Новое в подходах к диагностике и лечению бронхиальной астмы (по материалам gina-2014)


ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 42-49.

С.Э. Цыпленкова, к. м. н., врач-пульмонолог, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Бронхиальная астма (БА) остается серьезной общемировой проблемой. Повсеместно люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении значительно ограничивает повседневную жизнь пациентов и даже приводит к смерти. Распространенность БА, особенно среди детей, неуклонно возрастает, что связывают как с ухудшением экологической ситуации, так и с более совершенной диагностикой. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности.
Ключевые слова: бронхиальная астма, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, уровни контроля, принципы самоконтроля, синдром сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), control levels, the principles of self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

На протяжении последних десятилетий представления о БА радикально изменились, появились новые возможности для ее своевременной диагностики и эффективного лечения. Однако многообразие систем здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации наиболее эффективных и экономически оправданных рекомендаций по лечению БА к локальным условиям во всем мире. В связи с этим в 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (WHO, ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA (англ.)), чтобы обеспечить внедрение результатов современных научных исследований в стандарты лечения БА. Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA, многократно обновленных с тех пор, и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. В связи с этим в 2014 году появилась новая редакция GINA. В нижеприведенном обзоре этого документа уделено внимание основным позициям, претерпевшим принципиальные изменения со времени предыдущей редакции GINA.

Следует отметить, что GINA-2014, в отличие от прежних вариантов, является справочником для реальной клинической практики, основанным на принципах доказательной медицины, стандартизированных результатах лечения и профилактики БА, предназначенным для стран с разным уровнем развития.

Что же на сегодняшний день известно о бронхиальной астме? Прежде всего, БА — это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА — это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА — свистящие хрипы, или визинг (от англ. wheezing), одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности, — связаны с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха. Симптомы бронхиальной обструкции, обусловленные при БА бронхоспазмом, утолщением стенки дыхательных путей и увеличением количества слизи в просвете, могут появляться или усиливаться в ответ на вирусные инфекции, аллергены, курение, физическую нагрузку и стресс.

При первичном выявлении типичных для БА симптомов, согласно рекомендациям экспертов, необходимо провести детальный сбор анамнеза, клиническое обследование, спирометрию (или пикфлоуметрию) с тестом на выявление бронхиальной обратимости; при подтверждении диагноза БА показано назначение соответствующего лечения. В ходе обследования может быть верифицирован альтернативный диагноз и назначено пробное лечение предполагаемого заболевания. При нетипичной картине БА проводится тщательное дообследование, при невозможности подтверждения диагноза БА и исключении альтернативных диагнозов предлагается проведение эмпирической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и коротко действующими бета-2-агонистами (КДБА) по потребности с оценкой эффекта через 1-2 месяца.

В ходе лечения БА рекомендуют регулярно проводить динамическую оценку эффективности терапии БА, которая складывается из показателей контроля симптомов за последние 4 недели и выявления факторов риска неблагоприятного прогноза БА, к которым относят в числе прочих низкие показатели функции дыхания. Контроль лечения БА также включает в себя проверку техники ингаляции и приверженности к лечению, выявление побочного действия препаратов, составление письменного плана действий для пациента после выяснения предпочтений и целей пациента в лечении БА.

Наличие дневных симптомов БА более 2 раз в неделю, ночных симптомов (пробуждения из-за БА); потребность в препаратах, купирующих приступы удушья, более 2 раз в неделю и ограничение активности из-за БА в совокупности определяют уровень контроля БА: при отсутствии симптомов диагностируется контролируемая БА; частично контролируемая БА предполагает наличие 1-2 признаков, неконтролируемая БА — 3-4 признаков. Следует отметить, что в GINA-2014 показатели ФВД исключены из оценки уровня контроля БА, их рекомендуют использовать при оценке факторов риска неблагоприятного прогноза.

Необходимо учитывать, что такие сопутствующие заболевания, как хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства, всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни, что требует соответствующих корректив в плане лечения таких пациентов.

Тяжесть БА в GINA-2014 рекомендуют оценивать ретроспективно (обычно после нескольких месяцев базисного лечения) исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами БА и ее обострениями. Особо подчеркивается, что степень тяжести БА непостоянна: она может изменяться с течением времени и в том числе под воздействием новых методов терапии.

Так, при легкой БА для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в месяц) без сопутствующих факторов риска возникновения обострений на первой ступени терапии для купирования симптомов астмы рекомендуют коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА), однако пока накоплено мало данных о безопасности монотерапии КДБА. Пациентам с легкой БА и высоким риском обострений показан регулярный прием низких доз ИГКС с КДБА по потребности (вторая ступень терапии), поскольку было показано, что низкие дозы ИГКС при легкой БА уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализаций и летальных исходов. В качестве альтернативы, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или при отказе от лечения ИГКС, при легкой БА могут использоваться антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или низкие дозы теофиллинов с КДБА по потребности. Однако в клинических исследованиях эффективность АЛТР и теофиллинов была достоверно ниже, чем при лечении низкими дозами ИГКС. При сезонных обострениях БА и отсутствии симптомов в межсезонье рекомендуют интермиттирующие курсы ИГКС и КДБА по потребности, причем предлагается начинать прием ИГКС сразу же при появлении первых симптомов и продолжать лечение еще 4 недели после окончания сезона цветения. Обращается внимание, что на каждом этапе перед принятием решения об увеличении объема терапии обязательна проверка техники ингаляции и приверженности лечению.

На третьей ступени терапии рекомендуется прием низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА и КДБА по потребности (или низкие дозы будесонида/беклометазона + формотерол по потребности). Доказано, что такая терапия способствует уменьшению симптоматики и улучшению легочной функции, но при этом существенно не влияет на частоту обострений и довольно дорога. В то же время ДДБА уменьшают симптомы, снижают риск обострений, увеличивают ОФВ1 и позволяют уменьшить дозу ИГКС. Менее эффективной альтернативой является увеличение дозы ИГКС (до средних или высоких) или добавление АЛТР (или теофиллинов) к низким дозам ИГКС.

На четвертой ступени терапии используется комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА и КДБА по потребности (или по потребности низкие дозы ИГКС/формотерол); альтернативным является назначение высоких доз ИГКС в сочетании с АЛТР или низкими дозами теофиллинов (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности).

На пятой ступени терапии при недостаточной эффективности максимальных объемов ингаляционной противовоспалительной терапии рекомендовано добавление анти-IgE-препарата омализумаб (Ксолар) (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности). Альтернативой является назначение низких доз системных стероидов (менее 7,5 мг/с по преднизолону), что в целом способствует снижению риска обострений и в ряде случаев позволяет уменьшить дозу ИГКС, но при этом значительно увеличивает риск системных нежелательных явлений и требует тщательного мониторинга.

Важной проблемой остается недостаточный контроль над симптомами БА на фоне проводимой терапии. Для его улучшения предлагается регулярно оценивать технику ингаляций и приверженность пациентов к лечению. В сомнительных случаях необходимо тщательное повторное обследование для подтверждения диагноза БА; при нормальной легочной функции и наличии типичных жалоб рекомендуют на 2-3 недели сократить суточную дозу ИГКС вдвое с последующей оценкой симптомов и параметров внешнего дыхания. Очень важно устранить все факторы риска (курение, прием бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов), оценить и подобрать терапию сопутствующих заболеваний (ринит, ожирение, ГЭРБ, тревога, депрессия и т. д.). При сохранении симптомов нестабильной БА после тщательной оценки соотношения риска и пользы рекомендован перевод на следующую ступень терапии.

К долгосрочным целям лечения БА в GINA-2014 относят достижение хорошего уровня контроля симптомов и нормального уровня физической активности, минимизацию риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных явлений лекарственной терапии. Достижение этих целей требует партнерства между пациентами и специалистами здравоохранения разного уровня. Выбор между препаратами для базисной терапии БА рекомендовано осуществлять согласно национальным руководствам и рекомендациям, основанным на данных об эффективности в клинических исследованиях и реальной практике, безопасности использования, доступности и стоимости. При выборе терапии для контроля симптомов БА и снижения риска неблагоприятного прогноза также необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и их предпочтения. Следует принимать во внимание факторы риска или предикторы недостаточного ответа на терапию (курение, тяжелые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания и т. д.), практические навыки ингаляционной техники, приверженность лечению, доступность препаратов по стоимости.

Основным принципом стартовой терапии БА является раннее начало лечения сразу после установления диагноза. Низкие дозы ИГКС рекомендуют, если дневные симптомы БА возникают чаще 2 раз в месяц (ночные — чаще 1 раза в месяц) и сочетаются с факторами риска обострений. Старт с более высокой ступени терапии БА показан, если частота дневных симптомов выше (или ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю), особенно при наличии факторов риска обострений. При дебюте БА с тяжелого обострения допустимо после короткого курса системных стероидов начать базисную терапию высокими дозами ИГКС (табл. 1) или ИГКС/ДДБА с последующим постепенным сокращением объема базисного лечения по мере стабилизации состояния.

Таблица 1.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (с сопоставимой эффективностью) для пациентов с БА

ИГКС — ингаляционные кортикостероиды, CFC — хлорфлюоркарбон, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, HFA — гидрофторалкан, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, ДПИ — дозированный порошковый ингалятор

Установлено, что наибольшие клинические преимущества ИГКС отмечаются при использовании низких доз; эффективность применения высоких доз ИГКС при БА обсуждается, большинство случаев связано с увеличением риска системных нежелательных явлений.

Оценку эффективности проводимого лечения при БА рекомендуют проводить через 1-3 месяца после начала лечения (после перенесенного обострения БА — спустя неделю), в последующем — через 3-12 месяцев (у беременных пациенток с БА — каждые 4-6 недель). Через 2-3 месяца при недостаточном уровне контроля БА после оценки техники ингаляции и реальной приверженности лечению рекомендуют увеличение объема базисной терапии («шаг вверх»).

При присоединении вирусной инфекции или сезонном воздействии аллергенов при наличии письменного плана действий пациент с БА может самостоятельно увеличивать объем базисной терапии на 1-2 недели (особенно это касается пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов). Уменьшение объема терапии («шаг вниз») рекомендуют после достижения хорошего контроля БА через 3 месяца до минимальной эффективной дозы ИГКС, которая полностью контролирует симптомы БА и предотвращает ее обострения.

GINA-2014 рекомендует тактику самоведения начинающихся обострений БА, что подразумевает постоянное наблюдение за симптомами и/или функцией легких (ПСВ, ОФВ1), наличие индивидуального плана действий, регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения. При развитии обострения пациентам рекомендуют увеличить частоту использования «скоропомощного» ингалятора и объем базисной терапии с оценкой состояния через 48 часов: при сохранении ПСВ или ОФВ1 менее 60% от лучшего показателя и отсутствии улучшения рекомендуют продолжить применение «скоропомощного» ингалятора, базисной терапии в сочетании с введением преднизолона (40-50 мг/с) и обязательным контактом с врачом. Подчеркивается, что тяжелые обострения БА могут быть внезапными и без очевидных причин даже при легкой и хорошо контролируемой БА.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» БА подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику. При резистентной (стойкой к лечению, рефрактерной) тяжелой БА симптомы или обострения плохо контролируются, несмотря на высший уровень рекомендуемого лечения. Это требует более тщательного выявления причин плохого контроля БА и тщательного мониторинга состояния таких пациентов.

В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (ACOS — англ.), который характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Согласно литературным данным, распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьирует от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ или имеется равное количество признаков обоих заболеваний (табл. 2), то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.

Таблица 2.

Характерные симптомы БА и ХОБЛ

Признаки БА ХОБЛ
Возраст, когда появились симптомы До 20 лет После 40 лет
Характер симптомов Варьируются по минутам, часам или дням. Ухудшение ночью или в ранние утренние часы. Появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов. Персистируют, несмотря на лечение. Дневные симптомы и одышка при физической нагрузке есть всегда. Хронический кашель и про дукция мокроты предшествуют одышке, обычно не связаны с триггерами.
Функция легких Вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха) Персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в тесте с бронхолитиком)
Функция легких между симптомами Нормальная Снижена
Анамнез заболевания или семейный анамнез Ранее диагностировалась астма. Семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема). Ранее диагностировалась ХОБЛ. Интенсивное воздействие факторов риска: курение, органическое топливо.
Течение заболевания Симптомы не прогрессируют. Сезонная вариабельность, или вариабельность год от года. Возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды. Симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование год от года). Короткодействующие бронходилататоры приносят ограниченное облегчение.
Рентгенологическое исследование Норма Тяжелая гиперинфляция
Диффузия газов Нормальная или незначительно снижена Часто снижена
Газы артериальной крови Между обострениями в норме. При тяжелой ХОБЛ между обострениями могут быть снижены.
Тест на гиперреактивность Не имеет значительной пользы для дифференциальной диагностики. Высокая гиперреактивность характерна больше для астмы.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) Обычно в норме, может выявить воздушные ловушки и увеличение толщины стенок дыхательных путей. Воздушные ловушки или эмфизема, может выявить увеличение толщины стенок дыхательных путей и признаки легочной гипертензии.
Аллерго-обследование (IgE и/или кожные пробы) Необязательны для верификации диагноза, положительные пробы более характерны для астмы. Соответствуют фоновой распространенности аллергии, не исключают ХОБЛ.
FENO Если высокий (>50 ppb), характерно для эозинофильного воспаления. Обычно нормальный, низкий у активных курильщиков.
Эозинофилия крови Поддерживает диагноз «астма». Может быть выявлена во время обострений.
Анализ воспалительных элементов в мокроте Роль в дифференциальной диагностике не установлена на большой популяции пациентов.

Стартовая терапия синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) основана на синдромной оценке и спирометрии: если у пациента доминируют проявления БА, то лечат как БА; если доминируют проявления ХОБЛ, то лечат как ХОБЛ. Если синдромная оценка подтверждает наличие ACOS или сохраняются сомнения в диагнозе ХОБЛ, то следует начать лечение БА на фоне проведения дополнительных исследований. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии: при любых проявлениях БА рекомендуют избегать назначения ДДБА без ИГКС, при любых проявлениях ХОБЛ показано симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированная терапия (ИГКС/ДДБА), избегая назначения монотерапии ИГКС. В случае подтвержденного диагноза ACOS показана терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и/или длительно действующими холинолитиками (ДДХЛ). Важными стратегическими направлениями в лечении ACOS и ХОБЛ остаются мотивированный отказ о курения, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа и лечение сопутствующих заболеваний.

Диагностика БА у детей, согласно рекомендациям GINA-2014, в основном базируется на характерных симптомах (свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, ночные пробуждения и/или ограничение физической активности из-за этих симптомов) в сочетании с отягощенной семейной наследственностью и результатами клинического обследования.

Для БА у детей младше 5 лет характерен повторяющийся или постоянный кашель, усиливающийся в ночное время и сопровождающийся свистящими хрипами и затруднением дыхания. Характерно, что кашель при БА может провоцироваться физической активностью, плачем, криком, табачным дымом в отсутствие признаков респираторной инфекции. Для БА у детей также характерны повторные эпизоды свистящего дыхания (wheezing), в том числе во сне или при воздействии различных триггеров (вирусных инфекций, физической активности, смехе, плаче или под воздействием табачного дыма и различных поллютантов). Этими же факторами при БА у детей провоцируется появление затрудненного или тяжелого дыхания с удлиненным выдохом; оно, как правило, сопровождается снижением физической активности (одышка при беге, плаче, смехе, играх) и быстрой утомляемостью. Безусловно, вероятность установления диагноза БА у детей значительно увеличивается при выявлении семейной отягощенности по БА (особенно при наличии БА у родителей и сибсов), а также при наличии других аллергических заболеваний у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит и т. д.).

При назначении базисной терапии БА у детей младшего возраста предпочтительны низкие дозы ИГКС и бронхолитики короткого действия по потребности (КДБА). Диагноз БА у ребенка может быть подтвержден при достижении стойкого улучшения на фоне 2-3-месячного пробного лечения низкими дозами ИГКС и возобновлением симптомов БА после отмены терапии.

Важным вопросом остается прогнозирование риска обострений БА в ближайшее время. К таким признакам относятся сохранение неконтролируемых симптомов БА, более одного тяжелого обострения за предшествующий год, наступление сезона поллинации, сохранение экспозиции к табачному дыму и различным поллютантам, неустраненный контакт с аллергенами, особенно при присоединении вирусных инфекций, неблагоприятный социальный и психологический фон в семье, низкая приверженность лечению и плохая ингаляционная техника. К факторам формирования фиксированной бронхиальной обструкции при БА у детей относят тяжелое течение БА с госпитализациями в ОРИТ и перенесенный бронхиолит в анамнезе. Кроме того, следует учитывать возможные побочные эффекты проводимой терапии (системные — при повторных курсах системных стероидов или использовании высоких доз ИГКС; местные — вследствие неправильной ингаляционной техники, в том числе различные повреждения кожи лица и глаз при длительном использовании маски для небулайзера или спейсера).

В GINA-2014 для детей с БА до 5 лет также предложено использовать ступенчатый подход к терапии, который предполагает 4 ступени лечения. Первая ступень терапии используется у детей с редкими симптомами БА и низким риском обострений и предполагает в отсутствие базисной терапии использование КДБА по потребности. Вторая ступень лечения, предполагающая использование ИГКС в низких дозах (беклометазон дипропионат (HFA) — 100 мкг/с, будесонид pMDI + спейсер — 200 мкг/с, будесонид (суспензия для небулайзера) — 500 мкг/с, флютиказона пропионат (HFA) — 100 мкг/с, циклесонид — 160 мкг/с), предназначена детям с более частыми симтомами БА или при редких симптомах и наличии высокого риска обострений; в качестве альтернативы предлагается использовать антилейкотриены (АЛТР). На третьей ступени терапии при выраженных симптомах БА, не контролирующихся приемом низких доз ИГКС, рекомендовано использовать удвоенную суточную дозу ИГКС (как альтернатива — прежняя доза ИГКС + АЛТР). На четвертой ступени лечения при тяжелом течении БА у ребенка до 5 лет показано использование удвоенной суточной дозы ИГКС в сочетании с АЛТР.

Для детей в возрасте 0-3 лет предпочтительным способом доставки препаратов для базисного лечения БА считается ДАИ в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. Для пациентов с БА в возрасте 4-5 лет для базисной терапии предпочтительно использовать ДАИ в сочетании со спейсером с загубником, но возможно использование и спейсера с лицевой маской или небулайзера с загубником или лицевой маской.

Ранними симптомами начинающегося обострения БА у детей до 5 лет следует считать внезапное или постепенное появление/усиление свистящих хрипов и затрудненного дыхания, появление/усиление кашля, особенно вне сна, сонливость или вялость, слабость, снижение двигательной активности, изменение поведения, включая трудности при кормлении, недостаточный ответ на прием «облегчающих» препаратов; зачастую симптомы вирусных инфекций могут маскировать начинающееся обострение БА.

На любой ступени лечения, если активность ребенка с БА внезапно изменилась, а симптомы БА не купируются приемом ингаляционных бронходилататоров или период их действия прогрессивно укорачивается, то необходимо проводить повторные ингаляции КДБА каждые несколько часов и наблюдать за ответом; при отсутствии выраженного эффекта родителями должна быть начата терапия обострения БА на дому. Первоначальное лечение должно быть начато с назначения 2 доз (200 мкг сальбутамола или его эквивалента) через спейсер (с маской или без в зависимости от возраста), при отсутствии эффекта с интервалами в 20 минут допустимо проведение двух аналогичных ингаляций; после этого ребенок должен находиться под тщательным медицинским наблюдением (при необходимости — до нескольких дней). Если симптомы сохраняются на фоне приема 6 доз КДБА в течение 2 часов или отсутствует значимое улучшение в течение суток, то назначаются ИГКС в высоких дозах или системные стероиды (однако указывается, что оба вида лечения могут сопровождаться выраженными системными эффектами и требуют тщательного врачебного наблюдения).

Показаниями к неотложной госпитализации детей с БА до 5 лет, согласно рекомендациям GINA-2014, являются эпизоды нерегулярного дыхания и/или остановки дыхания, нарушения речи и глотания, разлитой цианоз, втяжение межреберных промежутков, падение сатурации при дыхании комнатным воздухом ниже 92%, резкое ослабление дыхания при аускультации, отсутствие ответа на начальную терапию КДБА, низкий ответ на последовательные ингаляции 6 доз сальбутамола (по 2 дозы троекратно с интервалами в 20 минут), сохраняющаяся одышка после использования КДБА (даже если отмечено некоторое улучшение состояния ребенка), невозможность организации лечения обострения на дому.

В GINA-2014 много внимания уделяется методам немедикаментозной профилактики и реабилитации больных с БА, что, безусловно, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий и улучшению качества жизни этих пациентов.

В целом следует отметить, что GINA-2014 является рекомендательным документом, вобравшим в себя общемировой опыт борьбы с таким социально значимым заболеванием, как бронхиальная астма. Хочется надеяться, что в современных российских согласительных документах по лечению и профилактике БА найдут отражение основные положения GINA-2014 с учетом организационных и экономических возможностей нашей системы здравоохранения, что сделает жизнь пациентов с БА более качественной и безопасной.

GINA‑2019: обновленные рекомендации

Бронхиальная астма (БА) по-прежнему остается глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, которая не только затрагивает все возрастные популяционные группы, но и характеризуется ростом распространенности в странах с низким уровнем доходов. БА, помимо значительных расходов на лечение и у пациентов, и у общества в целом, часто становится причиной смерти больных, в том числе молодого возраста. В свою очередь, медицинские работники при лечении астмы сталкиваются со многими проблемами из-за особенностей местных условий, разного доступа к ресурсам и возможностей национальных систем здравоохранения. Поэтому Глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), призванная повысить осведомленность медицинских работников и общества об этом заболевании, ежегодно публикует обновленные рекомендации, где отражены новые доказательства, полученные в ходе исследований БА. Актуальность ежегодно публикуемых рекомендаций GINA состоит в комплексном подходе, который можно адаптировать не только к местным условиям, но и к отдельным пациентам.

В 2019 г. отчет GINA отображает наиболее важные за последние 30 лет изменения в лечении БА.

Ключевые изменения в отчете GINA-2019

  • С целью безопасности терапии GINA больше не рекомендует начинать лечение только β2-агонистами короткого действия (КБА). Хотя препараты этой группы и обеспечивают кратковременное облегчение симптомов астмы, существуют убедительные доказательства, что применение КБА не предотвращает серьезные обострения, а регулярное или частое использование этих препаратов увеличивает риск обострений.
  • Сегодня для контроля симптомов и снижения риска серьезных обострений всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется использование ингаляционных кортикостероидов (ИКС) либо по требованию (при легкой форме астмы), либо ежедневный контроль симптомов при помощи низких доз ИКС.

Главные изменения рекомендаций GINA‑2019 в лечении легкой формы астмы (варианты терапии):

  • низкодозированные комбинации ИКС/формотерол по требованию; если данная комбинация недоступна, используют низкодозированные ИКС при каждом применении КБА;
  • постоянно ИКС или комбинация ИКС/ДБА плюс КБА по требованию;
  • поддерживающая терапия с помощью комбинации ИКС/формотерол: при этом используют низкодозовые комбинации будесонид/формотерол или беклометазона дипропионат (БДП) / формотерол.

Почему GINA изменила свои рекомендации в отношении легкой формы астмы? Новые рекомендации представляют собой обобщение 12-летних отчетов GINA по получению доказательств улучшения менеджмента легкой астмы. При этом целями данных рекомендаций стали:

  • снижение риска серьезных обострений и смерти, связанных с астмой (в том числе у пациентов с легкой формой БА);
  • обеспечение постоянной информированности пациентов и медицинских работников о лечении астмы, включая профилактику обострений, независимо от тяжести данного заболевания;
  • профилактика зависимости пациента от КБА на ранних стадиях астмы.

Почему появились опасения относительно монотерапии КБА? На протяжении последних более чем 50 лет, когда БА считали заболеванием, которое в первую очередь проявляется бронхоспазмом, во многих рекомендациях предлагалось лечить ее только по мере необходимости. Однако сегодня известно, что у большинства пациентов даже с периодическими или редко возникающими симптомами астмы развивается хроническое воспаление дыхательных путей. И хотя КБА обеспечивают быстрое облегчение симптомов, связанных с затруднением дыхания, монотерапия этой группой препаратов ассоциируется с повышенным риском обострений астмы и снижения легочной функции. Кроме того, постоянное использование КБА увеличивает аллергизацию и воспаление дыхательных путей. Установлено, что чрезмерное (≥3 аэрозольных флакона в год) применение КБА связано с повышенным риском серьезных обострений, а использование ≥12 аэрозольных флаконов в год – ​с повышенным риском смерти от астмы.

Приводим некоторые разделы из опубликованного организаторами GINA краткого изложения отчета за 2019 год, предназначенного для специалистов первичного звена медицинской помощи. Следует отметить, что указанное руководство не содержит всей информации, необходимой для лечения БА (например, данные о безопасности терапии), поэтому организаторы GINA напоминают медицинским работникам о необходимости использования полного отчета 2019 года наряду с собственным клиническим опытом, а также в соответствии с адаптированными национальными рекомендациями и руководствами.

Что мы сегодня знаем об астме

БА – ​распространенное тяжелое заболевание, сопровождаемое респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть смертельными.

К счастью, БА можно эффективно лечить, и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

  • избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
  • обходиться минимальным количеством медикаментов;
  • вести продуктивный, физически активный образ жизни;
  • иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
  • избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений).

БА определяется по наличию следующих признаков:

  • свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
  • ощущение давления в грудной клетке;
  • экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
  • персистирующий сухой мучительный кашель;
  • хроническая дыхательная обструкция;
  • ощущение паники, потливость.

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА: вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты). Следует отметить, что возникновение приступов более вероятно в случае неконтролируемой астмы.

Для пациентов с неконтролируемой БА приступы (также называемые обострениями) могут стать смертельными. Однако обострение заболевания может возникнуть даже у пациентов с контролируемой астмой, поэтому у каждого из них должен быть индивидуальный план действий при БА.

Критерии диагностики БА в клинической практике

Несмотря на существование различных вариантов БА как хронического воспаления дыхательных путей, это заболевание характеризуется двумя ключевыми особенностями:

  • наличием в анамнезе респираторных симптомов (хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель), которые изменяются по времени и интенсивности проявлений;
  • вариабельностью ограничения воздушного потока.

Клинические признаки и симптомы, используемые при постановке диагноза БА, приведены в таблице 1.

Более детально о методах диагностики БА изложено в Главе 1 отчета GINA‑2019.

Менеджмент БА

Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, лечение, оценка ответа на терапию. Долгосрочными целями менеджмента БА являются снижение риска обострений и поддержание длительного контроля симптомов. При этом также необходимо уменьшить повреждение дыхательных путей пациента и предупредить риск развития возможных побочных эффектов лекарств. Лечение астмы следует подбирать индивидуально, с учетом уровня контроля симптомов, наличия факторов риска обострений фенотипических характеристик и предпочтений самого пациента, а также эффективности, безопасности и доступности препаратов.

Стратегия терапии БА

Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков GINA‑2019 предлагает ступенчатый подход (рис.).

Для быстрого достижения целей лечения препараты ИКС рекомендуется применять как можно скорее после установления диагноза астмы, так как:

  • серьезные обострения могут развиваться даже при легкой форме астмы;
  • низкие дозы ИКС заметно уменьшают число случаев госпитализации и смертности от астмы;
  • низкие дозы ИКС очень эффективны в предотвращении тяжелых обострений, уменьшении симптомов, улучшении функции легких и предупреждении бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, даже у пациентов с легкой формой астмы;
  • у пациентов, перенесших серьезное обострение и не применявших ИКС, функция легких в долгосрочной перспективе снижается более значимо по сравнению с теми, кто использует ИКС в качестве стартовых препаратов;
  • в случае астмы, развившейся вследствие профессиональной деятельности, раннее прекращение контакта с аллергеном на фоне стартовой терапии ИКС значительно повышает вероятность полного выздоровления.

Большинству пациентов с астмой достаточно использования ИКС в низких дозах. При этом установлено, что именно низкие дозы ИКС обеспечивают основную часть преимуществ, в том числе предотвращение обострений. В качестве стартовых препаратов для контроля симптомов рекомендуется прием либо низких доз ИКС/формотерола, либо (если данная комбинация недоступна для пациента) низких доз ИКС при каждом использовании КБА, либо монотерапия низкодозовыми ИКС ежедневно.

Суточные дозы ИКС, используемые для контроля симптомов БА у больных различных возрастных групп, приведены в таблицах 2 и 3. Научный комитет GINA подчеркивает, что данные таблиц отображают не эквивалентность, а оценочную клиническую сопоставимость, которая базируется на результатах исследований и доступной информации о препаратах.

Низкие дозы ИКС обеспечивают основную часть клинической пользы для большинства больных астмой. Однако чувствительность к этой группе препаратов у разных пациентов варьирует. Например, некоторым больным при неконтролируемой астме могут понадобиться средние дозы ИКС, несмотря на хорошую приверженность и правильную технику ингаляций низкодозовыми препаратами. Что касается высоких доз ИКС, то они необходимы лишь ограниченному числу пациентов, а длительное использование таких препаратов связано с повышенным риском местных и системных побочных эффектов.

Если пациент один или несколько раз в неделю просыпается от симптомов астмы, в качестве стартовой терапии рекомендуется рассмотреть средние/высокие дозы ИКС или низкие дозы ИКС/ДБА.

Если у пациента болезнь впервые проявилась обострением или тяжелыми неконтролируемыми симптомами, лечение рекомендовано начать с короткого курса пероральных ГКС и продолжить средними дозами ИКС/ДБА.

Ступенчатая терапия БА

Подобная терапия применяется в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией. У пациентов с плохо контролируемой астмой перед пересмотром лечения следует проверять комплаенс, правильность выполнения техники ингаляций, а также наличие коморбидности.

Шаг 1. Низкие дозы ИКС / формотерол по требованию. Рекомендованы у пациентов, у которых симптомы возникают менее двух раз в месяц и нет факторов риска обострений. Необходимость применения этих препаратов на этом этапе подтверждена результатами крупного исследования эффективности низких доз будесонида с формотеролом по сравнению с монотерапией КБА (O’Byrne et al., NEJMed 2018). Несмотря на то что доказательства были получены для будесонида с формотеролом, также может использоваться комбинация БДП/формотерол. Указанные препараты хорошо зарекомендовали себя и на последующих этапах ступенчатой терапии (шаги 3-5).

Другие варианты терапии:

  • низкие дозы ИКС каждый раз при использовании КБА. Для этой рекомендации наиболее важным аргументом было снижение риска серьезных обострений и сложность достижения полной приверженности монотерапии ИКС;
  • низкие дозы ИКС ежедневно для снижения риска серьезных обострений на Шаге 1 GINA рекомендовала еще с 2014 года, однако пациенты с симптомами БА менее двух раз в месяц не проявляют приверженности к монотерапии ИКС. Так как в результате риски монотерапии КБА у данной группы пациентов возрастают, эта рекомендация более не поддерживается;
  • для детей 6-11 лет использование ИКС параллельно с применением КБА является достоверно приемлемым вариантом терапии (Martinez et al., Lancet 2011).

Шаг 2. Низкие дозы ИКС ежедневно + КБА при необходимости или низкие дозы ИКС / формотерол по требованию. Необходимость такого «сопровождения» КБА доказана большим количеством рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований, в которых было продемонстрировано снижение рисков серьезных обострений, госпитализаций и смертности при регулярном использовании низкодозовых ИКС (Reddel et al., Lancet 2017). Основной проблемой в данном случае все еще остается низкий комплаенс пациентов к монотерапии ИКС.

Другие варианты терапии:

  • низкие дозы ИКС каждый раз при использовании КБА (отдельно или в комбинации);
  • АРЛТ менее эффективны по сравнению с ИКС, особенно для предотвращения обострений;
  • низкие дозы ИКС/ДБА ежедневно в качестве стартовой терапии быстрее устраняют симптомы и снижают ОФВ1, чем монотерапия ИКС, однако являются более дорогостоящими при аналогичной частоте обострений;
  • при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и используют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена;
  • для детей 6-11 лет предпочтительным вариантом терапии является ежедневное применение низкодозовых ИКС. Менее эффективная альтернатива: ежедневное использование АРЛТ или низкодозовые ИКС при каждом применении КБА в отдельных ингаляторах (Martinez et al., Lancet 2011).

Шаг 3. Низкие дозы ИКС / ДБА+КБА по необходимости либо низкие дозы ИКС / формотерол в качестве поддерживающей терапии. По сравнению с 2018 годом данная рекомендация не изменилась. Также до перехода на Шаг 3 необходимо проверить приверженность пациента к терапии и правильность выполнения техники ингаляций.

Другие варианты терапии:

  • средние дозы ИКС или низкие дозы ИКС+АРЛТ;
  • у взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии (в случае прогнозируемого ОФВ1 ≥70%);
  • детям 6-11 лет назначают средние дозы ИКС или низкие дозы ИКС/ДБА в качестве альтернативы.

Шаг 4. Низкие дозы ИКС / формотерол или средние дозы ИК / ДБА+КБА при необходимости. Поскольку индивидуальная чувствительность к ИКС варьирует, у некоторых пациентов с не контролируемой низкими дозами ИКС/ДБА астмой может быть эффективно увеличение доз (до средних).

Другие варианты терапии:

  • добавление тиотропия у пациентов >6 лет с обострениями в анамнезе;
  • увеличение (до высокой) дозы ИКС/ДБА (с учетом возрастания риска возможных побочных эффектов ИКС);
  • у взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли, сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ-терапии (в случае прогнозируемого ОФВ1 ≥70%);
  • у детей 6-11 лет продолжение контроля симптомов с использованием поддерживающей терапии или направление на следующий этап специализированной помощи.

Шаг 5. Углубленная диагностика (исследование фенотипа) и добавочная терапия. При неконтролируемых на Шаге 4 симптомах и/или обострениях астмы пациента необходимо направить на следующий этап специализированной помощи. Карманное руководство GINA‑2019 содержит соответствующие алгоритмы принятия решений по оценке и лечению БА у взрослых и подростков с тяжелой БА.

Дополнительная терапия:

  • тиотропий у пациентов >6 лет с обострениями в анамнезе;
  • препараты анти-IgE у детей ≥6 лет с тяжелой астмой (омализумаб);
  • при тяжелой эозинофильной астме: препараты анти-IL5 (меполизумаб у больных ≥6 лет или реслизумаб – ​у пациентов ≥18 лет), анти-IL5/5R (бенрализумаб у пациентов ≥12 лет), анти-IL4 (дупилумаб у больных ≥12 лет).

Другие варианты терапии:

  • у некоторых пациентов могут оказаться эффективными низкие дозы ОКС, однако следует предупредить больного о риске развития системных побочных эффектов при длительной терапии.

Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА

Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?

После начала лечения необходимо наблюдать пациента в течение 1-3 мес, а затем, с целью контроля, каждые 3-12 мес, за исключением беременности; в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель. В случае обострения больной должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у больного, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самому осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

Переход на следующий шаг ступенчатой терапии БА

Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:

  • непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины неудовлетворительного контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность к терапии, модифицируемый факторы риска (курение), коморбидность и т.п.);
  • краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена;
  • ежедневная коррекция поддерживающей терапии у больных легкой формой астмы, которые принимают низкие дозы ИКС / формотерол при необходимости или постоянно.

Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА

После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или снижения дозы некоторых препаратов с целью уменьшения риска развития побочных эффектов. Для этого необходимо выполнить ряд условий:

  • выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) находятся не в поездке);
  • уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), письменный план действий в отношении астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом;
  • у взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА).

Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA- 2019.

Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА

Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к медикаментозной терапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:

  • прекращение курения: при каждом визите пациента акцентировать его внимание на необходимости бросить курить, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении;
  • поощрение больных астмой к регулярной физической активности, благоприятно влияющей на здоровье в целом. Предоставлять пациенту рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями;
  • профессиональная астма: тщательно собрать анамнез, выявить и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов; при возможности и необходимости направить пациента на следующий этап специализированной помощи;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (включая ацетилсалициловую кислоту): перед назначением этой группы препаратов уточнить наличие/отсутствие БА.

Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в действительности добиться прерывания контакта с ними часто бывает невозможно. Также не рекомендуется избегать некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) контролируют с помощью лекарственных препаратов.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (47), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Небезпечний вейпінг:* рекомендації CDC щодо менеджменту захворювань, спричинених використанням електронних сигарет

Новина про нещодавно зареєстровані в США випадки захворювань, які характеризуються тяжким ураженням легень і пов’язані з використанням електронних сигарет і вейпів, сколихнула весь світ і стала причиною серйозного переосмислення «безпечності» сучасних електронних пристроїв для куріння. Станом на 27 вересня в 46 штатах і на одній із територій США зафіксовано 805 випадків захворювань і 12 смертей (у штатах Каліфорнія, Флорида, Джорджія, Іллінойс, Індіана, Канзас, Міннесота, Міссісіпі, Міссурі та Орегон), пов’язаних із вживанням електронних сигарет і вейпінгом….

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перехрест бронхіальна астма / хронічне обструктивне захворювання легень

Хворі зі стійкою обструкцією дихальних шляхів (ДШ), які мають ознаки як бронхіальної астми (БА), так і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), формують окрему когорту пацієнтів, об’єднаних терміном «астма / ХОЗЛ перехрест» (АХП) . На сьогодні поняття АХП залишається незрозумілим, що зумовлено недостатньою кількістю досліджень із вивчення цього стану. Причин декілька. Це, передусім, й відсутність чіткого визначення AХП, що перешкоджає належному вивченню його дослідниками; крім того, до клінічних випробувань залучають так звані «чисті» популяції хворих на БА або ХОЗЛ. Пацієнти з АХП залишаються поза межами наукових експериментів. Включення ж цієї когорти пацієнтів у дослідження є критичним для розуміння АХП, бо й досі неясно, чи є кардинальна різниця між АХП та астмою та ХОЗЛ, чи змінює такий діагноз підходи до лікування та чи відрізняються наслідки АХП від наслідків астми чи ХОЗЛ….

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимальна тактика сімейного лікаря при загостренні бронхіальної астми

Протягом останніх трьох десятиліть рівень захворюваності на бронхіальну астму (БА) стрімко зростає: приблизно 334 млн людей в усьому світі живуть із цим діагнозом. Особливо відчутно захворювання впливає на педіатричну популяцію: за частотою БА посідає перше місце серед хронічних захворювань у дітей. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень саме на загострення БА припадає понад 30% усіх дитячих госпіталізацій. І ще одна невтішна статистика – ​щороку від БА помирає майже 489 тис осіб, тобто понад 1300 щодня . Надзвичайну гостроту проблеми підкреслює й той факт, що особливості перебігу та лікування БА часто стають темою численних науково-практичних заходів. …

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Метастатичне ураження легень: клінічний випадок внутрішньопечінкової холангіокарциноми, асоційованої з цирозом та HBV- і HCV-інфекцією

Рак виникає внаслідок перетворення нормальних клітин на пухлинні в ході багатоступеневого процесу, який зазвичай прогресує від передракового ураження до злоякісної пухлини. Однією з визначальних особливостей раку є швидке утворення аномальних клітин, які виростають і можуть поширитися на сусідні частини тіла та інші органи; останній процес називають метастазуванням . …

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *