Инкретины и инкретиномиметики (ингибиторы ДПП4 и агонисты ГПП1)

Доброго времени суток, постоянные читатели и гости блога! Сегодня будет непростая статья о современных лекарствах, которые уже используют врачи всего мира.
Что такое инкретины и инкретиномиметики, какие препараты из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и агонистов глюкагоноподобного пептида 1 используют в лечении диабета? Сегодня вы узнаете, что означают эти длинные и сложные слова, а самое главное как применить полученные знания.

В данной статье речь пойдет о совершенно новых препаратах — аналогах глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП1) и блокаторах дипептидилпептидазы 4 (ДПП4). Эти препараты были изобретены при исследованиях инкретиновых гормонов – тех, которые принимают непосредственное участие в синтезе инсулина и утилизации глюкозы в крови.

Инкретины и лечение сахарного диабета 2 типа

Для начала я расскажу вам, что представляют собой сами инкретины, как их еще называют кратко. Инкретины – это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи, повышающие уровень инсулина в крови. К инкретинам относят два гормона – глюкогоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюказозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Рецепторы к ГИП находятся на бета-клетках поджелудочной железы, а рецепторы к ГПП-1 находятся в различных органах, поэтому кроме стимулирования выработки инсулина, активация рецепторов к ГПП-1 ведет к появлению других эффектов этого гормона.

Вот те эффекты, которые появляются в результате работы ГПП-1:

  • Стимуляция выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
  • Подавление выработки глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы.
  • Замедление опорожнения желудка.
  • Снижение аппетита и повышение чувства сытости.
  • Положительное влияние на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

Повышение синтеза и выработки инсулина ГПП-1 – процесс глюкозозависимый. Это означает, что гормон активируется и оказывает свое действие только при высокои уровне глюкозы в крови, а как только глюкоза снижается до нормальных цифр (около 4,5 ммоль/л), стимуляция секреции инсулина прекращается. Это очень важно, поскольку именно этот механизм защищает организм от гипогликемических реакций.

Если с первым и ведущим эффектом все ясно: инсулина больше – глюкозы меньше, то со вторым вам, вероятно, будет сложнее разобраться. Глюкагон – это гормон поджелудочной железы, вырабатываемый альфа-клетками. Этот гормон является абсолютной противоположностью инсулина. Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови путем высвобождения ее из печени. Не забывайте, что в нашем организме в печени и в мышцах имеются большие запасы глюкозы как источника энергии, которые находятся в виде гликогена. Снижая выработку глюкагона, инкретины не только уменьшают высвобождение глюкозы из печени, но и тем самым опять же увеличивают синтез инсулина.

В чем положительный эффект снижения опорожнения желудка в плане лечения сахарного диабета? Дело в том, что основная часть глюкозы пищи всасывается из тонкого кишечника. Поэтому если пища будет поступать в кишечник малыми порциями, то сахар в крови будет повышаться медленнее и без резких скачков, что тоже является большим плюсом. Тем самым решается вопрос о повышении глюкозы после еды (постпрандиальной гликемии).

Ценность снижения аппетита и повышения чувства сытости в лечении сахарного диабета 2 типа вообще трудно переоценить. ГПП-1 воздействует напрямую на центры голода и насыщения в гипоталамусе. Так что это тоже большой и жирный плюс. А положительное влияние на сердце и нервную систему только-только изучается, и имеются лишь экспериментальные модели, но я уверена, что в ближайшем будущем мы узнаем об этих эффектах больше.

Кроме этих эффектов в экспериментах было доказано, что ГПП-1 стимулирует регенерацию и рост новых клеток поджелудочной железы, а разрушение бета-клеток блокирует. Таким образом этот гормон защищает поджелудочную железу от истощения и способствует увеличению массы бета-клеток.

Касалось бы, что мешает нам использовать эти гормоны в качестве лекарства? Это были бы почти идеальные лекарства, поскольку были бы идентичными человеческим гормонам. Но сложность состоит в том, что ГПП-1 и ГИП очень быстро разрушаются (ГПП-1 за 2 минуты, а ГИП за 6 минут) ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДПП-4).

Но ученые нашли выход.

На сегодня в мире имеются две группы препаратов, которые так или иначе связаны с инкретинами (поскольку у ГПП-1 больше положительных влияний, чем у ГИП, то экономически выгодно было работать именно с ГПП-1).

  1. Препараты, которые имитируют действие человеческого ГПП-1.
  2. Препараты, которые блокируют действие фермента ДПП-4, тем самым продлевая действие своего гормона.

Аналоги ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2 типа

В настоящее время на Российском рынке имеются два препарата аналогов ГПП-1 — это Байетта (экзенатид) и Виктоза (лираглутид). Эти препараты являются синтетическими аналогами человеческого ГПП-1, но только время действия намного дольше. Они оказывают абсолютно все эффекты человеческого гормона, о которых я говорила выше. Это, несомненно, плюс. Также к плюсам можно отнести уменьшение массы тела в среднем на 4 кг за 6-12 мес. и снижение гликированного гемоглобина в среднем на 0,8-1,8 %. Что такое гликированный гемоглобин и для чего нужно его контролировать, вы может узнать, прочитав статью “Гликированный гемоглобин: как сдавать?”.

К минусам можно отнести:

  • Только подкожное введение, т. е. нет таблетированных форм.
  • Концентрация ГПП-1 может повышаться в 5 раз, что увеличивает риск гипогликемических состояний.
  • Повышаются эффекты только ГПП-1, на ГИП препарат не влияет.
  • В 30-40 % могут наблюдаться побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, но они носят преходящий характер.

Баета выпускается в одноразовых шприц-ручках (по аналогии с инсулиновыми шприц-ручками) в дозе 250 мкг в 1 мг. Ручки бывают объемом 1,2 и 2,4 мл. В одной пачке — одна ручка. Начинают лечение сахарного диабета с введения дозы в 5 мкг 2 раза в сутки на 1 месяц для улучшения переносимости, а затем, если требуется, дозу повышают до 10 мкг 2 раза в сутки. Дальнейшее повышение дозы не усиливает эффект препарата, но повышает количество побочных эффектов.

Инъекцию Баеты делают за час перед завтраком и ужином, его нельзя делать после еды. Если укол пропущен, то следующий делается в назначенное время по графику. Инъекция назначается подкожно в бедро, живот или плечо. Его нельзя вводить внутримышечно или внутривенно.

Хранить препарат нужно в темном холодном месте, т. е. на дверце холодильника, не допускайте замораживания. Шприц-ручку каждый раз после инъекции нужно хранить в холодильнике. Через 30 дней шприц-ручка с Баетой выкидывается, даже если в ней остался препарат, поскольку после этого времени препарат частично разрушается и не оказывает должного эффекта. Нельзя хранить используемый препарат с присоединенной иглой, т. е. после каждого использования иглу нужно отвинчивать и выбрасывать, а перед новой инъекцией одевать новую.

Баета может совмещаться и с другими сахароснижающими препаратами. Если препарат комбинируется с препаратами сульфонилмочевины (манинил, диабетон и пр.), то их дозу нужно снижать во избежание развития гипогликемии. Про гипогликемию есть отдельная статья, так что рекомендую переходить по ссылке и изучать, если вы еще не сделали этого. Если Баета используется совместно с метформином, то дозы метформина не изменяются, т. к. гипогликемия в этом случае маловероятна.

Виктоза выпускается также в шприц-ручках в дозе 6 мг в 1 мл. Объем шприц-ручки составляет 3 мл. Продается по 1, 2 или 3 шприц-ручки в упаковке. Хранение и использование шприц-ручки аналогично Баете. Лечение сахарного диабета Виктозой проводится 1 раз в сутки в одно и то же время, которое может выбрать сам пациент, независимо от приема пищи. Препарат вводится подкожно в бедро, живот или плечо. Также нельзя его использовать для внутримышечного и внутривенного введения.

Начальная доза Виктозы составляет 0,6 мг в сутки. Через 1 неделю уже можно постепенно увеличить дозу до 1,2 мг. Максимальная доза составляет 1,8 мг, которую можно начинать вводить через 1 неделю после повышения дозы до 1,2 мг. Выше этой дозы препарат вводить не рекомендуется. По аналогии с Баетой, Виктозу можно использовать с другими сахароснижающими препаратами.

А теперь о самом важном — о цене и доступности обоих препаратов. Эта группа препаратов не внесена ни в федеральный, ни в региональный список льготных лекарств для лечения пациентов с сахарным диабетом. Поэтому данные препараты придется покупать за собственные деньги. Скажу честно, что эти препараты не из дешевых. Цена зависит от дозы вводимого лекарства и от упаковки. Например, Баета объемом 1,2 мг содержит 60 доз препарата. Этого количества хватит на 1 мес. при условии, что назначенная суточная доза — 5 мкг. В этом случае вам препарат обойдется в среднем в 4 600 рублей в месяц. Если это Виктоза, то при минимальной суточной дозе в 6 мг препарат будет обходиться 3 400 рублей в месяц.

Ингибиторы ДПП-4 в лечении сахарного диабета 2 типа

Как я уже говорила выше, фермент дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) разрушает инкретиновые гормоны. Поэтому ученые решили заблокировать этот фермент, вследствие чего пролонгировать физиологическое действие собственных гормонов. Большим плюсом этой группы препаратов является увеличение обоих гормонов – ГПП-1 и ГИП, что усиливает действие препарата. Также положительным моментом является тот факт, что увеличение этих гормонов происходит в физиологичеком диапазоне не более чем в 2 раза, что полностью исключает возникновение гипогликемических реакций.

Плюсом также можно считать метод введения этих лекарств — это таблетированные препараты, не инъекции. Побочных эффектов у ингибиторов ДПП-4 практически нет, т. к. гормоны повышаются в физиологических пределах, как если бы это было у здорового человека. При использовании ингибиторов снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,5-1,8 %. Но на массу тела эти препараты не оказывают практически никакого влияния.

На сегодня на Российском рынке имеются три препарата — Галвус (вилдаглиптин), Янувия (ситаглиптин), Онглиза (саксаглиптин).

Янувия является самым первым препаратом из этой группы, который начали использовать сначала в США, а затем и во всем мире. Это препарат можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами и даже инсулином. Янувия блокирует фермент на 24 часа, начинает действовать уже через 30 минут после приема.

Выпускается в таблетках в дозировках по 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая доза – 100 мг в сутки (1 раз в сутки), можно принимать независимо от приема пищи. При почечной недостаточности доза препарата снижается до 25 или 50 мг.

Эффект от применения можно увидеть уже на первом месяце использования, снижается как тощаковый, так и постпрандиальный уровень глюкозы в крови.

Для удобства комбинированной терапии Янувию выпускают в виде комбинированного препарата с метформином — Янумет. Выпускается в двух дозах: 50 мг Янувии + 500 мг Метформина и 50 мг Янувии + 1000 мг Метформина. В такой форме таблетки принимаются 2 раза в сутки.

Галвус также является представителем группы ингибиторов ДПП-4. Его принимают независимо от приема пищи. Начальная доза Галвуса — 50 мг 1 раз в сутки, если имеется необходимость, то дозу повышают до 100 мг, но прием распределяют по 50 мг 2 раза в сутки.

Галвус также применяют в сочетании с другими сахароснижающими препаратами. Поэтому существует такой комбинированный препарат, как Галвусмет, который в своем составе имеет еще и метформин. Существуют таблетки с 500, 850 и 1000 мг метформина, доза Галвуса при этом остается 50 мг.

Как правило, комбинацию препаратов назначают при неэффективности монотерапии. В случае с Галвусметом препарат принимается 2 раза в сутки. В комбинации с другими препаратами Галвус принимается только 1 раз в сутки.

При легких нарушениях функции почек дозу препарата можно не изменять. При сравнении двух препаратов Янувии и Галвуса наблюдались идентичные изменения гликированного гемоглобина, постпрандиальной гликемии (сахар после еды) и гликемии натощак.

Онглиза — последний открытый препарат группы ингибиторов ДПП-4. Выпускается препарат в таблетках по 2,5 и 5 мг. Принимается независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Также применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Но пока не существует комбинированного препарата с метформином, как это сделано в случае с Янувией или Галвусом.

При легкой почечной недостаточности коррекции дозы не требуется, при средней и тяжелой стадии доза препарата снижается в 2 раза. При сравнении с Янувией и Галвусом также не отмечено явных и существенных отличий ни по эффективности, ни по частоте побочных эффектов. Поэтому выбор препарата зависит от цены и опыта работы врача с данным препаратом.

Эти препараты, к сожалению, не входят в федеральный список льготных лекарственных средств, но в некоторых регионах возможна выписка этих лекарств пациентам из регионального реестра за счет местного бюджета. Поэтому, опять же, эти препараты приходится покупать на собственные деньги.

По цене эти препараты также не сильно отличаются. Например, на лечение сахарного диабета Янувией в дозе 100 мг вам потребуется потратить в среднем 2 200-2 400 рублей. А Галвус в дозе 50 мг вам обойдется в 800-900 рублей в месяц. Онглиза 5 мг стоит 1 700 рублей в месяц. Цены чисто ориентировочные, брала из интернет-магазинов.

Кому же назначаются эти группы препаратов? Препараты из этих двух групп можно назначать уже во время дебюта заболевания, тем кто может себе это позволить, конечно. Особенно важно в это время сохранить, а возможно, даже и увеличить пул бета-клеток поджелудочной железы, тогда сахарный диабет будет еще долго хорошо компенсироваться и не потребует назначения инсулина.

Сколько препаратов одновременно назначают при выявлении сахарного диабета зависит от уровня гликированного гемоглобина.

На этом у меня все. Получилось очень много, даже не знаю, осилите ли. Но я знаю, что среди читателей есть люди, которые уже получают эти препараты. Поэтому обращаюсь к вам с просьбой поделиться своими впечатлениями о лекарстве. Думаю, это будет полезно узнать это тем, кто еще думает переходить или нет на новое лечение.

И помните, что не смотря на самые эффективные лекарства, нормализация питания при сахарном диабете играет ведущую роль совместно с регулярными физическими нагрузками.

Хотите знать о лечении сахарного диабета 2 типа больше, какие существуют группы препаратов, в каких случаях они назначаются, а также больше об инсулине для диабетиков со вторым типом? Тогда вам будет полезна моя 4-х часовая видеолекция на тему лекарственного лечения диабета. Более подробно об этой лекции читайте на отдельной странице.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

Гастроингибиторный пептид (ГИП, GIP) Здравоохранение материалы / Гастроинтестинальные гормоны / Характеристика гастроинтестинальных гормонов / Гастроингибиторный пептид (ГИП, GIP)

Гормональный полипептид с 43 аминокислотными остатками, молекулярной массой около 5100. Подавляющее большинство синтезирующих ГИП эндокринных клеток (К-клеток) локализовано в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишок у человека. Жиры и углеводы пищи – основной физиологический стимул инкреции ГИП.

Впервые выделенный по признаку торможения желудочной секреции соляной кислоты у собак и у человека (Pederson, Brown, 1972), гормон получил название гастроингибиторного. В последующем было выяснено, что это не единственный и не основной его физиологический эффект. Наиболее существенно усиление им инкреции инсулина (поэтому аббревиатура «ГИП» иногда расшифровывается как «глюкозозависимый инсулинотропный полипептид»). Известно, что скорость и степень инкреции инсулина больше в случае поступления глюкозы в кишечник, чем после внутривенного введения глюкозы. ГИП – главный гуморальный фактор, ответственный за этот так называемый инкретиновый эффект. Кроме того, ГИП стимулирует высвобождение иммунореактивного глюкагона. Таким образом ГИП играет роль в патогенезе сахарного диабета. Также увеличение уровня ГИП может быть частично причиной поздней гипогликемии у некоторых больных с демпинг-синдромом.

ГИП тормозит секрецию соляной кислоты желудка, стимулируемую пентагастрином, гастрином, инсулином, гистамином и приемом пищи, а также секрецию пепсина. Имеются данные об усилении секреции в подвздошной кишке и тощей кишке под действием ГИП, а также о торможении моторики желудка в области дна желудка и его антрального отдела.

Уровень ГИП оказывается повышенным у больных хроническим панкреатитом, при некоторых формах ожирения, связанных с гиперинсулинизмом. Дефицит ГИП в патологических условиях наблюдается при целиакии.

Профессиональные поражения системы крови химической этиологии
Кровь, как высокофункциональная и морфодинамичная система, быстро реагирует на различные воздействия внешней среды, в том числе на вредные производственные факторы. Изменения крови при действии п …

Профилактика профессиональных поражений кожи
Наряду с общими принципами профи­лактики профессиональных заболеваний в профилактике забо­леваний кожи имеют большое значение средства индивидуаль­ной защиты кожного покрова на производстве (защитна …

Зачётные требования и обязанности студентов
Программой предусмотрена сдача студентами зачётов по физическому воспитанию. Зачёт проводится в виде собеседования преподавателя с каждым студентом. В ходе собеседования определяется степень овладе …

Что лучше янувия или випидия

Лекарственный препарат Випидия 25 применяется в терапии больных с инсулинозависимым сахарным диабетом второго типа. Он назначается самостоятельно или в комплексе с другими гипогликемическими средствами.

Препарат Випидия 25 выпускается в форме таблеток с пленочной оболочкой для приема внутрь. Действующий компонент этого лекарства относится к веществам нового типа, которые применяются в лечении инсулинозависимого диабета. Эта группа средств относится к инкретиномиметикам. Сюда же входит глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Соединения в таких препаратах провоцируют синтез инсулина в ответ на прием пищи.

Выделяются две разновидности инкретиномиметиков:

  • соединения, которые по своему действию похожи на инкретины, и к таким относятся эксенатид, рилаглутид и ликсисенатид;
  • соединения, продлевающие действие синтезированного инкретина в организме у больного сахарным диабетом, к таким относятся вилдаглиптин, алоглиптин, ситаглиптин.

Основной компонент препарата Випидия 25 оказывает выраженное ингибирующее действие на специфический фермент и его эффективность в разы выше аналогичных лекарственных групп.

Действие препарата

Алоглиптин имеет выраженное избирательное ингибирующее действие в отношении некоторых ферментов, включая дипептидилпептидазу-4. Это основной фермент, который принимает участие в быстром разрушении гормонов в виде глюкозависимого инсулинотропного полипептида. Они находятся в кишечнике и во время приема пищи стимулируют выработку инсулина в поджелудочной железе.

Глюконоподобный пептид, в свою очередь, понижает уровень глюкагона и угнетает выработку глюкозы в печени. При незначительном или серьезном повышении уровня инкретинов, основной компонент препарата Випидия 25, алоглиптин начинает способствовать увеличению выработки инсулина и снижению глюкагона при повышенной концентрации глюкозы в крови. Все это и приводит к снижению содержания гемоглобина у пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа.

Таблетки Випидия 25 или 12,5 при сахарном диабете допускаются к продаже в аптеках исключительно по рецепту.

Показания к применению

Випидия 25 показан при сахарном диабете совместно с другими препаратами, содержащими инсулин. Лекарство является гипогликемическим пероральным препаратом, показан для лечения сахарного диабета второго типа с целью контроля уровня глюкозы в случае отсутствия диеты и физических нагрузок.

Противопоказания

Гипогликемическое лекарство Випидия 25 имеет следующие противопоказания:

  • непереносимость основного действующего компонента, алоглиптина или другого дополнительного компонента, развитие аллергии и наличие в анамнезе анафилактической реакции на прием подобных лекарств;
  • тяжелые патологии почек, включая недостаточность функции, заболевания печени тяжелые формы;
  • период беременности и грудного кормления, возраст до 18 лет, что связано с отсутствием клинических испытаний;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая сердечная недостаточность;
  • сахарный диабет первого типа и сопутствующий кетоацидоз.

Лекарственное средство Випидия 25 с осторожностью назначается при одновременном лечении с препаратами инсулина и производными сульфонилмочевины. Также требуется дополнительное обследование при наличии панкреатита и тяжелой формы почечной недостаточности. С осторожностью назначают таблетки Випидия 25 при одновременном приеме метформина и тиазолидиндиономина.

Дополнительно перед назначением курса медикаментозного лечения пациенту может потребоваться пройти УЗИ печени и желчного пузыря, сдать анализ крови и мочи для выявления воспалительного процесса.

Инструкция

Препарат Випидия 25 при сахарном диабете принимается перорально, терапевтическая доза составляет одну таблетку, то есть 25 мг действующего вещества. Прием лекарства проводится один раз в день, независимо от времени суток и приема пищи. Запивать таблетки необходимо большим количеством воды.

Применение таблеток проводится в двух случаях:

  • проведение комплексной терапии сахарного диабета второго типа одновременно с назначением препарата Метформин или другими производными сульфонилмочевины;
  • монотерапия сахарного диабета второго типа без применения дополнительных лекарственных средств.

В случае комплексного лечения с назначением таблеток Випидия одновременно с Метформином нет необходимости корректировать дозировку. Изменение схемы лечения потребуется в случае одновременного приема вместе с производными сульфонилмочевины и инсулина.

Коррекция дозировки необходима с целью предотвращения развития гипогликемического состояния у больного. В некоторых случаях дозировка может меняться при одновременном назначении Метформина Тева или препаратов тиазолидиндиона.

Дозировка

Стандартная дозировка Випидия при сахарном диабете составляет 25 мг в сутки – одна таблетка Випидия 25 или две таблетки Випидия 12,5. Такая схема лечения показана в случае монотерапии.

Если пациент по какой-то причине пропускает прием лекарства, необходимо выпить таблетку как можно быстрее, но при этом недопустимо повышать дозу и принимать препарат несколько раз в день.

Дозировка препарата может снижаться при появлении риска развития гипогликемии. Дозировка при почечной недостаточности легкой формы составляет полтаблетки Випидия 25 или одну таблетку Випидия 12,5. Перед назначением этого препарата такие пациенты проходят дополнительное обследование функции почек.

При печеночной недостаточности не рекомендуется лечение препаратом Випидия, аналогами с содержанием алоглиптин, так как действие их на организм не исследовано. При лечении пациентов старше 60 лет дозировка чаще подбирается индивидуально, что связано с риском нарушения функциональной способности почек у пожилых людей.

Побочные действия

Со стороны центральной и периферической нервной системы могут возникать нежелательные реакции в виде головной боли, головокружения и частой сонливости (крайне редко). Со стороны органов пищеварительной системы можно наблюдать болезненность в животе, рефлюксную болезнь, в тяжелых случаях развивается панкреатит. Со стороны желчевыводящих путей и печени возможно нарушение функциональной способности органа и развитие почечной недостаточности.

Дерматологические проявления в ответ на лечение препаратом можно наблюдать в виде зуда, высыпания, реже развивается синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отек, часто появляется крапивница.

Побочные действия касаются и иммунной системы, в инструкции указан риск развития анафилактической реакции и гиперчувствительности. Максимальная дозировка лекарственного средства с содержанием алоглиптина составляет 800 мг для здорового человека.

Проводились исследования, в которых принимали участие пациенты с сахарным диабетом и здоровые добровольцы. Они принимали препарат, превышая дозировку в 16 и 32 раза соответственно. Серьезных отклонений и нежелательных реакций у здоровых людей и больных сахарным диабетом не наблюдалось.

Передозировка

В случае передозировки препаратом Випидия необходимо промыть желудок. Превышение дозы лекарства в несколько раз не представляет опасности для больного сахарным диабетом или здорового человека.

Лишь в случае непереносимости препарата и приеме его на фоне противопоказаний может потребоваться помощь врача и лечение в стационаре.

Особые указания и взаимодействие

Препарат Випидия не влияет на работу, связанную с повышенной концентрацией внимания, при лечении допускается вождение автомобиля. Одновременный прием с другими гипогликемическими лекарствами должен контролироваться лечащим врачом, так как может потребоваться корректировки схемы терапии и снижение дозировки. Это связано с потенциальным риском развития гипогликемического состояния.

Перед назначением таблеток пациентам с тяжелым нарушением функции почек, проводятся дополнительные исследования для определения реакции больного органа на прием лекарственного средства.

При выявлении тяжелых функциональных нарушений почек препарат отменяется, и назначаются аналоги. При легкой степени патологии дозировка снижается до 12,5 мг. Основной действующий компонент, алоглиптин способен спровоцировать острый панкреатит, что учитывается в случае заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Тревожными признаками будет появление болезненности в животе с иррадиацией в спину.

При подобной симптоматике препарат отменяется. Длительное лечение лекарством Випидия может привести к функциональным нарушениям почек, но при нормальной реакции органа на лечение корректировка дозировки не требуется.

Цена и аналоги

Препарат Випидия – цена в аптеках Москвы начинается от 800 рублей. Средняя стоимость варьирует от 1000 рублей до 1500 рублей.

Аналоги лекарства Випидия:

Клиническое использование ингибитора ДПП–4 – вилдаглиптина при сахарном диабете 2 типа

В последние годы большой научно–практический интерес вызывает изучение роли гормонов желудочно–кишечного тракта в регуляции секреции инсулина, а следовательно, и в регуляции гомеостаза глюкозы в организме человека. Из них более или менее известна роль глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП–1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), которые получили название инкретины. Инкретины – это гормоны желудочно–кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. А их действие, приводящее к усилению глюкозозависимой секреции инсулина β–клетками поджелудочной железы, было названо «инкретиновый эффект» (рис. 1).
«Инкретиновый эффект» был впервые описан двумя независимыми исследовательскими группами (McIntyre, Elrick) еще в 1964 году и трактовался, как характеристика действия пептидных гормонов, которые секретируются К– и L–клетками кишечника в ответ на прием пищи. С его помощью можно объяснить механизм стимуляции выработки инсулина в ответ на прием пищи. Необходимо отметить, что наиболее изученным из группы инкретинов в настоящее время является ГПП–1. Поскольку период полужизни ГПП–1 очень короткий, в клинической практике его невозможно использовать в качестве натурального препарата. В связи с этим было предложено ингибирование фермента дипептидилпептидазы–4 (ДПП–4), разрушающего естественные инкретины организма.
Хорошо известно, что ДПП–4 относится к классу сериновых протеаз, представителей которых много в организме человека. Основная функция фермента заключается в быстрой инактивации олигопептидов в разных тканях и органах, путем отделения двух аминокислот от N–окончания. Пептиды–мишени для ДПП–4 находятся в кишечнике – ГПП–1 и ГИП.
Изучено, что фермент ДПП–4 быстро инактивирует ГПП–1 и ГИП сразу после их секреции в кишечнике. Однако при ингибировании ДПП–4 уровень и активность инкретинов повышается, а их действие продлевается (рис. 2).
При ингибировании ДПП–4 активность инкретинов продлевается, что, в свою очередь, повышает уровень активных инкретинов в циркуляции крови. В результате дисбаланс соотношения инсулин/глюкагон нормализуется: глюкозозависимая инсулиновая секреция β–клетками повышается, а секреция глюкагона α–клетками подавляется, что позволяет эффективно контролировать гликемический контроль на фоне значительного снижения риска гипогликемий, особенно тяжелых эпизодов, за счет глюкозочувствительного действия . Улучшение функции островковых клеток приводит к улучшению гликемического контроля (рис. 3).
Таким образом, ингибиторы ДПП–4 являются новым классом сахароснижающих препаратов, основное действие которых нацелено на повышение активности собственных инкретинов организма и которые, судя по всему, обеспечивают лучшее соотношение преимущество/риск по сравнению с другими классами препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Данные многочисленных международных исследований подтвердили, что препараты ингибиторов ДПП–4 повышают уровень эндогенного инсулина, снижают уровень глюкагона в плазме крови и подавляют глюконеогенез в печени, уменьшают инсулинорезистентность, обеспечивая полноценный гликемический контроль.
В настоящее время ингибиторы ДПП–4 являются чрезвычайно перспективным, активно развивающимся классом сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Одним из представителей данного класса является вилдаглиптин (Галвус).
В ходе международных клинических исследований с участием свыше 22 тыс. больных сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе показана эффективность вилдаглиптина при применении его как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами. Одним из основных преимуществ этих препаратов является возможность их применения в группах пожилых пациентов, пациентов с гипертензией и нарушением почечной функции средней тяжести, пациентов группы сердечно–сосудистого риска. Вилдаглиптин можно комбинировать с любым сахароснижающим препаратом, в том числе и с инсулином .
Монотерапия вилдаглиптином
S. Dejager и соавт. (2007) изучали эффективность препарата в ходе плацебо–контролируемого исследования длительностью 24 недели с участием 632 пациентов. После рандомизации в основной группе больные получали вилдаглиптин по 50 мг 2 раза в сутки либо по 50–100 мг однократно. По сравнению с исходными данными показатели HbA1c снизились соответственно на 0,7±0,1%; 0,8±0,2% и 0,9±0,1% (рис. 4).
Кроме того, в основной группе отмечено снижение массы тела соответственно на –1,8, – 0,3 и – 0,8 кг; на фоне плацебо вес снизился на 1,4 кг. Зарегист­ри­ро­вано 3 случая гипогликемии легкой степени тяжести у пациентов, получавших вилдаглиптин.
В другом исследовании в течение 52 недель сравнивались результаты лечения вилдаглиптином (по 50 мг 2 р/сут., n=526) или метформином (по 1000 мг 2 р/сут., n=254) больных сахарным диабетом 2 типа при исходных средних значениях гликированного гемоглобина 8,7%. Динамика гликированного гемоглобина в ходе исследования составила – 1,0% в основной группе, что было статистически значимо по сравнению со стартовыми показателями, однако без преимущества по сравнению с метформином (динамика уровня гликированного гемоглобина в группе контроля составила 1,4%).
Помимо этого, исследование, проведенное Shweizer A. и соавт. , показало, что при старте медикаментозной терапии назначение препарата Галвус в сравнении с метформином обеспечивает достоверное, клинически значимое и дозозависимое снижение уровня HbA1c на 1,1% при дозе 50 мг 2 раза в сутки. При этом существенно снизилась частота желудочно–ки­шечных побочных явлений в группе терапии вилдаглиптином в сравнении с терапией метформином оказалась значительно менее выраженной (рис. 5). Масса тела у пациентов обеих групп оставалась стабильной с тенденцией к снижению. Таким образом, вилдаглиптин является альтернативой метформину при старте терапии диабета .
В исследовании Rosenstock J. с соавт. было показано, что вилдаглиптин является и альтернативой тиазолидиндионам при старте терапии сахарного диабета. Галвус обеспечил аналогичное снижение уровня HbA1c как и росиглитазон на 0,9%. При этом через 24 недели разница в динамике массы тела на терапии росиглитазоном и вилдаглиптином составила 2,8 кг, с повышением веса в среднем на 1,6–1,7 кг в группе терапии роси­глитазоном и снижением на 0,3–1,1 кг в группе терапии вилдаглиптином. Кроме того, терапия вилдаглиптином не связана с развитием отеков и остеопороза, и ее можно назначать пациентам из группы сердечно–сосудистого риска . Таким образом, Галвус является альтернативой тиазолидиндионам при старте и продолжении терапии сахарного диабета 2 типа (рис. 6).
Работы с применением вилдаглиптина в виде монотерапии показали, что его эффективность возрастает по мере увеличения исходных показателей уровня гликированного гемоглобина. Также установлено, что результативность лечения не зависит от возраста и степени ожирения. В среднем уровень гликемии натощак снижается на 1,0 ммоль/л, постпрандиальной – на 1,0–1,5 ммоль/л.
Комбинация вилдаглиптина
с препаратами сульфонилмочевины
В клинических исследованиях вилдаглиптин был эффективен и хорошо переносился пациентами с сахарным диабетом 2 типа, находящимися на терапии препаратами сульфонилмочевины. Комбинированная терапия вилдаглиптина и глимеперида приводила к снижению уровня HbA1с на 0,7±0,1% по сравнению с монотерапией глимеперидом. Помимо этого, необходимо отметить: на фоне данной комбинированной терапии не зафиксировано повышения массы тела у пациентов, что также ассоциировалось с минимальным риском развития эпизодов гипогликемии .
Комбинация вилдаглиптина
с инсулином
V. Fonseca и соавт. в одной из своих научных работ (2006) изучали эффективность добавления вилдаглиптина (50 мг в сутки) к инсулину (средняя суточная доза составляла 82 ед) у 256 больных с неудовлетворительными показателями углеводного обмена (исходно уровень гликированного гемоглобина в среднем составлял 8,4%) в течение 24 недель. Важно отметить, что на протяжении периода исследования режим инсулинотерапии у пациентов не менялся. К концу наблюдения значения уровня гликированного гемоглобина в основной группе снизились на 0,5%, в группе контроля (инсулин в сочетании с плацебо) – всего на 0,2%. Интересно отметить, что у больных в возрасте от 65 лет и старше комбинация инсулина с вилдаглиптином способствовала уменьшению уровня гликированного гемоглобина на 0,7%, в то время как в контрольной группе статистически значимой разницы по возрасту не отмечено (рис. 7).
Также необходимо отметить, что эпизоды гипогликемии регистрировались существенно реже в основной группе, что, вероятно, обусловлено повышением чувствительности a–клеток поджелудочной железы к глюкозе (рис. 8) .
Комбинация вилдаглиптина
с метформином
Необходимо отметить, что к настоящему времени проведена целая серия работ, в которых убедительно доказана целесообразность комбинированной терапии вилдаглиптина с метформином. Вилдаглиптин в комбинации с метформином оказывает синергичное влияние на синтез и активность ГПП–1 , обеспечивает эффективный гликемический контроль без риска развития гипогликемий и повышения массы тела.
Так, уже в одном из наиболее ранних рандомизированных исследований было продемонстрировано, что подобная комбинация позволяет добиться значимого улучшения показателей углеводного обмена, причем эти результаты оставались стабильными в течение года после завершения исследования. В данной работе вилдаглиптин в дозе 50 мг добавлялся к терапии метформином, что уже через 12 недель привело к снижению уровня гликированного гемоглобина на 0,6% по сравнению с исходным значением (7,7%). В группе контроля (монотерапия метформином) существенных изменений не отмечалось. Все последующие 40 недель на фоне комбинированной терапии сохранялся положительный результат лечения, в то время как в контрольной группе наблюдалось прогрессирующая отрицательная динамика (увеличение гликированного гемоглобина на 0,066% ежемесячно). За счет этого разница между группами по уровню гликированного гемоглобина изменилась с –0,7% (12–я неделя наблюдения) до –1,1% (40–я неделя исследования).
В другом исследовании сравнивалась эффективность комбинированной терапии вилдаглиптин 50 мг 2 р/сут. + метформин 1500 мг/сут. с терапией глимепирид 6 мг в сутки + метформин 1500 мг/сут. Было показано, что в течение года терапии гликемический контроль поддерживался одинаково в обеих группах терапии со средним снижением HbA1c на 0,7–0,8% (при исходном HbA1c – 7,3%) (рис. 9) . Через 1 год терапии разница в динамике массы тела составила 2,8 кг. Частота гипогликемий в группе терапии вилдаглиптин + метформин оказалась минимальной, а тяжелых эпизодов не было зарегистрировано вообще .
Важно отметить, что при комбинированном на­значении вилдаглиптина и метформина побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта наблюдались гораздо реже, чем на фоне монотерапии метформином .
В последние годы появились сведения о том, что метформин способствует увеличению уровня ГПП–1. Среди предполагаемых механизмов обсуждается роль бигуанидов в непосредственном усилении секреторной функции L–клеток кишечника, активации транскрипции/трансляции гена проглюкагона, снижении почечной экскреции ГПП–1, блокаде ДПП–4 .
Таким образом, преимущества комбинированной те­рапии вилдаглиптина и метформина (аддитивное влияние на углеводный обмен и комлементарный механизм действия) предопределили необходимость создания фиксированной комбинации этих препаратов. Возможность одномоментного воздействия на ключевые звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа – инсулинорезистентность и нарушение функции островковых клеток поджелудочной железы – обеспечивает высокий потенциал данного вида терапии. В странах Евросоюза вилдаглиптин/метформин (Eucreas) используется с 2007 г., в Российской Федерации препарат ГалвусМет зарегистрирован в марте 2009 г. Важно отметить, что препараты Галвус и ГалвусМет уже широко используются более чем в 50 странах мира.
В настоящее время на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО изучается эффективность и безопасность комбинированной терапии ингибитора ДПП–4 – вилдаглиптина (Галвус) с различными сахароснижающими препаратами у пациентов с неудовлетворительным контролем сахарного диабета 2 типа. Первые результаты исследования свидетельствуют, что вилдаглиптин эффективно снижает уровень глюкозы крови как натощак, так и через 2 часа после еды, не вызывает повышения массы тела и развития гипогликемий. Кроме того, наши данные убедительно доказывают, что терапия вилдаглиптином обеспечивает достоверное и клинически значимое снижение вариабельности гликемии в течение суток. Этот аспект является особенно важным в плане предо­твращения развития наиболее тяжелых макрососудистых осложнений диабета. В группу изучения эффективности комбинации вилдаглиптина с метформином было включено 20 пациентов (5 мужчин и 15 женщин) с сахарным диабетом 2 типа, средний возраст 43,5±8,4 (от 28 до 63) лет, ИМТ – 34,00±6,80 кг/м2, окружность талии (ОТ) 114,79±13,47 см., получающие метформин в суточной дозе 1500–3000 мг. К терапии добавляли вилдаглиптин (Галвус) 50–100 мг/сут. в комплексе с индивидуально подобранным планом питания и режимом физической активности. Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню гликемии перед и через 2 часа после еды, HbA1c, инсулину, С–пептиду, среднему значению гликемии в течение 3 суток, продолжительности периода нормогликемии, гипергликемии, гипогликемии в течение 3 суток, колебанию гликемии – ее вариабельности (количество гипо– и гипергликемических экскурсий, продолжительность экскурсий) по данным результата суточного мониторирования гликемии. Через 12 недель терапии вилдаглиптином 50–100 мг/сут. и метформином 1500–3000 мг/сут. была достигнута достоверная динамика всех показателей углеводного обмена: гликемия перед едой снизилась с 10,8±0,81 до 6,2±0,95 ммоль/л (p<0,001), постпрандиальная гликемия с 14,6±1,2 ммоль/л до 8,5±0,98 ммоль/л (p<0,001), HbA1c с 8,23±0,81 до 6,64±0,64% (p<0,001), среднее значение гликемии в течение 3 суток снизилось с 9,24±1,94 до 7,64±2,26 ммоль/л (p<0,001), продолжительность пе­риода нормогликемии увеличилась с 26,33±10,8 до 57,71±14,64% (p<0,001), гипергликемии с 73,67±10,8 до 41,86±14,64% (p<0,001), по данным результата суточного мониторирования гликемии достоверной динамики вариабельности гликемии и развития эпизодов гипогликемии не зафиксировано. Отмечалась положительная динамика массы тела и ОТ. Через 12 недель на фоне коррекции образа жизни и применения комбинированной терапии масса тела снизилась с 96,84±16,14 до 87,63±14,3 кг (p<0,001), ОТ уменьшилась с 114,79±13,47 до 105,6±13,0 см (p<0,001). Побочных эффектов не наблюдалось, биохимические параметры оставались в норме. Отмечалась хорошая переносимость, а также, что немаловажно – улучшение качества жизни пациентов. Таким образом, в нашем исследовании вилдаглиптин в комбинированной терапии с метформином на фоне соблюдения плана питания и режима физической активности показал высокую эффективность в компенсации углеводного обмена, при этом вариабельность гликемии оставалась без динамики.
Литература
1. Fonseca V, at al. Addition of vildagliptin to insulin improves glycaemic control in type 2 diabetes. Diabetologia. 2007; 50:1148–1155.
2. King Н, Aubert RE &Herman WH. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 1414–1431.
3. Niskanen L, Turpeinen A, Penttila I, Uusitupa MI. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15–year follow–up from the time of diagnosis. Diabetes Care 1998; 21 (11):1861–1869.
4. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. A prospective study of maturity–onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med. 1991; 151: 1141–1147.
5. Garber A.G., et al. Efficacy and Tolerability of Vildagliptin Added to a Sulfonylurea in Patients with Type 2 Diabetes. Presented at ADA, 22–26 June 2007 (Abstract 501–P).
6. Fonseca V., Dejager S., Albrecht S. et al. Vildagliptin as add–on to insulin in patients with type 2 diabetes (T2DM). Diabetes 2006; 55(suppl 1):A111.
7. Neaton JD, Wentworth DN, Cutler J, Stamler J,Kuller L Risk factors for death from different types of stroke. Multiple Risk Factor Intervention trial Reasearch Group. Ann Epidemiol. 1993; 3:493–499.
8. Stratton JM, Adler AI, Neil AW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study. BMJ.2000; 321:405–412.
9. Croxtall J.D., Keam S.J. Vildagliptin: a review of use in the management of type 2 diabetes mellitus. Drugs 2008; 68(16): 2387–2409.
10. Halimi S., Schweizer A., Minic B. et al. Combination treatment in the management of type 2 diabetes: focus on vildagliptin and metformin as a single tablet. Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3): 481–492.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *