однородности размера гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно проникают окружающие клетки. Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причем, степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом, обеспечивается постоянство объема имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).

Примечательно, что клеточный пул (совокупность клеток одного типа всех уровней дифференцировки — специализации) в составе имплантата в точности соответствует составу той ткани, в которую был введен материал. Когда имплантат вводится под надкостницу, в него активно проникают остеобласты и наблюдается процесс образования костной ткани. При внутридермальных инъекциях промежутки заполняются фибробластами. То есть введенный материал не изменяет фенотип ткани. В качестве основы-носителя в этом препарате используются карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) и глицерин и вода высокой степени очистки. Таким образом достигается стабильность дисперсионной формы (взвесь твердых частиц в вязкой жидкости) и равномерное распределение в ней микросфер различного размера. Благодаря присутствию небольшого процента глицерина (5%) в определенном соотношении с водой(1:10) филлер обладает очень хорошей проникающей способностью и очень равномерно распределяется в глубокой дерме и подкожно-жировой клетчатке.

В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением в процессе хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофилинг. Все чаще стали появляться публикации, посвященные применения пористых гранул гидроксиапатита (Interpore International, Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами не так давно была опубликована статья, касающаяся 2-х летнего наблюдения за пациентами после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).

Рис. 9. 25 летняя пациентка, которой выполнено увеличение объема скуловой кости. Фото до (слева) и после (справа) и соответствующие снимки КТ (см. ниже). Продемонстрировано явное улучшение проекции мягкхих тканей средней зоне лица
Фотографии из статьи «The Fate of Porous Hydroxyapatite Granules Used in Facial Skeletal Augmentation». Bryan C. Mendelson, Steve R. Jacobson, Alain M. Lavoipierre, and Richard J. Huggins Aesthetic Plast Surg. 2010 August; 34(4): 455–461).

По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, которая означает, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами). Кроме того, высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счет модификации объема (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом и имеет тот же минеральный состав, что и кость, и такую же пористую форму, не подвержен резорбции, поскольку он поддерживает фиброваскулярное врастание , что способствует стабильным долгосрочным результатам (рис. 10).

Рис. 10. 3-D изображения КТ лицевого скелета демонстрируют контуры и толщину гидроксиапатита, находящегося в скуловой области (слева) и предбрыльной области тела нижней челюсти (справа) (снимки из той же статьи).

Мендельсон и соавторы считают, подход, направленный непосредственно на устранение главной причины (потери объема костной ткани за счет резорбции) предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения, такими, как: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета так же важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов. Преувеличение мужских черт лица не обязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавт. отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это было верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей и в разных культурах. Кроме того, эти результаты были подтверждены другими авторами . Имеется в виду, что как для мужчин, так и для женщин, увеличение лицевого скелета должно быть сделано адекватным для восстановления молодого контура объемом. Следует избегать чрезмерных увеличений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица является результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит существенный вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает бытующее мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица. Пациент после таких манипуляций не всегда будет выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося черепа» (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объем. Чем будет это делать пластический хирург: филлерами, (на основе гиалуроновой кислоты или препратом Радиесс) дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофилингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат – выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента .

Исследования доктора Б.Мендельсона, посвященные старению лица всегда вызывают огромнейший интерес и уважение, поражают своей системностью и последовательностью умозаключений. А какой колоссальный труд положен в написание этой «небольшой», по научным меркам, статьи — судите сами (хотя бы по списку литературы).

Список литературы (из оригинала статьи В.Мендельсона)

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Митрошин А.Н. 1 Кислов А.И. 2 Литвинов С.Д. 3 Кибиткин А.С. 1 Абдуллаев А.К. 1 1 ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет 2 ПИУВ 3 ФГБОУ ВПО «Самарский государственный технический университет» Проведен анализ и изучению поведения композитного препарата материала «ЛитАр», содержащего коллаген и гидроксофосфат кальция (гидроксоапатит) при замещении дефектов костной ткани у больных с различной травматолого-ортопедической патологией. Распространенным способом является использование свободных костных аутотрансплантатов, важнейшими преимуществами которого являются абсолютная тканевая совместимость и отсутствие реакции «трансплантат-хозяин». Недостатком аутотрансплантатов является ограниченный замещаемый объем даже в случае полифокального забора кости, трудности моделирования дефекта, неизбежность нарушения ростковой зоны в хирургии детского возраста. Выходом из положения может послужить применение материала, который в процессе своего нахождения в организме реципиента трансформируется в собственную костную ткань. Результаты показывают, что лечение больных способом замещения дефектов костной ткани с применением композита «ЛитАр» позволило добиться заполнения больших дефектов полноценной костной тканью и сократило средние сроки лечения. 687 KB ЛитАр пластика остеорегенерат 1. Косулин А.Н., Краснов А.Ф., Литвинов С.Д. Краниопластика коллаген-апатитовым имплантатом с применением моделирующей пластины // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов: материалы III Международной конференции. – М., 1998. – 230 с. 2. Краснов А.Ф., Литвинов С.Д. Медицинская практика применения материала «ЛитАр»: история и реальность // Ортопедия, травматологии и протезирование (Харьков). – 2003. – № 3. – С. 136–142. 3. Минералогическая энциклопедия; под. ред. К. Фрея. – Л., 1985. – С. 41. 4. Литвинов C.Д., Буланов С.И. Коллаген-апатитовый материал и дефекты костной ткани челюсти// Стоматология. – 2001. – № 3. – С. 7–12. 5. МРТ – контроль фиксации зачатка зуба материалом «ЛитАр» / C.Д. Литвинов, П.Д. Годорожа, Г.Ю. Николаy, Р.И. Рахимов, А.Г. Николау-Гореа // Probleme Actuale de Stomatologie: materiale Congresului XII National Stomatologilor din Republika Moldova. Chişinâu. – 2003. – P. 24–28. 6. Combination of Termographical and Computed Tomographical Control of Bone Tissue Zone Regeneration IN VITRO / S.D. Litvinov, A.F. Krasnov, S.I. Bulanov, V.O. Jickiya. // Transactions of the 8th conference of the European Ortopedic Research Society. – 1998. – Vol. 8. – P. 68. 7. Park J., Lakes R.S. Biomateriales: An Introduction. Second Edition. – New-York. Plenum Press. 1992. – P. 394.

Известно, что стандартно принятыми способами решения задач по заполнению больших дефектов и полостей костной ткани являются методики применения естественных и искусственных материалов (ксено-, гетеро-, алло- и аутотрансплантатов) . Все вышеперечисленные материалы можно разделить на биодеградируемые и небиодеградируемые . Биодеградируемые материалы за время нахождения в реципиентной зоне проходят несколько стадий биотрансформации, каждая из которых влияет на скорость формирования и роста нативной костной ткани в зоне замещения костного дефекта.

Наиболее распространенным из вышеперечисленных способов является использование свободных костных аутотрансплантатов, важнейшими преимуществами которого являются абсолютная тканевая совместимость, отсутствие опасности внесения в организм больного экзогенного инфекционного начала и отсутствие реакции «трансплантат-хозяин». Недостатком аутотрансплантатов является ограниченный замещаемый объем даже в случае полифокального забора кости, трудности моделирования дефекта, неизбежность нарушения ростковой зоны в хирургии детского возраста.

Таким образом, при необходимости удалить достаточно большей фрагмент костной ткани, невозместимый аутотрансплантатами (будь то опухолевое образование, или очаг воспаления костной ткани) хирург становится бессильным оказать помощь больному в условиях отсутствия банка костных гетеротрансплантатов.

На базе кафедры травматологии, ортопедии и ВЭМ Пензенского государственного медицинского института проведен ряд оперативных вмешательств с использованием материала «ЛитАр» (гидроксоапатит-коллагенового композита). Гидроксоапатит (иногда его неверно называют гидроксиапатит , можно называть апатит) является основой неорганического матрикса костной ткани, биосовместим с тканями человека и не вызывает реакции отторжения.

Он стимулирует остеогенез. После заполнения костных полостей биотрансформация коллаген-апатитового комплекса проходит стадию формирования мягкотканевой структуры, что длится около 10–15 дней.

Далее образовавшаяся соединительная ткань начинает оссифицироваться, что в конечном счете приводит к формированию полноценной костной структуры .

Цель. Данная работа посвящена изучению поведения композитного препарата материала «ЛитАр», содержащего коллаген и гидроксофосфат кальция (гидроксоапатит) при замещении дефектов костной ткани у больных с различной травматолого-ортопедической патологией.

Материалы и методы исследования

«ЛитАр» является гидроксоапатит-коллагеновым композитом, отличающимся от других имплантатов подобного рода минимальным временем биодеградации, составляющим 15–20 дней. «ЛитАр» состоит из гидроксофосфата кальция (апатита) (около 80 %), введенного в объем ксеногенного коллагена специальной технологией, защищенной патентом РФ. Материал имеет 70 % пористости, что обеспечивает его быструю васкуляризацию. «ЛитАр» представляет собой пластины серо-желтого цвета, набухающие в биологических жидкостях, при этом полностью восполняющие полость дефекта . Имплантат мало рентгеноконтрастен, его оптическая плотность до 100 Хаунсфилда, но в случае присоединения ионов железа из кровяного сгустка исходная оптическая плотность может быть 150–200 Х). Контроль образования в зоне костного дефекта остеорегенерата осуществлялся методом ренгенологического и компьютерно-томографического (КТ) исследования с интервалами в 1 мес.

Результаты исследования и их обсуждение

За 2003–2004 годы материалом «ЛитАр» было пролечено 10 пациентов с различными нозологиями. Композит применялся как изолированно, так и с использованием аутотрансплантатов (4 наблюдения).

У 5 больных с замещением дефектов костной ткани 70 см³ и более в раннем послеоперационном периоде (7–10 день) отмечались выделения из области послеоперационного шва в виде жидкости сливкообразной консистенции, светлого цвета, без запаха на фоне нормальной температуры тела и без признаков местного воспаления и отсутствия воспалительных изменений в анализах крови. При неоднократных посевах данного выделяемого на различных средах роста микрофлоры не наблюдалось, что позволило сделать вывод о том, что выделения не носят воспалительной этиологии, а являются следствием использования большего объема материала «ЛитАр», нежели было необходимо в данном конкретном случае. Учитывая способность композита увеличиваться в объеме при контакте с биологическими жидкостями , вышеописанное объяснялось самопроизвольной эвакуацией имплантата по пути наименьшего сопротивления – через послеоперационную рану. Все наблюдаемые свищи (у 2-х больных) самопроизвольно купировалились к 20–25 дню с момента проведенного оперативного вмешательства. При проведении последующих оперативных вмешательств объем имплантируемого материала «ЛитАр» был уменьшен до 2/3 от объема имеющейся операционной полости, в результате чего повторных случаев формирования асептического свища не наблюдалось.

В качестве клинического примера приводим случай пациентки. В., 52-х лет, поступила в отделение травматологии с диагнозом: Остеобластокластома обоих мыщелков правой бедренной кости. Патологический перелом дистального метафиза правой бедренной кости, без смещения отломков. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 1,5 лет, когда впервые отметила появление болей в области правого коленного сустава. Обращалась за медицинской помощью по месту жительства, проводилась рентгенография правого коленного сустава. На данном этапе патология не диагностирована. Спустя 6 месяцев вновь обратилась с прежними жалобами, проведена рентгенография, по результатам которой выставлен диагноз остеобластокластомы. Больная направлена в Областной онкологический диспансер, где проведен курс лучевой терапии. Спустя 10–12 месяцев с момента от начала заболевания, больная была вынуждена перейти на ходьбу с дополнительной опорой на ортопедическую трость, стала выраженной хромота. За 2 недели до госпитализации при незначительной нагрузке произошел патологический перелом дистального метафиза правой бедренной кости. На момент госпитализации образование занимало 3/4 мыщелков правой бедренной кости (рис. 1).

Больной после предварительной гистологической верификации опухолевого образования произведено оперативное вмешательство в объеме экскохлеации опухоли с замещением образовавшейся полости аутотрансплантатами из крыльев подвздошных костей и «ЛитАром» (предварительно обработав костную полость раствором йодопирона и антибиотиками цефалоспоринового ряда, после чего полость прикрыта местными тканями), с фиксацией внеочаговым аппаратом, необходимость наложения которого была обусловлена наличием патологического перелома на уровне дистального метафиза правой бедренной кости. Суммарный замещенный дефект составил около 200 см³ (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенограмма (а) и КТ (б) пациентки В. до операции

Рис. 2. Рентгенограмма пациента В. после заполнения дефекта аутокостью и материалом «ЛитАр» (плохо рентгеноконтрастен, его исходная оптическая плотность 60–100 Х)

Контрольные рентгенографии проводились каждые 30 дней. Спустя 2 мес. с момента оперативного вмешательства определялись достоверные признаки консолидации перелома (рис. 3), на основании чего аппарат после проведения клинической пробы демонтирован.

Мы предполагаем, что заполнение места установки препарата «ЛитАр» полноценной костной тканью произошло к 3 мес. с момента оперативного вмешательства (рис. 4).

Спустя 12 месяцев с момента проведенного оперативного вмешательства на контрольной рентгенограмме и компьютерной томограмме существенных изменений плотности костной ткани в зоне заполненного дефекта не отмечено, что может свидетельствовать о завершенности процесса перестройки трансплантатов в срок до 3 месяцев. Нозологические группы и объем интраоперацинных дефектов костной ткани приведены в таблице.

Принимая во внимание способность материала «ЛитАр» хорошо растворяться в анестезирующем препарате, физиологическом растворе, не теряя при этом своих свойств, проведено пункционное введение препарата в дистракционный регенерат с целью его стимуляции и заполнения формирующегося его дефекта. Во всех случаях получено заполнение костных дефектов и полостей полноценной костной тканью, что подтверждено клиническими и дополнительными методами исследования.

Рис. 3. Рентгенограммы (а) и КТ (б) пациента В. через 2 мес. после операции

Рис. 4. Рентгенограмма и КТ пациента В. через 3 мес. после операции

Рис. 5. Рентгенограмма и КТ пациента В. через 12 мес. после операции

Нозологические группы и объем интраоперацинных дефектов костной ткани

Нозология

Кол-во больных

Объем интраоперационного дефекта

1. ОБК мыщелков бедренной кости

200 см³

2. Последствия переломов тел позвонков с формированием кифотической деформации 70–90°

12 см³

3. ОБК метафиза большеберцовой

70 см³

4. Киста шейки бедренной кости

7 см³

5. Ложный сустав бедренной кости, болтающаяяся форма

2 см³

6. Дефект формирующегося дистракционного регенерата

5 см³

7. Ложный сустав лучевой кости

1 см³

8. Остеомиелит бедра

3 см³

Вывод

Результаты показывают, что лечение больных способом замещения дефектов костной ткани с применением композита «ЛитАр» позволило добиться заполнения больших дефектов полноценной костной тканью и сократило средние сроки лечения по сравнению со средними сроками лечения больных с аналогичными нозологиями (3 месяца при использовании «ЛитАр» против 5–6 месяцев при перестройке аутотрансплантанов). Достоинством материала «ЛитАр» является возможность его применения в целях замещения больших дефектов костной ткани, не прибегая к использованию костного банка. Благодаря особенностям имплантата «ЛитАр» полноценная костная ткань при замещении больших дефектов костной ткани формируется в сроки значительно меньшие, чем обычно, что в свою очередь уменьшает затраты на лечения и улучшает качество жизни у больных с заболеваниями, требующими замещения больших дефектов костной ткани.

Рецензенты:

Измалков С.Н., д.м.н., профессор, директор ИПО, проректор по последипломному образованию и лечебной работе, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Самарского государственного медицинского университета, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ, г. Самара;

Моисеенко В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, гбоу дпо «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерство здравоохранения Российской Федерации, г. Пенза.

Библиографическая ссылка

Митрошин А.Н., Кислов А.И., Литвинов С.Д., Кибиткин А.С., Абдуллаев А.К. МАТЕРИАЛ «ЛИТАР» И БОЛЬШИЕ ДЕФЕКТЫ КОСТНОЙ ТКАНИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1061-1065;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32896 (дата обращения: 14.05.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Дефекты нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти возникают вследствие утраты костной ткани вследствие оперативного вмешательства, хронических воспалений, приобретенных травм, огнестрельных ранений или врожденных анатомических аномалий.

Архитектура черепа самая сложная среди всех костных структур человека. Особое значение имеет единственная подвижная кость черепа — нижняя челюсть. При дефектах нижней челюсти возникают значительные анатомо-функциональные нарушения жевательного аппарата, глотки и гортани.

Причины образования дефектов нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти чаще бывают приобретенными, чем врожденными. Нарушения целостности костной ткани нижней челюсти наблюдаются по следующим причинам:

  • Большая потеря костной ткани может препятствовать регенерации альвеолярного отростка (костного края), сращивание краев не происходит из-за большого промежутка, образуя костные дефекты.
  • В случае небольшой утраты костной ткани (до 10 мм), сращивание отломков нижней челюсти не происходит из-за атрофии мягких тканей или присутствия инородных тел, образуется ложный сустав.

Классификация дефектов нижней челюсти

На классификацию дефектов влияют клинические особенности нижней челюсти, сколько имеется фрагментов нижней челюсти, наличие или отсутствие на участках зубов, место расположения дефектов и т.д.

По величине дефекты различают:

По состоянию прилегающих мягких тканей дефекты нижней челюсти можно разделить на два типа:

  • дефекты без повреждения мягких тканей;
  • дефекты с потерей мягких околочелюстных тканей (чаще всего возникают при удалении опухоли разной этиологии или в результате огнестрельного ранения).

Все эти дефекты могут располагаться в различных местах челюсти.

Симптомы дефектов нижней челюсти

Вследствие аномальной работы височно-нижнечелюстного сустава возможна дисфункция слухового аппарата и психоневрологические расстройства. Страдает коммуникативная функция и речеообразование, искажаются черты лица, наступает эстетическая ущербность и психическое изменение личности.

Диагностика дефектов нижней челюсти

Диагностика патологии в первую очередь заключается в исследовании прикуса — отмечается наличие, количество и устойчивость зубных единиц на фрагментах челюсти, также учитывается иммунное состояние организма.

Кроме визуального осмотра, изучения медицинской карточки пациента, необходимо провести ряд клинических обследований, способствующих определению правильной тактики лечения.

Диагностические методы заключаются в проведении:

  • Рентгенологического исследования;
  • МРТ, КТ челюсти;
  • КТ челюсти 3D – производят в случае если необходимо создание индивидуальных фиксаторов для соединения обломанных концов челюсти.

Лечение дефектов нижней челюсти

В зависимости от сложности патологии, лечение осуществляется ортопедическим или хирургическим способами.

Ортопедические методы лечения предполагают сохранность или восстановление естественного положения фрагмента челюсти и восстановление зубных единиц протезами.

Хирургическое лечение устраняет дефекты челюсти за счет восстановления анатомической целости и функции кости.

Основными принципами восстановительных операций считается соответствие пересаженной ткани форме, объему и функции восстанавливаемого фрагмента кости. Операция должна восстанавливать структуры и функции артикуляции сустава, прикус, функции жевания, свободного дыхания и движения головы, а также реабилитировать речеобразование.

Существуют различные способы восполнения дефектов и коррекции деформации нижней челюсти:

  • аутотрансплантация (пересадка фрагментов собственной ткани пациента);
  • аллотрансплантация (пересадка донорского костного трансплантата);
  • эндопротезировние имплантами;
  • смешанные способы костной пластики

Выбор оперативного метода зависит, от индивидуальных особенностей, локализации костного дефекта и состояния височно-нижнечелюстного сустава.

Фиброзная дисплазия (порок развития костей лица с глубокими нарушениями эмбриогенеза)

«Херувизм», по нашему мнению, порок развития костей лица с глубокими нарушениями эмбриогенеза, обусловленный генетической неполноценностью, имеющей в ряде случаев наследственную основу.

При «херувизме» на рентгенограммах правой и левой сторон челюсти наблюдаются множественные кистовидные просветления различных размеров и форм. Они занимают область угла и ветви или захватывают также часть тела челюсти. Кость вздута и истончена.

Между патологическими участками в переднем отделе всегда имеется более или менее значительный участок здоровой кости, который их разделяет. Рентгенологическая картина одной стороны напоминает картину другой как по распространению процесса, так и по структуре. Проявления синдрома Олбрайта в челюстно-лицевой области редки.

Синдром Олбрайта характеризуется наличием триады: поражением кости или костей, наличием пигментных пятен на коже, ранним половым созреванием. Чаще наблюдается «неполный» синдром Олбрайта, когда имеются два первых симптома.

Двустороннее увеличение объема и вздутие нижней челюсти, преимущественно в области ветвей и углов

Двустороннее увеличение объема и вздутие нижней челюсти, преимущественно в области ветвей и углов:

а — типичная форма лица при так называемом херувизме,
б — прямая рентгенограмма черепа в лобно-носовой проекции ребенка.

Деформация костей лица при синдроме Олбрайта

Деформация костей лица при синдроме Олбрайта:
а — изменения в лицевом скелете, б — и пигментные пятна на коже.

Причины сочетания этих симптомов остаются неясными, но они говорят в пользу диспластической природы заболевания. Костные поражения, которые при синдроме Олбрайта являются главными и определяющими, ничем не отличаются от таковых при моно- и полиоссальных формах фиброзной дисплазии.

Можно думать, что раннее половое развитие и очаговая гиперпигментация кожи встречаются при более тяжелых формах фиброзной дисплазии и связаны, по-видимому, с более глубокими нарушениями в эмбриогенезе или же с давлением очагов фиброзной дисплазии на область гипоталамуса. С наступлением половой зрелости имеется тенденция к приостановке процесса. У взрослых костные изменения не прогрессируют.

Дифференцировать эти поражения скелета приходится с поражениями, встречающимися при гиперпаратиреоидной остеодистрофии и нейрофиброматозе Реклингаузена.

Чрезмерный рост черепа, лицевых костей, челюстей и наличие прогнатизма в некоторых случаях придают описываемому синдрому сходство с акромегалией или со слоновостью костей. При фиброзной дисплазии челюстей возможны различные варианты болезни от одиночных до множественных очагов и диффузных поражениях всех лицевых костей.

«Стоматология детского возраста», А.А.Колесов

Саркома Юинга обнаруживается исключительно в детском возрасте, наиболее часто в 13 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущений жжения и жара, к которым вскоре присоединяются расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39—40°. Наряду с общей разбитостью и нарастающей слабостью у больных временами определяется…

Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, чего не наблюдается при истинной остеогенной саркоме. Рентгенологическая картина саркомы Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Саркома Юинга Прямая рентгенограмма в лобно-носовой проекции. Костная ткань левой половины нижней челюсти разрушена. Последние характерны не только для этой опухоли, но могут наблюдаться…

Ретикулярная саркома является опухолью кости челюсти, часто наблюдается у детей младшего возраста, реже старшего. Клиническое течение ретикулярных сарком у детей старшего возраста медленное и на первых стадиях ее развития довольно доброкачественное. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления…

Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) челюстных костей — сравнительно редкое и малоизученное заболевание, при котором на первый план выступает поражение пародонта. Впервые эозинофильная гранулема описана русским врачом Н. И. Таратыновым в 1913 г. В 1941 г. Lichtenstein и Jaffe описали солитарное поражение кости с наличием большого количества эозинофильных лейкоцитов в патологическом очаге и назвали заболевание «эозинофильной…

Костные изменения, определяемые рентгенологически, сводятся в основном к образованию дефектов неправильной округлой или овальной формы, как бы выбитых шлямбуром, которые очень часто видны по краю альвеолярного отростка. При наличии зубов во рту отмечается рассасывание межзубных перегородок с образованием костных карманов. Одним из постоянных признаков у детей является «секвестрация» зачатков молочных и постоянных зубов. Гистологически эозинофильная…

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *