Содержание

Статьи

В последнее время антибиотикотерапия вызывает много нареканий и является резонансной темой в сфере здравоохранения. Однако не стоит забывать о ключевой роли антибиотиков в лечении многих заболеваний. Рациональный подход к их применению, правильность назначения и рецептурный отпуск – основные факторы, которые необходимо соблюдать при антибиотикотерапии.

Согласно данным МЗСР РК, практическое здравоохранение Казахстана в настоящее время столкнулось со следующими проблемами использования антибиотиков:
— избыточное применение,
— применение резервных антибиотиков в качестве препаратов 1-й линии,
— антибиотикорезистентность,
— использование антибиотиков ненадлежащего качества,
— «профилактическое» применение антибиотиков в лечении вирусных инфекций,
— свободный доступ населения к антибиотикам без рецепта врача.

На данный момент существует около 200 антибиотиков 12-ти фармакологических групп, в Казахстане зарегистрировано около 809 антибактериальных препаратов (более 10% всех зарегистрированных лекарств), но, тем не менее, пациенты могут подвергнуться опасности от неправильного применения антибиотиков и развития резистентности микроорганизмов. В связи с чем разработка действенных механизмов, способствующих рациональному использованию антибиотиков, является важнейшей задачей здравоохранения. К таким механизмам относятся создание, внедрение и неукоснительное следование руководствам по применению антибиотиков и мониторинг использования антибиотиков во всех структурах общественного здравоохранения.

Основные принципы рационального применения антибактериальных препаратов

При назначении антибиотикотерапии следует:
1. Установить точный диагноз пациента с учетом всех биологических проб.
2. Отправить пациента, особенно с резистентным хроническим течением инфекций, на микробиологическое исследование.

Биологические материалы для проведения микробиологического исследования:
— исследуемые материалы из верхних дыхательных путей;
— исследуемые материалы из желудочно-кишечного тракта;
— микробиологическое исследование мочи.

Однако необходимо отметить, что эмпирическая терапия антибиотиками может проводиться до получения результатов микробиологического исследования. Но в следующих случаях:
— явное наличие бактериальной инфекции,
— высокий риск распространения инфекционного процесса,
— иммунокомпрометированные пациенты.

После получения результатов микробиологического исследования и выявления неэффективности проводимой терапии возможно изменение проводимой антибиотикотерапии.

Антибиотики должны быть применены только после рассмотрения следующих факторов:
* Есть ли бактериальная инфекция?
* Каков наиболее вероятный возбудитель в данном случае?
* Входит ли предполагаемый возбудитель в спектр действия антибиотика?
* Способен ли антибиотик достигать очага инфекции?
* Какие побочные эффекты могут быть?
* Может ли антибиотик взаимодействовать с препаратами, уже назначенными больному?
* Какие индивидуальные особенности следует учесть: возраст, аллергию, функцию почек, печени, беременность, лактацию?
* Какова комплаентность пациента?

На что следует обратить внимание при выборе оптимального препарата

1. Фармакодинамический аспект: противобактериальный спектр применяемого препарата должен соответствовать активности возбудителя. В связи с чем должен быть выбран препарат, к которому возбудитель наиболее чувствителен. При отсутствии точной информации о природе возбудителя и его чувствительности следует назначить (до получения таковой) химиотерапевтический препарат, спектр действия которого перекрывает активность предполагаемого возбудителя.

2. Фармакокинетический аспект: должна быть уверенность, что препарат способен достичь очага инфекции и обеспечить создание в биофазе эффективного уровня концентрации. Необходимо знание фармакокинетической характеристики препаратов, особенно их способности проникновения через тканевые барьеры.

3. Анамнестический аспект. Необходимы данные о возможных аллергических реакциях к противобактериальному средству или данные о заболеваниях почек и печени, сопровождающихся нарушением выведения препарата или его метаболитов.

Основные аспекты применения антибактериальных препаратов: алгоритм лечения

1. Введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой. Для большинства противобактериальных препаратов эффект зависит от уровня концентрации (выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя) препарата в крови и времени поддерживания стабильной концентрации. Уровень препарата в крови не должен существенно колебаться в течение суток, поэтому вводить нужно регулярно по известным схемам.

2. Пероральный путь введения. Пероральный путь введения является самым безопасным и оптимальным и используется во всех случаях применения антибиотиков за исключением особых причин. Парентеральное применение антибиотиков показано при невозможности (отсутствие пероральной формы, невозможности применения через рот пациентом) или нецелесообразности (рвота, отказ приема через рот, нарушение функций всасывания в ЖКТ), а также при тяжелом состоянии пациента.

3. Продолжительность лечения — до достижения очевидного выздоровления больного, затем еще примерно 3 суток во избежание рецидива инфекции. В ситуациях, когда возможен отдаленный рецидив, терапию проводят более длительное время.

4. Проведение микробиологического контроля за излечением проводится в случаях неэффективной антибиотикотерапии или хронического течения заболевания.

5. Не лечить противобактериальными препаратами бациллоносителей. Предпочтительнее всего обеспечить нормализацию естественной флоры.

Комбинация антибиотиков с препаратами других фармакологических групп

— Применение дезинтоксикационных стратегий (введение жидкости и электролитов перорально и парентерально при состояниях средней и тяжелой степени, адсорбенты при диарее) в лечении инфекционных заболеваний оправданно и необходимо.

— Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) нецелесообразно, т.к. при правильном подборе антибиотика наблюдается снижение температуры тела и воспаления. Применение НПВС может маскировать неэффективность антибиотикотерапии. Возможно ситуационное применение НПВС (в т.ч. парацетамола) при субъективном тяжелом восприятии лихорадки в начале применения антибиотиков или высоком риске развития судорожного синдрома.

— Применение противогрибковых препаратов с профилактической целью клинически и экономически нецелесообразно. Помимо этого, избыточное и необоснованное применение противогрибковых препаратов приводит к развитию резистентности грибов (особенно Cаndida albicans) к ним.

— Применение муколитических препаратов может быть оправдано при хронических бронхитах, ХОБЛ при условии наличия нормальной бронхиальной проходимости. Между тем широкое рутинное применение муколитиков, особенно при нарушенной бронхиальной проводимости и низкой способности к откашливанию у детей младшей возрастной группы, может приводить к утяжелению патологического процесса. В связи с чем применение муколитиков должно быть ограничено определенными клиническими ситуациями.

— Применение местных аэрозольных препаратов, содержащих антибиотики и сульфаниламиды (особенно в сочетании с эфирными маслами и раздражающими веществами), нецелесообразно и может способствовать развитию побочных явлений (например, ларингоспазма). Кроме того, применение раздражающих аэрозольных препаратов противопоказано детям до 6-ти лет в связи с потенциальной возможностью остановки дыхания и провоцирования судорожного синдрома.

— Применение препаратов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, целесообразно. Пробиотики и эубиотики относятся к биологическим добавкам к пище. Достоверных данных об их влиянии на течение инфекционного процесса не существует. Между тем их назначение с профилактической целью определенной группе пациентов (неблагоприятный преморбидный фон, длительное применение антибиотиков, сниженный иммунный статус) может быть клинически оправдано.

— Применение иммуностимулирующих препаратов не доказало достоверного влияния на течение инфекционного процесса.

Надлежащее применение антибиотиков

1. При проведении антибиотикотерапии необходимо проводить контроль эффективности. Оценку клинического эффекта антибиотика проводят в течение первых 48 часов лечения. Полный клинический эффект подразумевает клиническое излечение и эрадикацию возбудителя.

2. Ранние критерии (48-72 часа) положительного эффекта антибактериальной терапии:
— положительная динамика клиники (уменьшение лихорадки, интоксикации);
— положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ).

3. Поздние критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
— стойкая положительная клиническая динамика (нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации);
— стойкая положительная динамика лабораторных показателей (уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
— отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии;
— отрицательные результаты бактериологического анализа на 3-7 день окончания антибактериальной терапии.

4. С целью оценки рисков угрозы здоровью/жизни пациентов при развитии инфекционного процесса можно пользоваться шкалой идентификации тяжести инфекционного процесса (ВОЗ) (таблица 1).

Таблица 1. Цветовая идентификация риска тяжести инфекций у детей

Индикаторы

Зеленый – низкий риск

Желтый – средний риск

Красный – высокий риск

Цвет кожных покровов

* Нормальный цвет кожи, губ и языка

* Описано со слов родителей/опекунов

* Кожа бледная/крапчатая/пепельная/ синюшная

Активность

* Нормально отвечает на общие вопросы
* Довольный/улыбается
* Не спит или быстро пробуждается
* Громко нормально плачет или не плачет

* Не отвечает нормально на общие вопросы
* Просыпается после длительной стимуляции
* Сниженная общая активность
* Не улыбается

* Не отвечает на общие вопросы
* Необходимо привлечение профессионала (врача)
* Невозможно разбудить
* Слабый, разбитый, продолжает плакать

Дыхательная система

* Частота дыхания в норме

* Воспаление носа
* Тахипноэ: ЧД>50 дыханий/мин.
* Содержание кислорода < 95%
* Растрескивания кожи или губ

* Хрюканье
* Тахипноэ: ЧД>60 дыханий/мин.
* Умеренный или сильный грудной рисунок

Гидратация

* Нормальная влажность кожи и глаз
* Влажные слизистые оболочки

* Сухие слизистые оболочки
* Плохой аппетит
* ВКВ > 3 сек.
* Сниженный объем выделяемой мочи

* Сниженный тургор кожи

Лабораторные показатели

Уровень лейкоцитов, СОЭ, СРБ в норме

Умеренное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ

Значительное повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ

Прочее

* Нет признаков из желтого и красного секторов

* Лихорадка > 5 дней
* Распухание конечностей или суставов
* Новые опухания > 2 см

* Дети от 0-3 мес. температура тела > 38°С
* Дети от 3-6 мес. температура тела > 39°С
* Сыпь
* Рвота желчью
* Ригидный затылок
* Эпилептический статус
* Неврологические симптомы

Случаи, входящие в зеленый спектр, не требуют применения антибиотиков. Случаи, входящие в желтый и красный спектры, соответствуют средней и тяжелой стадиям инфекционного процесса и требуют незамедлительных медицинских вмешательств.

В среднетяжелых и тяжелых случаях инфекционных заболеваний пациенты направляются в специализированные стационары.

Условия отпуска антибактериальных препаратов – по рецепту

В связи с усиливающейся антибактериальной резистентностью и с бесконтрольным применением населением антибиотиков на фоне самолечения, МЗСР РК и ДККМФД взяли под жесткий контроль соблюдение правил рецептурного отпуска ЛС, в том числе антибактериальных препаратов, в аптеках и правил выписывания рецептов в поликлиниках и больницах. При этом медицинские работники – провизоры и врачи – должны руководствоваться следующими документами:

— в настоящее время утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №288 «Об утверждении Правил отнесения лекарственных средств к рецептурному отпуску»;

— утвержден и введен в действие Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года №281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи»;

— относительно выписывания рецептов: в соответствии с пунктом 2 части 1 Приказа Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 мая 2015 года №373 «Об утверждении Правил выписывания, учета и хранения рецептов»: рецепты выписываются медицинскими работниками организаций здравоохранения в пределах своей компетенции при наличии соответствующих медицинских показаний на бланках по форме, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации за №6697).

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

Этиотропная терапия (aetiotropus: от гречес. – aetia – причина и tropos – воздействие на причину) направлена на устранение причины болезни. Она используется в тех случаях, когда этиологический фактор продолжает неблагоприятно воздействовать на организм. В одних случаях – это различные абиотические факторы: нарушения условий содержания, кормления, эксплуатации животных, выступающие в качестве основной причины болезни или факторов, снижающих резистентность организма, в других случаях – это возбудители различных болезней, в третьих – токсины, инородные тела и т. д.

Описание понятия

Этиотропная терапия – это комплекс мероприятий, направленных на ослабление действия или устранения причины, которая вызвала развитие заболевания. Подобный термин еще называют казуальной терапией. Медикаментозные средства, применяемые в каждом конкретном виде этого лечения, также называются этиотропными.

Казуальная терапия включает следующие виды лечения, применение которых напрямую зависит от этиологического фактора болезни:

  • использование антибактериальных средств;
  • гормонотерапия;
  • витаминотерапия;
  • лечение пробиотиками;
  • химиотерапия;
  • применение антидотов.

Суть терапии

Консервативное лечение, аналогично профилактике, предусматривает достижение нескольких целей:

установление того, что послужило провоцирующим источником к формированию какой-либо болезни. Сюда также стоит отнести проведение специальных мероприятий для предупреждения прогрессирования патологического процесса в человеческом организме.

выявление причин, которые способствуют или препятствуют активизации болезнетворного эффекта причинного агента. Например, проведение специфических мероприятий, которые будут направленны на устранение условий, благоприятных для жизнедеятельности микроорганизмов или формирования новообразований как злокачественного, так и доброкачественного характера.

если причина уже оказывает влияние на организм, то составляются методики для прекращения или уменьшения интенсивности проявления, а также длительности протекания заболевания.

Наиболее просто подобрать лекарство, если болезнь вызвана конкретным возбудителем, что часто наблюдается при патологиях носо- и ротоглотки, ушей, бронхов, легких.

Выделяют следующие варианты этиотропной терапии:

  • Антибактериальная.
  • Противовирусная.
  • Противомикробная.

Принципы этиотропной терапии

Главные принципы этиотропной терапии следующие:

Обнаружение причины патологии и проведение процедур, направленных на прекращение воздействия данного фактора и устранение последствий;

Определение факторов, которые помогают или препятствуют патогенному действию агента.

Средства специфического лечения

  • Сыворотки (сыворотки крови человека или же животного (лошади, кролика, морской свинки), ранее иммунизированного антигеном какого-либо заболевания, и содержащие в себе антитела к нему);
  • Иммуноглобулины (специфические белки, которые вырабатываются иммунной системой под влиянием определенных антигенов, и обладают свойством связываться с этими самыми антигенами);
  • Бактериофаги (препараты на основе вирусов, способных пожирать чужеродные бактериальные клетки, используются в качестве альтернативы антибиотикотерапии);
  • Вакцины (иммунобиологические препараты, готовятся из ослабленных или убитых микроорганизмов, их частей, продуктов их жизнедеятельности);
  • Антитоксины (разновидность антител, обезвреживающих токсины, которые вырабатывают возбудители инфекционных болезней).

Важные показатели для назначения лечения

Этиотропная терапия включает определенные правила назначения лекарственных средств. Для определения схемы лечения врач пользуется следующими показателями.

Назначение медикаментов, которые будут более эффективно воздействовать на очаг заболевания.

Выявление нужной концентрации лекарства, которая подойдет в том или ином случае.

Исследуется необходимость введения препаратов через вену в организм человека.

Врачу необходимо выявить, будет ли эффективно лечение с использованием одного препарата. Такая схема лечения пациента называется монотерапия.

Следует определить, нужны профилактические меры при лечении.

Далее осуществляется оценка того, насколько эффективна этиотропная терапия. Если обнаружено, что лечение не дает нужных результатов, то меняется схема. Также врач может предложить повторить курс назначенных лекарственных препаратов.

Этиотропная терапия инфекционных заболеваний

Данный метод заключается в приеме антибиотиков, сульфаниламидных, противопротозойных или противовирусных препаратов. Это могут быть как средства широкого спектра действия, так и специфические лекарства. Главные принципы этиотропной терапии при возникновении инфекционной болезни:

  • выделение и идентификация возбудителя;
  • определение чувствительности возбудителя к антибиотику;
  • адекватный подбор препарата для лечения больного.

Соблюдая эти правила, можно удалить из организма не только возбудителя, но и продукты его жизнедеятельности, что способствует быстрому выздоровлению.

В некоторых случаях идентификация проводится, но лечение начинается еще до получения результатов. Так этиотропная терапия пневмонии сперва ориентируется на особенности клинической картины или данные рентгенографии, так как промедление может стать причиной возникновения осложнений.

Левио Меши

Врач с 36 летним стажем работы. Медицинский блогер Левио Меши. Постоянный обзор животрепещущих тем по психиатрии, психотерапии, зависимостям. Хирургии, онкологии и терапии. Беседы с ведущими врачами. Обзоры клиник и их врачей. Полезные материалы по самолечению и решению проблем со здоровьем. Посмотреть все записи автора Левио Меши

Рациональная антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации

Цена: 700 руб.

Данное пособие освещает разделы классификации, патогенеза, характеристик нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО, принципы антимикробной терапии, описание различных фармакологических групп противомикробных средств. Здесь приведены результаты микробиологического мониторинга при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и данные об антибиотикорезистентности. Все они были получены в отделении клинической микробиологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Пособие ориентировано на студентов стоматологического факультета медицинских вузов, врачей-ординаторов. Так же, оно может оказаться полезным практикующим челюстно-лицевым хирургам и врачам-стоматологам.

Введение

Глава 1. Основные термины и понятия, применяющиеся в клинической фармакологии, микробиологи, стоматологии, используемые в данном руководстве

Глава 2. Основные возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ

Глава 3. Патогенез инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ

Глава 4. Клиника диагностика одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации

4.1 Классификация инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ

4.2 Характеристика нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО и выбор лечения

Глава 5. Принципы антимикробной химиотерапии

Глава 6. Основные группы противомикробных препаратов

6.1 Классификация антимикробных лекарственных средств

6.1.1. Антибиотики

6.1.2. Синтетические антибактериальные средства

6.1.3. Антисептические средства

6.2 Алгоритм выбора антибиотикотерапии при различных нозологических формах гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ

6.3 Характеристика противомикробных препаратов для системного применения в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

6.3.1. Антибиотики

6.3.1.1. Пенициллины

6.3.1.2. Цефалоспорины

6.3.1.3. Карбапенемы

6.3.1.4. Макролиды и азалиды

6.3.1.5. Линкозамиды

6.3.1.6. Тетрациклины и глицилциклины

6.3.1.7. Аминогликозиды

6.3.1.8. Антибиотики пептидной структуры

6.3.1.9. Антибиотики разных групп

6.3.2. Синтетические противомикробные средства

6.3.2.1. Производные фторхинолона

6.3.2.2. Нитромидазолы

6.3.3. Противогрибковые средства

6.3.4. Антисептики

6.3.4. 1. Характеристика отдельных антисептиков

Глава 7. Особенности применения системных антибиотиков для лечения гнойно-инфекционных заболеваний ЧЛЛ при беременности и лактации

Вопросы для самоконтроля

Список использованных литературных и интернет-источников

Мета: Здесь приведены результаты микробиологического мониторинга при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и данные об антибиотикорезистентности

Общие принципы антимикробной терапии

Антимикробная терапия (АТ) — вид терапии, предполагающий использование антимикробных препаратов (АМП) — группы лекарственных средств (ЛС), действие которой избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Под избирательным действием понимают активность только в отношении возбудителей инфекции при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие не на все, а на определённые роды и виды микроорганизмов.

Все АМП, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, объединяет ряд специфических свойств: мишень для их действия находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма; активность данной группы ЛС не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микроорганизмов лекарственной устойчивости/резистентности.

Прогресс в области клинической микробиологии, существенно расширивший представления о возбудителях инфекционных заболеваний, а также неизменная потребность в новых классах АМП, обусловленная распространением антибиотикорезистентных возбудителей и растущими требованиями к безопасности фармакотерапии, превратили АМП в самую многочисленную группу ЛС. Так, в РФ в настоящее время используется более 30 групп АМП, а общее число препаратов (без учета генериков) превышает 200.

АМП, как и другие ЛС, подразделяются на группы и классы (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и т.д.). Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания общности механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных реакций (НР).

Необходимо отметить, что между АМП одного поколения или класса, незначительно отличающимися по химической структуре, могут быть существенные различия по фармакодинамике и фармакокинетике. Поэтому их неверно рассматривать как взаимозаменяемые.

Виды антимикробной терапии и критерии выбора АМП

АТ может быть этиотропной и эмпирической. Этиотропная АТ — это целенаправленное применение АМП, активных в отношении установленного возбудителя инфекции. Данный вид АТ является наиболее рациональным, так как позволяет выбрать препарат(-ы) узкого спектра с наиболее оптимальным соотношением эффективность/безопасность.

Эмпирическая АТ — это применение АМП до получения сведений о возбудителе инфекционного процесса и его чувствительности к АМП. Она составляет основу современной терапии внебольничных инфекций. Эмпирическая АТ проводится с учётом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и предполагаемой их чувствительности к доступным АМП. При этом по возможности, следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов. Существует несколько общих принципов назначения системных АМП, обеспечивающих их наиболее эффективное использование в клинической практике:

  • Точно поставленный диагноз, позволяющий определить с одной стороны локализацию инфекционного процесса, с другой — предполагаемого возбудителя.
  • Обоснованность применения АМП. Некоторые бактериальные и многие вирусные инфекции не требуют специфического лечения. В то же время их применение способствует селекции антибиотико­резистентных штаммов микроорганизмов и создаёт потенциальный риск развития НР.
  • Выбор оптимального АМП/комбинации АМП с учётом характера инфекции, её локализации и тяжести течения, а также индивидуальных особенностей пациента и фармакологических свойств ЛС. Известно, что большинство инфекционных заболеваний на сегодняшний день может успешно лечиться одним препаратом (монотерапия), однако в опредёленных случаях следует использовать одновременно два и более АМП (комбинированная терапия).

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определённого микроорганизма: аддитивное действие, синергизм, антагонизм. Существует несколько показаний для использования комбинаций АМП:

  1. Профилактика формирования резистентности микроорганизмов к АМП. Несмотря на то, что данное показание является одним из наиболее частых при назначении комбинированной АТ, преимущества такого подхода доказаны только в отдельных клинических ситуациях — туберкулёз, инвазивная синегнойная инфекции. Это же показание лежит в основе использования рифампицина в комбинации с другими АМП для лечения стафилококковых инфекций.
  2. Лечение инфекций полимикробной этиологии. При ряде полимикробных инфекций достаточно использования монотерапии АМП. В то же время, в некоторых случаях (например, при интраабдоминальных инфекциях, вызванных смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой), возникает необходимость в использовании комбинаций препаратов. В то же время необходимо отметить, что подобному подходу существует альтернативы в виде назначения карбапенемов, ингибиторозащищённых пенициллинов или антианаэробных фторхинолонов (моксифлоксацин).
  3. Эмпирическая терапия у пациентов с нейтропенией или инфекциями неясной этиологии. В случае необходимости начинать терапию до получения результатов микробиологического исследования, целесообразно назначение комбинации АМП, позволяющей охватить возможно более широкий спектр предполагаемых возбудителей. В последующем после получения результатов микробиологического исследования возможен перевод пациента на монотерапию.
  4. Синергизм. Использование комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro для лечения инфекций, вызванных микроорганизмами со сниженной чувствительностью, является чрезвычайно привлекательным подходом. Однако в условиях in vivo только при ограниченном числе инфекций комбинированная АТ оказалась более эффективной, чем монотерапия. Одним из наиболее показательных примеров является терапия энтерококкового эндокардита. Лечение данного заболевания пенициллинами в монотерапии приводит к высокой частоте неэффективности вследствие того, что энтерококки имеют сниженную природную чувствительность к данному препарату. Добавление к пенициллину гентамицина или стрептомицина приводит и in vitro, и in vivo к синергизму с достижением клинической эффективности, аналогичной таковой при стрептококковом эндокардите. Более высокая клиническая эффективность комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro, по сравнению с монотерапией была продемонстрирована у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

В то же время следует помнить, что комбинированная АТ, как правило, является более дорогой терапевтической альтернативой. Кроме того, совместное применение нескольких АМП повышает вероятность развития НР, причём в случае их появления чрезвычайно сложно определить, с каким конкретно препаратом связаны НР. Необходимо избегать использования неизученных комбинаций АМП, так как они могут ослаблять действие друг друга и ухудшать исход лечения пациента.

  • Выбор оптимального режима дозирования (разовой дозы, кратности применения) и пути введения, показаний к мониторингу его концентрации в сыворотке крови.
  • Определение продолжительности АТ. За некоторым исключением, оптимальная продолжительность АТ остается не до конца определённой в связи с отсутствием клинических исследований, направленных на изучение данного вопроса. Рекомендуемая продолжительность АТ основывается преимущественно на анализе клинического опыта ведения пациентов с определённой инфекцией и может зависеть от многих факторов — возбудителя, локализации инфекции, состояния иммунной системы, наличия значимых сопутствующих заболеваний и осложнений. Для пациентов с нетяжёлыми инфекциями длительность приёма АМП обычно не превышает 7-14 дней, в литературе всё чаще появляются исследования, свидетельствующие о возможности ещё большего сокращения сроков применения АМП при респираторных инфекциях; а приём одной дозы фосфамицина является высокоэффективной терапевтической альтернативой лечения острого неосложнённого цистита. В то же время пациентам с иммуносупрессией, некоторыми бактериальными (остеомиелит, эндокардит, хронический простатит) и вирусными инфекциями (хронический гепатит, ВИЧ-инфекция) необходимы продолжительные курсы АТ.

Наиболее значимые характеристики АМП и факторы со стороны пациента, определяющие выбор АМП представлены в таблице. Рациональная АТ должна обеспечивать максимально высокую вероятность клинического излечения (тактическая цель) и минимальный риск развития и распространения антибиотикорезистентности (стратегическая цель). Поскольку для лечения одной и той же инфекции на рынке обычно присутствует несколько терапевтических альтернатив со сходными микробиологическими и клиническими характеристиками, немаловажную роль при выборе АМП играют стоимость терапии и удобство применения.

Таблица. Факторы, значимые при выборе АМП для эмпирической АТ

Пациент АМП
1 Возраст, генетические особенности Данные об эффективности
2 Эпидемиологические данные Данные о профиле безопасности
3 Тип инфекции по месту возникновения — внебольничные, связанные с оказанием медицинской помощи (включая нозокомиальные) Спектр и уровень природной активности
4 Локализация и степень тяжести инфекции Данные о распространённости вторичной резистентности
5 Предшествующая АТ Характер действия в терапевтических концентрациях («цидное» или «статическое»)
6 Известная гиперчувствительность к АМП Проникновение в труднодоступные очаги и через естественные барьеры (гематоэнцефалический, капсула предстательной железы)
7 Сопутствующие заболевания
8 Функция органов элиминации
9 Беременность, кормление грудью

Возраст пациента является одним из существенных факторов при выборе АМП. Так, у детей раннего возраста и пожилых пациентов существуют некоторые особенности в этиологии инфекций, что в первом случае обусловлено внутриутробным инфицированием и недостаточной зрелостью иммунной системы, во втором — наличием хронических сопутствующих заболеваний и физиологическим ослаблением факторов противоинфекционной защиты. Вероятность инфицирования микроорганизмов с определёнными механизмами вторичной резистентности также может зависеть от возраста. Так, известным фактором риска выявления пенициллинорезистентного S. pneumoniae является возраст моложе 2 и старше 65 лет.

С возрастом может меняться и фармакокинетика АМП. Так, рН желудочного сока у детей в возрасте до 3 лет и у лиц старше 60 лет выше по сравнению с другими возрастными группами. Это обусловливает, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является функция почек, которая снижена у новорождённых и пожилых пациентов. Вследствие этого дозу АМП, которые выводятся преимущественно через почки, необходимо корригировать пропорционально степени уменьшения клубочковой фильтрации. Новорождённые также отличаются незрелостью ферментных систем печени, изменением распределения АМП вследствие большего объёма внеклеточной жидкости, более низким содержанием альбуминов в плазме крови. Лица пожилого возраста нередко получают другие ЛС в связи с наличием хронических сопутствующих заболеваний, поэтому они больше подвержены риску лекарственных взаимодействий, а НР на АМП регистрируются у них достоверно чаще. Ряд АМП (например, фторхинолоны) не разрешён к применению у детей, другие имеют возрастные ограничения (в частности, тетрациклины не применяются у детей в возрасте до 8 лет). При выборе АМП как у детей, так и у пожилых пациентов особое внимание нужно уделять удобству назначенного режима АТ. Для детей при пероральном приёме актуально использование специальных детских лекарственных форм, у пожилых пациентов нужно стремиться к назначению АМП с 1-2-кратным приёмом в сутки, что повышает комплаентность к проводимой терапии.

Генетические и метаболические особенности. Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или переносимость некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые «быстрые ацетиляторы» наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, «медленные» — в США и Северной Европе. Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у лиц с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы.

Анализ предшествующего приёма АМП позволяет оценить их переносимость, в том числе наличие и характер аллергических реакций. Кроме того, факт недавнего приёма АМП (1-3 месяца до развития данного эпизода инфекции) значим с точки зрения оценки структуры потенциальных возбудителей и профиля их антибиотикорезистентности.

Место возникновения инфекции играет ключевую роль при выборе режима эмпирической АТ, так как определяет структуру возбудителей и их чувствительность к АМП. Внебольничные инфекции развиваются у пациентов, находящихся вне стационара. К нозокомиальным относят инфекции, развившиеся у пациента не менее чем через 48 ч с момента госпитализации при условии, что при поступлении в стационар признаков инфекции не наблюдалось, и пациент не находился в инкубационном периоде инфекционного заболевания. К этой же категории относят инфекции, явившиеся следствием предшествующей госпитализации (≤90 дней) и инфекционные заболевания у медицинских работников. Наряду с традиционным термином «нозокомиальная инфекция» в последние годы используется термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи», который более полно отражает факт связи инфицирования с пребыванием пациента в стационаре. К этой категории, в частности, относятся инфекции, развивающиеся у лиц в учреждениях длительного пребывания (дома престарелых, инвалидов, хосписы и др.). Структура возбудителей внебольничных инфекций и их профиль чувствительности к АМП, как правило, является легко прогнозируемым и не требует дополнительных исследований. Этиология нозокомиальных инфекций зависит от многих факторов — профиля стационара, контингента пациентов, политики применения АМП. Нозокомиальные инфекции могут вызываться так называемыми «оппортунистическими» патогенами с относительно невысокой вирулентностью, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к АМП.

Выбор АМП для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций представляет непростую задачу. Он предполагает регулярный мониторинг структуры возбудителей и антибиотикорезистентности в конкретном ЛПУ и его структурных подразделениях, который должен включать оценку распространённости штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), MRSA, уровень продукции металлобеталактамаз среди P. aeruginosa и Acinetobacter spp., устойчивость возбудителей нозокомиальных инфекций к фторхинолонам, аминогликозидам и ингибиторозащищённым пенициллинам.

Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом не только при выборе конкретного АМП, но и пути его введения и режима дозирования. Для обеспечения эффективной элиминации возбудителя концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (как минимум, быть не ниже МПК в отношении возбудителя). Концентрации АМП, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако могут быть трудно достижимыми в ряде очагов. Наибольшую проблему для достижения терапевтических концентраций и эффективной элиминации возбудителей представляют инфекции в так называемых «забарьерных» органах (инфекции ЦНС, простаты, глазного яблока), локусах с нарушенным кровоснабжением (абсцессы), при наличии инородных тел (шунты, искусственный сустав и др.) Для прогнозирования клинической эффективности чаще всего используются сывороточные концентрации АМП. Однако их прогностическая ценность в большинстве случае (за исключением бактериемии) носит относительный характер, так как может существенно отличаться от тканевых концентраций АМП.

Тяжесть инфекции играет решающее значение при определении сроков начала АТ и пути введения АМП. Известно, что у пациентов с тяжёлыми инфекциями целесообразно как можно раннее с момента постановки диагноза назначение АМП, так как это достоверно улучшает прогноз. Так, временной интервал для принятия решения об инициации АТ при сепсисе не должен превышать 60 минут, при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов — 4 часа. Выбор оптимального пути введения АМП определяется тяжестью клинических проявлений инфекции и возможностью перорального приёма ЛС, которая, в свою очередь, зависят от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. У пациентов с нетяжёлыми инфекциями АМП назначаются внутрь, при этом предпочтение следует отдавать препаратам с высокой и предсказуемой биодоступностью, которая не зависит от приёма пищи и других ЛС. При тяжёлых, особенно угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) АТ должна начинаться с внутривенного введения АМП. В дальнейшем при клиническом улучшении возможен перевод пациента на пероральный приём того же или близкого по спектру АМП. Такой режим лечения известен как «ступенчатая» терапия, при равной с парентеральным введением эффективности он обеспечивает существенное сокращение затрат и более раннюю выписку пациента из стационара. Необходимо отметить, что лечение пациентов в стационаре не всегда должно начинаться с парентерального введения АМП, у лиц с нетяжёлой инфекцией и благоприятным преморбидным фоном можно начинать АТ сразу с пероральных лекарственных форм препаратов.

В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер при терапии менингитов, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей. В то же время, внутривенное введение АМП позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях, вследствие чего их введение непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Функция печени и почек является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса о выборе АМП, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. Так как большинство АМП частично или полностью выводятся через почки, в случае нарушения их функции для многих из них требуется коррекция режима дозирования (дозы и/или кратности применения). Исходя из степени влияния почечной недостаточности на экскрецию АМП можно разделить на 3 группы:

  1. ЛС, которые применяются в обычной дозе. К ним, например, относится большинство макролидов, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпенициллин, клиндамицин.
  2. ЛС, которые противопоказаны при почечной недостаточности, так как экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек. В эту группу относят нефторированные хинолоны, нитрофурантоин, сульфаниламиды, тетрациклин.
  3. ЛС, режим дозирования которых меняется в зависимости от степени почечной недостаточности.

Инактивация некоторых АМП (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться при нарушении функции печени. Следует отметить, что в условиях печёночной недостаточности при приёме таких АМП за счёт возрастающей «нагрузки» на гепатоциты, в свою очередь, увеличивается риск развития печёночной комы. Поэтому при наличии клинических и/или лабораторных признаков печёночной недостаточности необходима коррекция режима дозирования, либо отказ от приёма АМП, интенсивно метаболизирующихся в печени. Каких-либо чётких рекомендаций по коррекции дозы АМП при печёночной недостаточности не существует, обычно в случае тяжёлых заболеваний печени суточная доза уменьшается на 50%.

Беременность и лактация. Выбор АМП у беременных и кормящих грудью также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП в той или иной степени способны проникать через плаценту, вследствие этого их назначение беременным может оказывать прямое воздействие на плод. Однако степень проникновения АМП и «последствия» для плода могут существенно варьировать. В настоящее время используется несколько классификаций, определяющих безопасность применения АМП у беременных. Широкое распространение в РФ получили категории риска, разработанные FDA (Администрация по контролю за ЛС и пищевыми продуктами США). В соответствии с критериями, приведёнными ниже, все АМП по риску применения у плода делятся на 5 категорий:

А — в контролируемых исследованиях у беременных женщин не выявлено риска неблагоприятного действия на плод. Повреждающее действие на плод маловероятно.

В — исследования у животных не выявлено риска для плода; в исследованиях у животных были получены данные о нежелательном действии на плод, однако эти данные не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин.

С — исследования у животных выявили неблагоприятное действие на плод, контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременной, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск, либо исследования у животных и беременных женщин не проводились.

D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск (ситуация, угрожающая жизни женщины, при которой другие ЛС неэффективны или не могут применяться).

Х — исследования у животных и клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные на основании опыта применения ЛС у человека; риск, связанный с применением ЛС у беременной, превышает потенциальную пользу. Данная группа ЛС противопоказана беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим адекватные методы контрацепции.

Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтверждённых данных о тератогенном потенциале АМП у людей, источником информации могут быть исследования у животных, а также анализ практического опыта применения в рамках эпидемиологических исследований. Так, на сегодняшний день известно, что большинство пенициллинов и цефалоспоринов безопасны для плода при использовании у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов, поэтому его не рекомендуется назначать беременным в I триместре.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определённых ЛС способны привести к неблагоприятным последствиям для ребёнка. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в грудном молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами) у недоношенных новорождённых.

Следует подчеркнуть, что при отсутствии достоверных данных о безопасности того или иного АМП у беременных и/или кормящих от их применения лучше воздерживаться. Кроме того, назначение любого АМП у данной категории пациентов должно тщательно мониторироваться в связи с отсутствием препаратов с подтверждённой в контролируемых исследованиях безопасностью для плода (категория А).

Оценка эффективности антимикробной терапии

Основным методом оценки эффективности АТ у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания, а также результатов параклинических методов обследования. Для некоторых АМП (например, аминогликозиды, ванкомицин) может проводиться мониторинг их сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Ещё одним методом мониторинга эффективности терапии является определение бактерицидного титра сыворотки (использовался у пациентов с остеомиелитом, бактериемией и инфекционным эндокардитом). Принцип метода основан на инкубации серийных разведений сыворотки пациента с бактериальной взвесью возбудителя с целью определения максимального разведения, при котором подавляется рост или наступает гибель выделенного у больного микроорганизма. Согласно результатам многоцентрового исследования, пиковый и остаточный титры, соответственно, по крайней мере, 1:64 и 1:32 являются прогностическими показателями эффективности терапии инфекционного эндокардита. Однако вследствие сравнительно низкой стандартизации метода, он не нашёл широкого распространения в клинической практике.

Эффективность эмпирически назначенной АТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения, при достаточном клиническом ответе АТ продолжается, при отсутствии должного эффекта — пересматривается. Смена режима АТ проводится при документированной клинической неэффективности, развитии угрожающих здоровью или жизни пациента НР, вызванных АМП, при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения вследствие кумулятивной токсичности (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

К смене АМП в случае неэффективности нужно подходить осмысленно с учётом особенностей клинической картины заболевания и характеристик препарата. Неудачи АТ могут быть связаны со множеством причин. При этом в первую очередь нужно оценить правильность постановки диагноза, так как многие неинфекционные заболевания вызывают сходные с инфекциями клинические симптомы. Отсутствие эффекта от проводимой АТ может быть связано с неправильным выбором АМП, который выполнен без учёта его природной активности и уровня антибиотикорезистентности ключевых патогенов, поздним началом лечения, использованием низких доз, нерационального пути введения и недостаточной продолжительностью курса АТ.

Эффективность АМП может снижаться при одновременном назначении других ЛС, обладающих антагонизмом, либо оказывающих влияние на метаболизм и выведение АМП. Даже при должной чувствительности возбудителя к АМП возможны неудовлетворительные результаты лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфекции вследствие его физико-химических свойств, недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера вокруг очага инфекции, присоединения суперинфекции.

Следует отметить, что лихорадка, являющаяся одним из ключевых клинических проявлений инфекции, может развиваться и на приём АМП. Применение этиотропных средств должно дополняться адекватной дезинтоксикационной терапией, а также использованием препаратов или средств патогенетической терапии, улучшающих прогноз (вазопрессоры, кислородотерапия, дексаметазон, активированный протеин С и др.). Не менее важным является учёт комплаентности к проводимой терапии.

Алкилдиметилбензиламмонийхлорид

Описание

Синонимы: бензалкония хлорид, бензалконий хлорид, четвертичное аммониевое соединение (ЧАС), алкилдиметилбензиламмоний хлорид, алкилдиметилбензиламмониумхлорид, алкилдиметилбензиламмония хлорид.

Катамин АБ относится к катионным поверхностно-активным веществам и представляет собой четвертичную аммониевую соль — смесь алкилдиметилбензиламмоний хлоридов, где алкил — смесь нормальных алкильных радикалов.

Является моюще-дезинфицирующим и обеззараживающим нехлорсодержащим веществом. Соотносится с группой катионных ПАВ. В концентрированном виде имеет вид вязкой жидкости со слабым специфическим запахом моющего средства, с неограниченной растворимостью в воде.

Вещество не обесцвечивает ткани, не портит обрабатываемые объекты. Рабочие растворы, приготовленные на основе этого средства, характеризуются умеренным пенообразованием, обладают моющими и дезинфицирующими качествами. Препарат Катамин АБ является высокоэффективным антимикробным дезинфектантом в отношении кишечной палочки, стафилококков, сальмонеллы, плесневых грибов и дрожжей.

Внешний вид

Вязкая прозрачная жидкость, либо бесцветная, либо светло-желтая.

Технические характеристики

Наименование

Значение

Массовая доля основного вещества, % в пределах

49,0-51,0

Массовая доля суммы третичного амина и гидрохлорида третичного амина % не более

1,7

В том числе массовая доля третичного амина, % не более

0,5

Показатель активности ионов водорода водного раствора (рН), в пределах

6,0-7,0

Упаковка

Катамин АБ поставляется в надежной, прочной и удобной в использовании промышленной таре: полиэтиленовые бочки объемом 50-200 литров или бочки из нержавеющей стали вместимостью 100-200 литров.

Условия транспортировки и хранения

Растворы Катамина АБ не представляют опасности для окружающей среды, они не летучи, не взрывоопасны и не агрессивны. Это вещество активно применяется для дезинфекции любых видов молочного оборудования, оборудования другой пищевой промышленности, изготовленного из нержавеющей стали, алюминия, материалов, покрытых никелем, латунью, пластмассы. Раствор не инициирует нежелательных и отрицательных химических реакций при контакте с резиной, бетоном, деревом, керамической плиткой, стеклом и полимерными материалами.

Катамин АБ может храниться в виде концентрата в закрытых емкостях 24 месяца, а срок хранения рабочих растворов при комнатной температуре — 2 месяца.

Техника безопасности

— Избегать попадания препарата на кожу и в глаза.
— При работе с препаратом пользоваться резиновыми перчатками.
— При попадании препарата на кожу — промыть большим количеством воды с мылом
— При попадании средства в глаза немедленно промыть их проточной водой в течение 10-15 мин. При раздражении слизистых оболочек закапать в глаза 30% раствор сульфацила натрия.
— При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды, затем дать 10-20 таблеток активированного угля.
— При приготовлении рабочего раствора из препарата рекомендуется надевать защитные очки, резиновые сапоги.

Области применения

Применяется для дезинфекции любых видов молочного оборудования, оборудования другой пищевой промышленности изготовленного из алюминия, нержавеющей стали, материалов, покрытых никелем, латунью, пластмассы. Не вызывает отрицательных реакций при контакте с резиной, бетоном, деревом, керамической плиткой, стеклом.

На поверхность оборудования дезинфектант наносится сплошным равномерным слоем из расчета 0,5 литра раствора на 1 м2. При обработке труднодоступных участков количество дезинфицирующего раствора увеличивается вдвое. Раствор дезинфектанта наносится на оборудование щеткой. Выдержка дезраствора на оборудовании составляет 20-30 мин. Коммуникации (трубы, шланги, суслопроводы и т.д.) заполняются раствором на срок от 15 до 20 минут. Для дезинфекции технологического оборудования, трубопроводов, поверхностей производственных и подсобных помещений используют препарат «Катамин АБ» в виде рабочих водных растворов.

Документация

На Катамин АБ имеется следующая документация:

Для просмотра документации Вам потребуется программа «Adobe Reader». Если у Вас на компьютере не установлена программа «Adobe Reader», посетите сайт www.adobe.com компании «Adobe», скачайте и установите последнюю версию этой программы (программа бесплатная). Процесс установки прост и займет всего несколько минут, данная программа Вам пригодится и в будущем.

Если вы хотите купить Катамин АБ в Москве, Подмосковье, Мытищах, Санкт-Петербурге — обращайтесь к менеджерам компании. Также производится доставка в другие регионы Российской Федерации.

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *