Бактериологический контроль

Достоинство физических и химических средств оперативного контроля в том, что они позволяют регистрировать соблюдение температурного режима стерилизации непосредственно в ходе или сразу после окончания стерилизационного процесса. Однако химические тесты и максимальные термометры не могут полностью контролировать эффективность проведенной стерилизации. Вследствие этого одним из более достоверных способов контроля работы стерилизаторов является бактериологическое исследование. Оно включает в себя два способа. Первый способ основан на использовании специальных тестов с культурой спор некоторых бактерий, которые помещаются в камеру стерилизатора, а второй способ заключается во взятии на бактериологический анализ в лабораторию смывов с простерилизованных изделий.

Для контроля работы паровых стерилизаторов применяют бактериальные тесты с тест‑культурой спор Bac. Stearothermophilus, а для контроля работы воздушных стерилизаторов – бактериальный тест из спор Вас. Licheniformis, B‑6. Бактериальный тест представляет собой инсулиновый флакон с определенным количеством спор, вложенный в пакетик из упаковочной бумаги. Тест может храниться в холодильнике при температуре +4 °C в течение 2 лет без значительного снижения числа спор и их термоустойчивости.

Для контроля стерилизатора пакеты с бактериальными тестами нумеруют и размещают в тех же контрольных точках, что и химические тесты и максимальные термометры. Споры в паровом стерилизаторе погибают через 15 мин при 120 °C, в воздушном стерилизаторе – через 30 мин при 160 °C. Эти показатели гибели спор соответствуют требованиям международных стандартов. По окончании стерилизации пакеты с тестами вынимают из стерилизатора и в тот же день доставляют в бактериологическую лабораторию с сопроводительными документами. В лаборатории в асептических условиях в каждый флакон вносят 2,0 мл питательной среды (агара, бульона или другой) и закрывают стерильными резиновыми пробками. Далее флаконы с тестами из паровых стерилизаторов помещаются в термостат с температурой 55 °C, из воздушных стерилизаторов – с температурой 37 °C на 7 суток. Каждый день контролируются результаты посевов. В качестве контроля обязательно используют тест, который не подвергается действию стерилизующего агента. Как правило, рост тест‑культуры отмечается уже на 1‑2‑е сутки.

Основанием для оценки эффективности работы стерилизатора служит гибель спор в тесте после стерилизации, т. е. отсутствие помутнения питательной среды. В случае помутнения готовят мазок с окрашиванием по Грамму и производят высев на питательный агар для сопоставления выделенной культуры с контрольной. Рост на агаре любой другой культуры и наличие в мазке кокков, серраций и т. д. относят к загрязнению при посеве. При наличии роста тест‑культуры и обнаружении ее в мазке ищут причины неудовлетворительной работы стерилизатора и осуществляют повторный его контроль.

В процессе контроля возможны варианты, когда результаты химического и бактериологического тестов не совпадают.

1. Химические тесты расплавились, максимальная температура на термометрах соответствует режиму, а бактериальный тест положительный. Это говорит о том, что температура стерилизации была достигнута, но на короткое время, недостаточное для гибели тест‑культуры, т. е. материалы и инструменты остались нестерильными.

2. Бактериальный тест отрицательный (тест‑культура погибла), а химический тест не изменил своего агрегатного состояния. Это свидетельствует о том, что температура в стерилизаторе чуть ниже температуры плавления химического теста, т. е. ниже допустимой для данного режима, но достаточно высока и продолжительна для гибели тест‑культуры. Инструменты и материалы в данном случае тоже считаются нестерильными.

Оперативные (физические и химические) и бактериологический методы контроля взаимно дополняют друг друга, поэтому показателями качественной работы стерилизующей аппаратуры являются:

1) отсутствие роста микроорганизмов при посеве всех биотестов на питательной среде;

2) изменение исходного состояния (цвета, агрегатного состояния) химических индикаторов;

3) отклонение температуры в различных точках камеры стерилизатора от номинального значения.

Технический контроль и ремонт стерилизационной аппаратуры проводят специализированные объединения по договору с лечебными учреждениями или специалисты с техническим образованием.

Контроль стерильности изделий медицинского назначения В целях профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ осуществляется постоянный контроль стерилизации медицинских изделий и соблюдения асептических условий их использования. Бактериологические лаборатории санитарно‑эпидемиологических станций и ЛПУ проводят контроль стерильности только тех ИМН, которые стерилизуются в самом ЛПУ. Бактериологический контроль осуществляется санитарно‑эпидемиологической станцией не реже 2 раз в год, лабораторией ЛПУ – не реже 1 раза в месяц. Забор проб на стерильность производит специально назначенный лаборант санитарно‑эпидемиологической станции или медицинская сестра под руководством сотрудника бактериологической лаборатории со строжайшим соблюдением правил асептики.

Бактериологическому контролю подвергаются следующие виды изделий:

1) хирургические инструменты;

2) шприцы, иглы;

3) системы переливания крови многоразового использования;

4) зонды, катетеры;

5) резиновые перчатки и другие изделия из резины и пласти‑катов;

6) хирургический шовный материал;

7) различная аппаратура (аппараты экстракорпорального кровообращения и др.);

8) перевязочные материалы;

9) операционное белье.

В ЛПУ, имеющих ЦСО, контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от числа одновременно простерилизованных изделий одного вида. В учреждениях, не имеющих ЦСО и осуществляющих стерилизацию в отделениях и кабинетах, контролю подлежат не менее 2 предметов одного вида медицинского инструментария и не менее 2 предметов одного наименования изделий из текстиля, одновременно простерилизованных. При централизации процессов стерилизации все изделия, подлежащие контролю, направляют в бактериологическую лабораторию в упаковке, в которой осуществлялась их стерилизация (пакетах, биксах, мягких упаковках). Перед доставкой в лабораторию упаковки дополнительно завертывают в стерильную простыню или мешок. При децентрализованной стерилизации забор проб проводят в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед началом работы.

Посев исследуемых изделий желательно проводить в настольных боксах с ламинарным потоком стерильного воздуха; при отсутствии таких боксов – в боксированных помещениях (боксе с предбоксником). Для обеспечения асептических условий лаборант должен провести дезинфекционную обработку: поверхности помещения обеззараживают 3–6%‑ными растворами перекиси водорода, облучают ультрафиолетовыми лучами с использованием бактерицидных кварцевых ламп. Инструменты для манипуляций, посуда и спецодежда для работы должны быть стерильными. Перед предбоксником снимают наружную мягкую упаковку с исследуемых предметов, в предбокснике пакеты и стерилизацион‑ные коробки протирают 6 %‑ным раствором перекиси водорода и оставляют на 30 мин на стерильном лотке. Через указанное время изделия вносят в бокс; при поступлении изделий в мягкой двухслойной упаковке наружную снимают в предбокснике, во внутренней – сразу переносят в бокс.

Контроль стерильности изделий проводят путем погружения в питательные среды целого изделия или его части. В исключительных случаях, когда контролю подвергают изделия больших размеров, пробы забирают путем смыва стерильной салфеткой, предварительно увлажненной стерильным физиологическим раствором, стерильной водопроводной водой или раствором соответствующего нейтрализатора. Посев с предметов одного наименования, их частей или смывов с одного предмета проводят одновременно на две питательные среды: тиогликолевую и бульон Сабуро. Первую используют для выявления бактерий (как аэробных, так и анаэробных), вторую – для выявления грибов.

Посевы в тиогликолевую среду культивируют в термостате при температуре 32 ± 1 °C, в бульоне Сабуро – при 22 ± 1 °C. После стерилизации паровым или воздушным способом посевы термостатируют в течение 7 суток, после стерилизации радиационным, газовым способами и химическими растворами – 14 суток. При отсутствии роста микроорганизмов во всех посевах с изделий из одной загрузки паровых, воздушных или газовых стерилизаторов, одной партии изделий, стерилизованных радиационным способом, или из одной группы изделий, подвергавшихся одномоментно стерилизации растворами в одной емкости, изделия считают стерильными. В случае прорастания посевов (помутнения питательной среды, образования осадка) готовят мазки для микроскопического подтверждения роста микробов. Следует иметь в виду, что рост вегетативной микрофлоры в единичных пробирках может иметь место в результате загрязнения их в процессе посева. Исключение составляют стрептококки в посевах с изделий, простерилизованных радиационным способом. Однако некоторые исследователи считают, что вторичное инфицирование стерильных изделий происходит после стерилизации на различных этапах: сушки, выгрузки из стерилизаторов, транспортировки и хранения. Поэтому материал подлежит повторному исследованию. Заключение о стерильности образцов, простерилизованных газовым способом, делают через 14 суток, простерилизованных паровым и воздушным способами – через 8 суток.

Современные методы контроля стерилизующей аппаратуры

Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения наряду с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля. Совершенствование системы дезинфекционных и стерилизационных мероприятий предусмотрено требованиями современного отечественного законодательства, а именно Национальной концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), утвержденной главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.

Согласно положениям Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323 от 21.11.2011 (ст. 90 и 96) требования к безопасности медицинских изделий (МИ) едины для всех МИ как однократного применения, изготавливаемых на промышленных предприятиях, так и изделий многократного применения, подвергающихся обработке в медицинских организациях (ГОСТ PИСО 13683-2000 «Стерилизация медицинской продукции. Требования к валидации и текущему контролю»).

В современном стерилизационном отделении организации, осуществляющей медицинскую деятельность (ООМД), в качестве методов контроля стерилизующей аппаратуры используются физические, химические и биологические методы контроля.

К физическим средствам контроля относятся приборы контроля физических параметров стерилизации: манометры, термометры, термопары, таймеры. Согласно требованиям ГОСТ P ИСО 13683-2000 (ГОСТ ISO 11140-1 «Химические индикаторы паровой стерилизации»), эффективность процесса в цикле стерилизации оценивают по установленным физическим параметрам.

В качестве химических средств контроля применяются индикаторы, изготовленные по ГОСТ ISO 11140-1 (МУК 4.2.1990-05 «Контроль удаления воздуха в паровых стерилизационных камерах»), которые подразделяются на шесть классов. Для ежедневного контроля параметров режимов паровой стерилизации необходимо использовать химические индикаторы 4–6 классов. Также вышеуказанные химические индикаторы можно применять для выполнения теста индикаторного химического (ТЕСТ ИХ) согласно МУК 4.2.1990-05.

Одной из первых научных работ по контролю эффективности стерилизации МИ в упаковках в нашей стране является докторская диссертация П. И. Бухмана 1898 г. «Об обеспложивании перевязочного материала в упаковках». В качестве биологического индикатора автор использовал споры Bacillus antracis, закрепленные на нитях по Коху, при этом автор уделял особое внимание предварительному испытанию стойкости бактерий к стерилизующему агенту (текучему пару) перед применением биологического контроля.

В 1957 г. при проведении углубленного изучения свойств спор термофильных бактерий рода Bacillus британские ученые Maclofflin, Kelsey и Breiber предложили использовать в качестве тест-микроорганизмов для биологического контроля эффективности паровой стерилизации споры B. Stearothermophilus.

В СССР к середине 1980-х гг. в качестве тест-культуры для контроля эффективности паровой стерилизации опытным путем на основе зарубежных и собственных исследований были выбраны споры B. Stearothermophilus (ВКМ В-718). Устойчивость B. Stearothermophilus к текучему пару 98–100 °С составляет не менее 11 часов. Под давлением сухого насыщенного пара 1,1 кгс/см2 из 200 штаммов м/о только 44 (22,5 %) сохранили жизнеспособность после 2–5 минут воздействия. Полученные данные, касающиеся резистентности свежевыделенных штаммов, свидетельствовали о возможности использования последних в качестве тест-культур при отработке режимов и оценке эффективности стерилизации ИМН различными методами и средствами (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

В настоящее время в качестве биологического метода контроля применяются споры микроорганизмов из рода Geobacillus, наиболее устойчивые к конкретной стерилизационной технологии.

Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 биологический контроль стерилизующей аппаратуры осуществляется в централизованных стерилизационных ООМД не реже двух раз в год. При этом ООМД заключает договор с организацией, выполняющей биологический контроль (ГОСТ Р 51935-2002 «Стерилизаторы паровые большие»). Однако по вполне понятным причинам руководителям эпидемиологической службы ЛПУ и отделений стерилизации хотелось бы быть уверенными в эффективности параметров режимов паровой стерилизации чаще, чем раз в шесть месяцев. С этой целью возможно использование автономных биологических индикаторов при проведении теста индикаторного биологического (ТЕСТ ИБ) согласно МУК 4.2.1990-05.

Для этих целей потребуется:

  1. Стандартная контрольная упаковка из 16 хлопчатобумажных простыней весом 7,5 ± 0,5 кг согласно требованиям ГОСТ Р 51935-2002 (СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарноэпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»).
  2. Автономные биологические индикаторы.
  3. Инкубатор.
  4. Инструкция по применению автономных биологических индикаторов (рис. 1).

Для осуществления ТЕСТ ИБ биологические индикаторы размещаются в геометрическом центре стандартной контрольной упаковки. Стандартная контрольная упаковка размещается предварительно разогретой в камере парового стерилизатора максимально близко к дренажному отверстию (в корзине, на нижней полке загрузочного стеллажа или на специальной подставке), при этом она не должна касаться краев дна и стенок стерилизационной камеры (рис. 2). Остальной объем стерилизационной камеры заполняется стерилизуемыми изделиями.

Далее осуществляется стандартный стерилизационный цикл согласно инструкции производителя стерилизатора, который состоит из:

удаления воздуха;

собственно стерилизации;

постстерилизационной сушки.

По окончании стерилизационного цикла контрольная упаковка извлекается из камеры парового стерилизатора (рис. 3), а биологические индикаторы – из центра контрольной упаковки (рис. 4).

После остывания до комнатной температуры биологические индикаторы помещаются в инкубатор, в процессе установки биологического индикатора разламывается внутренняя ампула с индикаторной средой (рис. 5). Биологические индикаторы, использованные в контроле, дополняются одним контрольным, который не был в камере парового стерилизатора (рис. 6).

Инкубация автономных биологических индикаторов осуществляется в течение 48 часов (рис. 7).

По истечении времени инкубации индикаторы извлекаются из инкубатора, и по изменению цвета индикаторной среды можно судить о наличии или отсутствии роста тестультуры в исследуемых пробирках (рис. 8). Результаты ТЕСТ ИБ могут быть зафиксированы в форме 257У. Пробирки с отсутствием роста тест-культуры останут ся изначального синеиолетового цвета; в пробирке с наличием роста тест-микроорганизма цвет индикаторной метки изменится на лимонно-жeлтый.

Таким образом, осуществление ТЕСТ ИБ в ЦС ООМД не представляет особых трудностей для персонала отделений стерилизации. Согласно требованиям МУК 4.2.1990-05 тест ИБ должен осуществляться раз в две недели. Согласно требованиям производителя биологические индикаторы с инактивированной тест-культурой возможно утилизировать как отходы класса А по СанПиН 2.1.7.2790-10, индикаторные пробирки с ростом тест-культуры необходимо утилизировать как отходы классаБ по СанПиН 2.1.7.2790-10.

Использование автономных биологических индикаторов для осуществления ТЕСТ ИБ в централизованных стерилизационных ООМД позволяет персоналу отделений осуществлять биологический контроль эффективности работы паровых стерилизаторов и дает сотрудникам централизованной стерилизационной информацию о микробиологической эффективности паровой стерилизации гораздо чаще, чем два раза в год. Также возможно для осуществления ТЕСТ ИБ использовать автономные биологические индикаторы быстрого чтения, позволяющие получить информацию о микробиологической эффективности стерилизации в трудностерилизуемой точке уже через 1–4 часа.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *