Ангины при инфекционных заболеваниях и болезнях крови.

Острые тонзиллиты (ангины) бывают первичные и вторичные. Первичные тонзиллиты – это острые воспалительные заболевания, где в проявлениях болезни симптомы со стороны миндалин будут ярко выраженными. В зависимости от характера поражения миндалин выделяют такие формы острых первичных тонзиллитов (ангин): катаральная ангина, лакунарная ангина, фолликулярная ангина и язвенно-пленчатая ангина. Вторичные тонзиллиты – это поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях системы крови.

Первичные ангины
  • Катаральная ангина
  • Лакунарная ангина
  • Фолликулярная ангина
  • Язвенно-пленчатая ангина

Вторичные ангины

  • При острых инфекционных заболеваниях
  • При заболеваниях системы крови

  • Дифтерия
  • Скарлатина
  • Туляремия
  • Брюшной тиф
  • Инфекционный мононуклеоз
  • Агранулоцитоз
  • Алиментарно-токчическая алейкия
  • Лейкоз

Воспаление небных миндалин вне зависимости от причины, вызвавшей это воспаление, сходно по своим основным клиническим проявлениям:

  1. Боль в горле, усиливающаяся при глотании, приеме пищи и воды;
  2. Затруднение глотания (из-за боли в горле, или выраженного воспалительного отека мягких тканей вокруг миндалин);
  3. Увеличение размеров воспаленных миндалин с одной или двух сторон;
  4. Наличие на поверхности миндалин налетов, пленок, язв, эрозий, гнойных пузырьков;
  5. Воспаление миндалин часто сопровождается увеличением лимфатических узлов в области угла нижней челюсти;
  6. При тонзиллитах, возникших на фоне инфекционных заболеваний характерно повышение температуры тела.

Но, несмотря на похожесть симптомов, каждая из ангин имеет свои отличительные особенности, знать которые может только врач.
Очень часто ангина является одним из первых характерных признаков инфекционного заболевания. По изменениям в глотке ЛОР-врач может определить характер инфекционного заболевания, либо заболевания системы крови.
Особенности ангин при некоторых инфекционных заболеваниях.
Дифтерийная ангина. Дифтерия – тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся местным воспалительным процессом, преимущественно слизистых оболочек, явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Дифтерийная ангина проявляется тем, что на покрасневшей и припухшей поверхности небных миндалин появляются толстые грязно-серые налеты (иногда они бывают с примесью желтого или зеленоватого оттенка). Налеты распространяются за пределы миндалин: на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки с трудом снимаются, при попытке их удалить образуется кровоточащая поверхность. Подчелюстные лимфатические узлы припухшие. Дифтерия всегда сопровождается сильной интоксикацией (нарушение общего состояния, вялость, малоподвижность) и сравнительно низкой температурой тела. В некоторых случаях дифтерийная ангина может проявляться как обыкновенная катаральная ангина (катаральная форма дифтерии).
Скарлатинозная ангина. Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое В-гемолитическим стрептококком группы А. Заболевание проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной и мелкоточечной сыпью.

Ангина является характерным симптомом скарлатины. В первые часы заболевания появляется яркое покраснение слизистой оболочки глотки, небные миндалины резко увеличены и полнокровны, покраснение распространяется на небные дужки, язычок и мягкое небо с резкой границей по краю твердого неба. Ангина может быть катаральная (покрасневшие миндалины без налетов) и фолликулярная (на фоне покрасневших миндалин видны множественные желтовато-беловатые точки). Язык обложен густым белым налетом, по краю гиперемирован (красный). Катаральная ангина к 3-4 дню болезни может перейти в фолликулярную, лакунарную или некротическую (с явлениями распада ткани миндалин). Начиная с 3-4 дня болезни язык очищается от налета и приобретает ярко-красный цвет, зернистый, как спелая малина (“малиновый язык”).
Ангина при туляремии. Туляремия — острая инфекционная болезнь, проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением лимфатических узлов, кожи и слизистых оболочек, иногда легких. Передается от больных животных человеку, источником инфекции служат грызуны (крысы, мыши, зайцы, ондатры).
Начало болезни острое: резко повышается температура тела до 38-39 градусов, появляется общее недомогание, нарушение сна, боль в мышцах и в пояснице. В глотке наблюдаются явления тонзиллита. В первые два дня ангина катаральная, а с третьего дня – пленчатая или некротическая. Миндалины увеличиваются в размерах, налет имеет вид серовато-белых островков, быстро сливающихся и покрывающих всю поверхность миндалин. При некротическом поражении налет имеет грязно-серый цвет и четко отграничен от остальных тканей. После отторжения некротических масс обнажается глубокая медленно заживающая язва. Для данного заболевания характерно поражение лимфатических узлов – подчелюстных и шейных. Лимфатические узлы увеличиваются в течение 1-3 дней, сливаются и образуют туляремийный бубон, размер которого может быть величиной от грецкого ореха до куриного яйца. Конгломерат лимфатических узлов подвижен (не спаян с окружающими тканями), при ощупывании мало болезнен. Бубоны склонны к гнойному расплавлению с последующим вскрытием абсцесса и выделением густого сливкообразного гноя.
Ангина при брюшном тифе. Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, специфическое для человека. Вызывается тифозной палочкой из рода сальмонелл, заболевание проявляется лихорадкой, общей интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом (воспаление тонкого кишечника) и своеобразным поражением лимфатического аппарата кишечника.
Ангина как начальный симптом заболевания встречается при брюшном тифе у 4,7-40% больных. За несколько дней до начала заболевания у больных брюшным тифом и паратифами А и В отмечаются кратковременное повышение температуры тела, умеренная боль в горле, явления катаральной ангины. На второй неделе заболевания может появиться одностороннее безболезненное язвенно-некротическое поражение миндалин с образованием на них мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и серовато-белым дном, которые распространяются на небные дужки.
Особенности ангин при заболеваниях крови
Ангина при инфекционном мононуклеозе. Инфекционный мононуклеоз –острое вирусное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна-Барра (вирус герпеса человека 4 типа). При этом заболевании увеличиваются все лимфатические узлы (чаще всего шейные), увеличиваются также печень и селезёнка.
Заболевание начинается с недомогания, нарушения сна, потери аппетита, затем резко поднимается температура тела до 39-40 градусов. Подчелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы припухшие и болезненные при ощупывании, затем в процесс вовлекаются остальные лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Одновременно появляется увеличение печени и селезёнки.
Ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки небных и глоточной миндалин, это приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В остальном ангина напоминает банальную (катаральную, лакунарную, фолликулярную), дифтерийную или язвенно-пленчатую ангину. Налеты в глотке держатся долго – в течение нескольких недель и даже месяцев.
Ангина при алиментарно-токсической алейкии. Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами рода фузариум. Поражается главным образом аппарат кроветворения (угнетение кроветворения). Часто присоединяется вторичная инфекция.
Ангина, как правило, наблюдается в период разгара болезни. Состояние больного тяжелое, температура тела достигает 39-40 градусов, отмечается слабость. На коже туловища и конечностей появляются ярко-красные высыпания, а на коже лица, верхних конечностей и груди – кровоизлияния. Одновременно с высыпаниями появляется боль в горле. Ангина может быть катаральной, но чаще возникает некротическая или гангренозная форма. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в гортань. Определяется резкий зловонный запах изо рта. Одновременно возникают кровотечения из носа, глотки, ушей, кишечника. Лимфатические узлы не увеличены.
Ангина при лейкозах. Лейкоз — быстро прогрессирующее заболевание кроветворной системы, при котором происходит рост молодых (“несозревших”) клеток крови, потерявших способность к созреванию. Различают острые и хронические лейкозы, ангина чаще наблюдается при острых лейкозах.
Начало болезни внезапное, резко повышается температура тела, отмечается сильная слабость и головокружение. Для острого лейкоза характерны множественные кровоизлияния, кровотечения. Даже незначительная травма слизистой оболочки дыхательных путей или десен может повлечь за собой длительное кровотечение, которое может стать причиной смерти. Для острого лейкоза характерно также увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
Ангина возникает на 3-4 день заболевания, вначале ангина катаральная, в дальнейшем переходит в язвенно-некротическую и гангренозную. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет, после отторжения налетов открываются кровоточащие язвы.

Ангина при агранулоцитозах. Агранулоцитоз – заболевание крови, при котором резко уменьшается содержание, либо полностью отсутствуют в ней гранулоциты (клетки “белой” крови, которые выполняют защитную функцию, захватывая и уничтожая чужеродные клетки). Агранулоцитоз может возникнуть при действии радиации, препаратов подавляющих деление клеток, а также при быстрой гибели гранулоцитов во время лечения некоторыми препаратами (бутадион, амидопирин, фенацетин, анальгин).
Первые проявления агранулоцитоза – лихорадка, ангина, стоматит (воспаление слизистой оболочки рта). Температура тела повышается до 39-40 градусов, отмечается сильный озноб, общее состояние тяжелое. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение, отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Ангина при этом заболевании язвенно-некротическая, процесс может распространиться на слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, входа в гортань. Из-за отека слизистой оболочки голос приобретает гнусавый оттенок.
Для того чтобы установить окончательный диагноз дополнительно проводится:

  1. Исследование крови (общий анализ, бактериологическое и серологическое исследование);
  2. Бактериологическое исследование мазков из зева;
  3. Исследование костного мозга.

После установления диагноза проводится соответствующее лечение.

Фибринозная ангина — описание, лечение, симптомы

Фибринозная ангина — это воспалительное заболевание, являющееся сложной формой тонзиллита, протекающее на слизистой оболочке органов глоточного кольца, в ходе которого образуется достаточно плотный налёт гнойного содержимого. Своевременное обнаружение, правильное квалифицированное лечение и выполнение всех назначений доктора станут залогом успешного выздоровления.

По своей симптоматике данная форма ангины имеет некоторые сходства с дифтерией, однако после очищения гланд от дифтерийной плёнки у больного имеются небольшие язвочки, истекающие кровью, а при течении фибринозной ангины никаких язвочек нет, к тому же плёнка удаляется без особого труда.

Причины фибринозной ангины

Заражение фибринозной ангиной происходит путем попадания в организм здорового человека стрептококковых и стафилококковых бактерий, которые обитают в окружающей среде — в сырой воде, воздухе, многих недоброкачественных продуктах питания.

Фибринозная ангина причины которой иногда определить трудно. Она может возникнуть при встрече с вирусами и грибками, которыми инфицирован больной человек. На механизмы заражения оказывает существенную роль иммунная защита организма — если она ослаблена по тем или иным причинам, организм будет более восприимчив к заболеванию. Кроме того, неправильное лечение ранее перенесенных ангин или их недолеченность могут стать факторами особого риска заражения фибринозной формой заболевания.

Симптомы фибринозной ангины

У такой болезни, как фибринозная ангина, симптомы довольно разнообразные. Главными признаками проявления заболевания у взрослых выступают:

  1. Ощущение сухости во рту.
  2. Высокая температура, поднимающаяся очень стремительно. Заболевание влечет за собой очень часто поднятие температуры до критически показателей, которая довольно трудно сбивается привычными средствами.
  3. Сильная боль в горле, появление отеков в области гланд.
  4. Затруднение дыхания.
  5. Не исключено нарушение сердечного ритма.
  6. Болезненность при пальпации лимфаузлов.
  7. Нарастающая интоксикация организма.
  8. Боль во всем теле.
  9. Образование беловатого налета на гландах.

Симптомы заболевания у малышей:

  1. Резкое повышение температуры тела.
  2. Появление нарушений работы в органах ЖКТ.
  3. Снижение двигательной активности.
  4. Появление сильной головной боли, боли в горле, а иногда и в ушах.
  5. В некоторых случаях дети даже могут терять сознание.

Диагностика фибринозной ангины

Как правило, отоларингологу для правильной постановки диагноза хватает провести визуальный осмотр горла, чтобы определиться с постановкой диагноза. Однако, чтобы диагноз был поставлен с высокой точностью, всё же нужно сдать мазок из горла — лабораторный анализ поможет определить конкретный вид инфекции, в результате чего будет назначена антибиотикотерапия для уничтожения конкретного возбудителя.

В обязательном порядке больной будет направлен на общий анализ крови. Если ранее перенесенные ангины протекали с осложнениями, анализ крови придется сдавать дважды. В большинстве случаев этих диагностических мероприятий бывает вполне достаточно.

При наличии спорных результатов при анализе заболевания фибринозная ангина, диагностика может затянуться. Специалист может принять решение о необходимости проведения дополнительного обследования, куда может входить:

  1. Рентгенография суставов.
  2. Электрокардиограмма.
  3. Антибиотикограмма.
  4. Женщинам, находящимся в ожидании рождения малыша, в обязательном порядке проводится ультразвуковая диагностика органов брюшной полости.

Лечение фибринозной ангины

Как только появятся первые признаки заболевания, нужно обязательно обратиться в поликлинику или вызвать доктора на дом: чем раньше будет начато правильное лечение, тем легче будет протекать заболевание и тем меньше времени потребуется на восстановление.

При заболевании фибринозная ангина лечение, вне зависимости от возраста, проходит при полном спокойствии и соблюдении постельного режима. Чтобы снять интоксикацию, понизить температуру и помочь своему организму бороться с болезнью, нужно принимать как можно больше тёплой жидкости, для этого подойдут домашние морсы, компоты, чаи, простая негазированная вода. Из рациона следует исключить всё солёное, острое, сладкое, спиртные напитки и газированную воду — любая еда и напитки, которые могут раздражать и без того сильно воспалённое горло, недопустимы в период болезни.

Для лечения фибринозной ангины врачи в обязательном порядке назначают медикаменты, применять которые следует для снятия воспаления, обеззараживания, снятия отечности и других симптомов болезни. В этот список включены:

  1. Антибиотики.
  2. Антисептические препараты, призванные бороться с инфекционным процессом.
  3. Противоаллергические препараты.
  4. Энтеросорбенты, назначаемые для снятия интоксикации в органах ЖКТ.
  5. Местная обработка горла антибактериальными препаратами.

Если заболевание поддается лечению с трудом, или выздоровление затягивается, отоларинголог может назначить прохождение физиотерапевтического лечения:

  1. Электрофорез.
  2. Ультрафиолетовое облучение.
  3. Прогревание.
  4. Ингаляции.

Фибринозная ангина: осложнения

При несвоевременном начале лечения или несоблюдении рекомендаций доктора вполне возможно появление различных осложнений заболевания. В особой опасности находятся внутренние органы — сердце, почки, суставы. Не исключено обострение хронических заболеваний у больного.

Наиболее часто встречаются у болезни фибринозная ангина осложнения такие, как:

  1. Появление пороков сердца.
  2. Возникновение хронических ангин.
  3. Ревматизм.
  4. Возникновение почечной недостаточности.
  5. Астма.
  6. Сепсис.
  7. Токсический шок.
  8. Язва желудка.

Очень важно уделять внимание профилактическим мероприятиям для предотвращения заражения фибринозной ангиной:

  1. Со всей серьезностью подходить к своевременному лечению зубов.
  2. Строить свой рабочий график таким образом, чтобы не оказывалась большая нагрузка на организм.
  3. Укреплять свою иммунную защиту.
  4. Вести здоровый образ жизни.
  5. Отказаться от вредных привычек.
  6. Не игнорировать значимость для организма ежегодного отдыха на море.

Фибринозная ангина — довольно опасная патология с часто встречающимися осложнениями как у взрослых, так и у детей, возникновение которых зависит исключительно от своевременного и правильного лечения. Однако, при соблюдении рекомендаций врача прогноз для выздоровления вполне благоприятный — ангина поддается успешному лечению в течении 2-3 недель.

Вопросы

Грудная ангина – это прямое переложение английского медицинского термина – angina pectoris, который правильно переводится, как «грудная жаба». Именно так раньше называлась стенокардия. Британский врач, впервые описавший симптомы заболевания, назвал его «angina», поскольку на латинском языке этот термин обозначает удушение, сдавливание. А поскольку удушение локализовалось за грудиной, то вторым словом, обозначающим болезнь, стало «pectoris» — грудная клетка. В англоязычной медицинской литературе для обозначения стенокардии до сих пор используют термин angina pectoris . Однако переводчики, в силу незнания медицинской терминологии, angina pectoris до сих пор переводят, как «грудная ангина», а не стенокардия. Таким образом, грудная ангина – это заболевание сердца, которое не имеет никакого отношения к воспалению горла.
Стенокардия представляет собой спазм кровеносных сосудов, питающих сердечную мышцу. В результате этого сердечная мышца не получает достаточное количество кислорода. Организм реагирует на это сильными болями за грудиной, чувством нехватки воздуха и страхом смерти. Если приступ стенокардии длится долго, то это может привести к инфаркту миокарда.
Причинами развития стенокардии могут быть следующие заболевания или состояния:

  • Гипертоническая болезнь;
  • Атеросклероз;
  • Сифилис;
  • Алкоголизм;
  • Избыточное употребление жидкости.

Непосредственным провокатором развития приступа стенокардии являются стресс, нервное возбуждение, чрезмерные физические нагрузки, умственнее напряжение и т.д.
Таким образом, стенокардия – это синдром сильных сердечных болей, который свидетельствует о серьезном заболевании.

Ангины

Ангины относятся к инфекционно-аллергическим заболеваниям лимфаденоидного аппарата глотки, с преимущественным поражением кольца Пирогова — Вальдейера и чаще всего — небных миндалин. Заболеванию подвержены дети дошкольного и школьного возраста и взрослые (реже) до 35-40 лет. Отмечаются выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды. Ангиной в 1,5-2 раза чаще болеют в больших городах, на производствах, связанных с запыленностью воздуха, отрицательным влиянием климатических условий, при воздействии на органы дыхания аллергенов, пониженном иммунитете и контакте с носителями микробиоты, тропной к лимфоидному аппарату глотки.

Ангины острые неспецифические (вульгарные)

Этиология и патогенез. Инфицирование патогенной флорой происходит двумя путями — экзогенным и эндогенным. Первый путь включает воздушно-капельное и алиментарное инфицирование. При воздушно-капельном инфицировании заболеваемость ангиной в больших коллективах носит характер «локальных эпидемий». Алиментарный путь возможен при употреблении инфицированных продуктов, в частности молока от коров, больных стрептококковым заболеванием вымени.

К этиологическим факторам относятся стрептококк, стафилококк, пневмококк, а также дрожжеподобные грибки рода Candida. Существенную роль в возникновении ангин могут играть анаэробная инфекция, аденовирусы, вирусы гриппа, а также симбиоз с другими возбудителями. При эндогенном пути источником инфекции могут быть гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

В патогенезе ангин значительную роль играют предрасполагающие факторы, такие как местное и общее переохлаждение организма, перегревание, вредные химические и пылевые атмосферные агенты, снижение реактивности организма, гиповитаминоз, иногда механическая травма (например, укол рыбьей костью) небной миндалины.

Катаральная ангина

Катаральная, или эритематозная, ангина чаще всего носит сезонный характер и обязана своим возникновением банальной глоточной микробиоте, которая активизируется в результате резкого сезонного изменения климатических факторов, гиповитаминоза и длительного отсутствия инсоляции в зимний период.

Патологоанатомические изменения при катаральной ангине проявляются локальной гиперемией и отечностью слизистой оболочки небных миндалин (процесс всегда двусторонний), образованием мелких локальных инфильтратов, усиленным слущиванием эпителия как на свободной поверхности миндалин, так и в области крипт (лакун).

Симптомы. Субъективные признаки характеризуются головной болью, ознобом, субфебрильной или повышенной температурой тела, сухостью в горле и нарастающей болезненностью при глотании. У детей могут возникать судороги, вторичное воспаление глоточной миндалины, боли в затылке, явления менингизма. Воспалительный процесс в начале заболевания локализуется в области небных миндалин, но затем может распространяться на все лимфаденоидное кольцо, в первую очередь на боковые валики глотки и глоточную миндалину.

Клиническое течение. Начало заболевания внезапное. Боли при глотании усиливаются и достигают максимума на 2-3-й день. Гиперемия и отечность миндалин отчетливы в первые 2-3 дня болезни, уменьшаются и исчезают к 5-му дню, сохраняясь лишь в области дужек еще в течение 10-14 дней.

У детей повышение температуры тела может длиться до 7 дней и более, что может свидетельствовать о наступающем осложнении. Появление ознобов на 2-3 -й день заболевания всегда является серьезным симптомом, указывающим на возможное возникновение септицемии и даже общего сепсиса.

Изменения в составе крови при легкой форме катаральной ангины могут быть весьма незначительными или даже на уровне верхней границы нормы. Однако при выраженной клинической картине они существенны: лейкоцитоз до 12 000 — 14 000 с умеренно выраженным нейтрофилезом и сдвигом влево; однако при некоторых тяжелых (токсических) формах катаральной ангины лейкоцитоз может отсутствовать или даже отмечается лейкопения с явлениями агранулоцитоза (исчезновение эозинофилов; их появление вновь свидетельствует о тенденции к выздоровлению): СОЭ — 10-12 мм/ч.

Осложнения при катаральной ангине могут возникать в виде гнойных процессов в перитонзиллярных областях и на отдалении. Чаще возникают у детей. Может возникать ложный круп, проявляющийся стридором, спазмом гортанных мышц.

Самым частым осложнением катаральной ангины является нефрит. Часто после выраженной ангины наблюдается альбуминурия, которая может проявляться как в разгар заболевания, так и в течение нескольких недель после него.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Прямой диагноз основывается на анамнезе, эпидемиологических данных и описанной клинической картине. Катаральную ангину дифференцируют от вульгарного фарингита, который характеризуется разлитой гиперемией слизистой оболочки глотки, особенно ее задней стенки, где также выявляется россыпь воспаленных гранул. Гиперемия глотки при начальной стадии перитонзиллярного абсцесса отличается односторонностью процесса и бурно развивающейся клинической картиной. Скарлатинозная ангина отличается от катаральной несколькими специфическими признаками. В начальной фазе скарлатины часто определяется энантема, характеризующаяся интенсивной пурпурно-красной окраской, охватывающая слизистую оболочку миндалин, боковых валиков, мягкого неба и язычок. В отличие от вульгарной катаральной ангины эта гиперемия не является диффузной, а резко обрывается, практически линеарно, на уровне небной занавески. Как правило, скарлатинозная ангина сопровождается приступами рвоты, что не наблюдается при катаральной ангине.

Катаральную ангину следует дифференцировать от сифилитической энантемы, возникающей во второй стадии сифилиса; последняя характеризуется тотальной гиперемией слизистой оболочки и наличием характерных пластинчатых образований (рис. 1, 4). От гиперемии зева при мононуклеозе катаральная ангина отличается отсутствием полиаденита.

Рис. 1. Эндоскопическая картина зева при различных заболеваниях глотки: 1 — гангренозная ангина (язвенно-некротическая ангина); 2 — туберкулезное поражение нёбных миндалин (язвенный туберкулезный тонзиллит); 3 — шанкр правой нёбной миндалины; 4 — вторичный сифилис глотки; 5 — сифилитические гуммы правой нёбной миндалины

Фолликулярная и лакунарная ангины

Эти формы являются двумя фазами единого инфекционного процесса, началом которого нередко служит катаральная ангина. Этиологическим фактором является стрептококковая инфекция (гемолитический стрептококк тип А или патогенный стрептококк тип В, как правило, алиментарного происхождения). Нередко эти формы ангины возникают в результате инфицирования стрептококком типа D (энтерококк).

Патологоанатомические изменения носят выраженный характер: в миндалине образуются крупные инфильтраты, нагноившиеся фолликулы, иногда сливающиеся в микроабсцессы. Значительные изменения претерпевает покров крипт (лакун), нарушение целости которого обусловливает массивное выделение в просвет лакуны лейкоцитов и фибрина. Последний покрывает поверхность лакуны фибринозной пленкой, которая выходит из лакуны на поверхность миндалины, что определяет а снятие лакунарной ангины (рис. 2, 1).

Рис. 2. Эндоскопическая картина зева при различных заболеваниях глотки: 1 — лакунарная ангина; 2 — ангина при дифтерии (дифтерия зева); 3 — ангина Симановского — Пло — Венсана; 4 — герпетическая ангина; 5 — фарингокератоз

Клиническое течение стрептококковой фолликулярной и лакунарной ангин может протекать в нескольких клинических формах.

Типичная форма характеризуется быстрым началом с появлением ознобов, высокой температуры тела (39-40 °С), резким ухудшением общего состояния, болями в пояснице и икроножных мышцах, у детей может наблюдаться помрачение сознания, бред, судороги, менингизм. В глотке отмечается резкая гиперемия и инфильтрация зева, набухание небных миндалин. При фолликулярной ангине на их поверхности выявляются маленькие желтовато-белые пузырьки — пораженные фолликулы. Сливаясь, они образуют серовато-беловатый легко удаляемый фибринозный налет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и резко болезненны.

Тяжелая форма характеризуется внезапным началом, молниеносным нарастанием описанных выше симптомов. При этой форме поражение фолликулов носит массовый характер, в результате чего образующийся серовато-желтый налет быстро, ко 2-му дню болезни, покрывает всю поверхность миндалины и выходит за ее пределы. Мягкое небо и язычок резко гиперемированы и отечны. Обильное слюнотечение и глотательные движения вызывают мучительную боль. На высоте заболевания больной нередко впадает в сопорозное состояние, бредит, а у детей возникают непроизвольные движения в конечностях, судороги, нередко явления опистотонуса и менингизма. Тоны сердца приглушены, пульс нитевидный, частый, дыхание частое, поверхностное, губы, кисти рук и стопы синюшны, в моче — белок.

Заболевание длится в среднем около 10 дней, однако нередко наблюдаются затяжные и рецидивирующие формы, при которых заболевание приобретает торпидный характер. Эти формы чаще всего наблюдаются при недостаточно своевременном в неэффективном лечении, а также при высокой вирулентности флоры, ее высокой резистентности к применяемым антибиотикам, ослабленном иммунитете.

Ангина Симановского — Плаута — Венсана

Этиология. Заболевание вызывается веретенообразной палочкой (Вас. Fusiformis) в симбиозе с обычной спирохетой полости рта (Spirochaeta buccalis).

Массовую вспышку язвенно-пленчатой ангины наблюдал С. П. Боткин в 1888 г Позже эпидемиологию и клинику этого заболевания описал Н. П. Боткин (1890). В 1898 г. французский врач Плаут (Plaut) и несколько позже его коллега Венсан (Vincent) обнаружили характерного возбудителя этого заболевания.

Заболевание чаще возникает у лиц, истощенных и ослабленных предшествующими заболеваниями, страдающими гиповитаминозом, алиментарной дистрофией, особенно при недостатке в употребляемых пищевых продуктах белков и аминокислот.

Клиническая картина. Общее состояние больного в начале заболевания практически остается нормальным. Часто он обращается к врачу с жалобой на появление неприятного запаха изо рта и слюнотечение. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации.

При фарингоскопии выявляются чаще всего поражение одной миндалины (см. рис. 2, 3) и сопутствующий стоматит. Миндалина увеличена, гиперемирована, покрыта желтовато-серым, легко удаляемым налетом. Под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями, мягкими на ощупь. В типичных случаях отмечается диспропорция между выраженными деструктивными изменениями в глотке (налеты, язвы, некроз) и относительно нетяжелым общим состоянием больного. При неосложненном течении длительность заболевания не превышает 2-3 недель.

Осложнения наблюдаются редко, но если возникают, то протекают тяжело с обширными некротическими разрушениями в полости рта и глотки (перфорация твердого неба, разрушение десен, обширный некроз миндалины). Эти поражения могут вызывать аррозионные кровотечения.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования, при котором в удаленных налетах или соскобе со дна язвы обнаруживают большое количество веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Следует, однако, учитывать, что фузоспирохетный симбиоз иногда обнаруживается при других заболеваниях глотки, например при распадающейся раковой опухоли миндалины.

Дифференциальный диагноз проводят с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалины.

Лечение: полоскание полости рта растворами перекиси водорода, перманганата калия, припудривание язвенной поверхности порошком осарсола. При отсутствии эффекта назначают пенициллин и никотиновую кислоту.

Боковой фарингит

Боковой фарингит (angina pharyngis lateralis) представляет собой острое воспаление боковых валиков глотки. Часто сочетается с воспалением лимфаденоидных гранул задней стенки глотки (angina pharyngis granulosa). При фарингоскопии боковые валики увеличены, гиперемированы, могут быть покрыты псевдопленкой, которая легко удаляется. Клиническая картина напоминает таковую зон катаральной ангине.

Лечение: сульфаниламиды, антисептические полоскания, постельный режим в течение 3-5 дней в зависимости от выраженности клинической картины.

Острый простой аденоидит

Острый простой аденоидит, или ретроназальная ангина, — это воспаление аденоидных вегетации, встречающееся чаще всего в раннем детском возрасте и з первые годы жизни. Различают также острый или подострый рецидивирующий а пролонгированный аденоидит.

Заболевание начинается внезапно с подъема температуры тела до 40-41 °С, часто сопровождается судорожным синдромом, спазмом гортани, частым дыханием, тахикардией и аритмией. Заболевший младенец отказывается от кормления из-за отсутствия носового дыхания. При фарингоскопии определяется истечение гноя то задней стенке глотки. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Повышенная температура тела сохраняется от 3 до 5 дней.

К осложнениям относятся острое воспаления ВДП (ларинготрахеит), бронхопневмония, острый отит, парафарингеальные абсцессы и флегмоны, что делает прогноз весьма осторожным.

Лечение младенцев должно быть направлено в первую очередь на восстановление носового дыхания. Назначают антибиотики, общеукрепляющие средства под наблюдением педиатра. При затяжном аденоидите иногда проводят аденотомию в теплом периоде на фоне и с последующей интенсивной антибиотикотерапией. Также рекомендуют удаление аденоидов при возникновении токсического синдрома или при неэффективном лечении при ушных осложнениях.

Ангина при ВИЧ-инфекции

Этот тип ангины следует рассматривать как вульгарный воспалительный процесс, поскольку она относится к вторичным заболеваниям, обусловленным иммунодефицитом, при котором происходит бурное развитие так называемой оппортунистической инфекции, в изобилии вегетирующей в слизистой оболочке глотки и ее лимфаденоидных образований. Наряду с банальной гноеродной инфекцией поражение ВДП при СПИДе может быть вызвано грибами, пневмоцистами, герпетическими и другими вирусами.

Лечение комплексное с назначением интенсивного иммуномодулирующего лечения, препаратов, повышающих общую сопротивляемость организма, и противовирусных средств, активных в отношении ВИЧ-инфекции. Лечение проводится в специальных медицинских центрах для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Прогноз. При рано начатом специфическом лечении в комплексе с другими методами терапии относительно благоприятен, при поздних стадиях — сомнителен.

Гнойные осложнения ангин

Эти осложнения подразделяют на местные, по соседству, на расстоянии и общие. Местные осложнения характеризуются некрозом солитарных лимфаденоидных образований и, как правило, сочетаются с осложнениями по соседству Из осложнений, возникающих по соседству, наиболее часто встречаются острый ларингит, отек гортани, флегмона шеи, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, поражения слюнных желез (сиалоаденит). К осложнениям на отдалении относятся артриты и артрозы, орхит, холецистит, менингит, нефрит, эндокардит и др. Общие осложнения могут проявляться токсическим синдромом с нарушением деятельности ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также постангинозной септицемией. Относительно частыми осложнениями ангин, особенно у лиц ослабленных и при ВИЧ-инфекции, являются гнойные процессы, возникающие по соседству.

Флегмонозная ангина

Флегмонозная ангина, или острый паратонзиллит, — острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, возникающее первично или вторично через 1-3 дня после фолликулярной или лакунарной ангины. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Чаще всего флегмонозная ангина возникает у лиц в возрасте 15-40 лет, реже — в возрасте менее 15 лет и очень редко — в возрасте менее 6 лет.

Этиология и патогенез. В качестве этиологического фактора выступают гноеродные микробы, чаще всего стрептококки, которые проникают в паратонзиллярную клетчатку из глубоких воспаленных лакун небных миндалин при нарушении целости миндаликовой псевдокапсулы. Различают три формы заболевания: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Возможны и абортивные формы перитонзиллита, завершающиеся на первых двух стадиях.

Локализация перитонзиллярного воспаления бывает различной (рис. 3).

Рис. 3. Различные локализации перитонзиллярного абсцесса: а — верхнепередняя локализация абсцесса; б — медиальная локализация абсцесса; в — задняя локализация абсцесса; 1 — верхний полюс миндалины; 2 — глубокие (латеральные) отделы миндалины; 3 — область задней дужки миндалины

Симптомы и клиническое течение. Характерны резкие спонтанные односторонние боли в глотке, которые вынуждают больного отказываться от приема пищи и питья. Голос становится гнусавым, речь — невнятной; больной придает голове вынужденное положение с наклоном вперед и в сторону абсцесса. Из-за пареза мягкого неба жидкая пища при попытках ее проглатывания попадает в носоглотку. Возникает контрактура височно-нижнечелюстного сустава на стороне абсцесса, затрудняющая раскрывание рта. Изо рта ощущается неприятный запах с примесью запаха ацетона, отмечается обильное слюнотечение. Температура тела повышается до 40 °С, общее состояние средней тяжести, сильная головная боль, резкая слабость, разбитость, боли в суставах, за грудиной, регионарные лимфатические узлы резко увеличены и болезненны при пальпации.

На 5-7-е сутки обнаруживается отчетливое выпячивание мягкого неба, чаще всего над верхним полюсом миндалины. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отек мягкого неба. Миндалина смещена к средней линии и книзу. В области формирующегося абсцесса определяется резко болезненный инфильтрат, который выпячивается в сторону ротоглотки. При созревшем абсцессе на вершине этого инфильтрата слизистая оболочка и стенка абсцесса истончаются и через них просвечивает гной в виде бело-желтого пятна. После самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия хирургическим путем состояние больного резко улучшается, однако на следующий день в полости абсцесса вновь накапливается гной и все признаки заболевания возобновляются. Разведение краев разреза, удаление гноя и промывание полости абсцесса антисептиком вновь приводят к исчезновению болей, свободному раскрыванию рта и улучшению общего состояния.

Осложнения: тромбофлебит кавернозного синуса, аррозионное кровотечение из сосудов, питающих небную миндалину, или сосудов, проходящих в парафарингеальном пространстве, парафарингеальный абсцесс.

Диагностика и дифференциальная диагностика ангин. Как правило, диагностика любой формы вульгарной ангины и флегмонозной ангины не вызывает затруднений, однако возникновение воспалительных изменений в лимфаденоидном кольце глотки не всегда свидетельствует о банальной форме заболевания. Поэтому при возникновении воспалительных явлений в глотке их следует дифференцировать в первую очередь со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром ВДП, острым фарингитом и изменениями в глотке, возникающими при других инфекционных заболеваниях. В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину, особенно при сливной форме, с локализованной дифтерией зева.

Лечение ангин. Лечение вульгарных ангин, как правило, проводится на дому при соблюдении определенных противоинфекционных правил (отдельная отгороженная ширмой постель или комната, индивидуальная посуда и средства туалета, ограничение контакта со здоровыми членами семьи, исключение доступа к больному детей). В первые дни назначают постельный режим, обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода, клюквенный морс домашнего приготовления), рациональную богатую витаминами и белками (мясные бульоны) и углеводами пищу. Следят за функцией кишечника, при появлении признаков сердечно-сосудистой недостаточности больного осматривает терапевт.

При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают внутрь сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол, норсульфазол, стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфадимидин, сульфален-меглюмин и др.). Препаратами выбора являются амбазон, фарингосепт, гексетидин, ингалипт и др. средства местного и общего действия. При ангине средней и тяжелой степени к сульфаниламидам с первого дня болезни добавляют антибиотики из группы пенициллинов, тетрациклинов, фторхинолинов, цефалоспоринов и др. Больным с имеющимися ревматизмом и заболеванием почек наряду с антибиотиками назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день и аскорбиновую кислоту по 0,1-0,3 г 4 раза в день при обильном питье.

Лечение при перитонзиллярном абсцессе подразделяется на консервативное «полухирургическое» и хирургическое.

Консервативное лечение (как при ангине средней тяжести) может дать положительный эффект лишь в самом начале заболевания. В большинстве случаев оно не влияет на развитие воспалительного процесса и лишь затягивает созревание абсцесса. Разрешению воспаления может способствовать превентивное вскрытие инфильтрата еще до стадии созревания абсцесса или даже так называемая абсцесс-тонзиллэктомия в «горячем» периоде.

В тех случаях, когда место вскрытия абсцесса трудно определить, производят диагностическую пункцию в направлении предполагаемой его локализации.

Пункция перитонзиллярного абсцесса: аппликационная анестезия; вкол длинной и толстой иглой на шприце в точке, расположенной несколько кверху и кнутри от последнего нижнего моляра в направлении предполагаемой локализации абсцесса. Если гноя не получено, вскрытие абсцесса не производят и на фоне консервативного течения занимают выжидательную позицию, поскольку сама пункция способствует либо обратному развитию воспалительного процесса, либо ускоряет созревание абсцесса с последующим его проявлением или спонтанным вскрытием.

Полухирургическое вскрытие перитонзиллярного абсцесса заключается в его тупом вскрытии (рис. 4).

Рис. 4. Вскрытие перитонзиллярного абсцесса тупым путем через надминдаликовую ямку

Анестезия аппликационная и инфильтрационная поверхностная, без проникновения в полость абсцесса. В надминдаликовую ямку, преодолевая сопротивление тканей, вводят в закрытом виде, например носовой корнцанг на глубину 1-1,5 см, стараясь при этом проникнуть в полость абсцесса. После этого бранши корнцанга разводят и производят ими 2-3 движения кверху, кзади и книзу, стараясь отделить переднюю дужку от миндалины. При удачном вскрытии абсцесса его содержимое тотчас изливается в полость рта. Необходимо следить, чтобы гнойные массы не заглатывались или не попадали в дыхательные пути. Для этого в момент выделения гноя голову больного наклоняют вперед и вниз.

После вскрытия абсцесса больному назначают полоскание глотки различными антисептическими растворами или отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой, мята). Возможно и промывание полости абсцесса антисептиками с использованием тупой канюли. В последующие день-два манипуляцию повторяют (без предварительной анестезии).

Хирургическое лечение перитонзиллярного абсцесса проводят в положении сидя. Ассистент фиксирует руками сзади голову пациента. Используют остроконечный ланцет, лезвие которого обертывают лейкопластырем настолько, чтобы его конец оставался свободным на 1-1,5 см (предотвращение более глубокого внедрения инструмента). Ланцет вкалывают в место наибольшего выпячивания абсцесса (рис. 5, а) либо в точку, соответствующую середине линии, проведенной от основания язычка к последнему нижнему моляру (б).

Рис. 5. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса при помощи разреза (Источник: Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. В. С. Погосова. М, 1994): а — определение места разреза слизистой оболочки; б — разрез слизистой оболочки в месте наибольшего выпячивания; в — расслоение более глубоких тканей тупым путем; г — линия разреза при вскрытии заднего паратонзиллярного абсцесса; стрелками указаны линии разреза

После проникновения скальпеля в полость абсцесса разрез увеличивают книзу на 2-2,5 см вдоль передней небной дужки. Затем проникают вглубь полости абсцесса тупым инструментом (б) в направлении того места, из которого был получен гной при пункции. Бранши инструмента разводят, и при удачной операции тотчас из разреза появляется густой сливкообразный зловонный гной с примесью крови. Этот этап операции чрезвычайно болезнен, несмотря на проведенную анестезию, однако уже через 2-3 мин больной испытывает значительное облегчение, спонтанная боль исчезает, рот начинает раскрываться почти в полном объеме и через 30-40 мин температура тела снижается до субфебрильной, а через 2-3 ч нормализуется. Обычно в течение последующей ночи края разреза склеиваются и к утру следующего дня вновь появляются боли и затруднение раскрывания рта. Поэтому вновь разводят края раны. Эту процедуру целесообразно повторить и на ночь. После вскрытия абсцесса больному назначают теплые (36-37 °С) полоскания различными антисептическими растворами и в течение 7 дней сульфаниламидный препарат и антибиотик. Полное выздоровление при отсутствии осложнений обычно наступает к 10-му дню после вскрытия абсцесса.

Абсцесс-тонзиллэктомия, если операция производится под местной анестезией, сличается значительной болезненностью, однако наличие гноя в околоминдаликовом пространстве облегчает высепаровку миндалины.

Показания к абсцесс-тонзиллэктомии: 1) повторные ангины, осложняющиеся перитонзиллярным абсцессом; 2) затяжное течение околоминдаликового абсцесса; 3) развивающаяся септицемия; 4) кровотечение из околоминдаликовой области после вскрытия абсцесса. В последнем случае в зависимости от интенсивности кровотечения перед удалением миндалины целесообразно взять на провизорную лигатуру наружную сонную артерию и в наиболее ответственные этапы операции зажимать ее специальным эластичным (мягким) сосудистым зажимом. После перевязки в ране кровоточащего сосуда зажим отпускают и проверяют операционное доле на предмет отсутствия кровотечения.

Осложнения. Могут возникать по соседству и на отдалении как и при других формах ангины. В случае если в разгаре заболевания наступает облегчение раскрывания рта и снижение боли без вскрытия абсцесса с прогрессирующим ухудшением общего состояния и появлением припухлости под углом нижней челюсти, это свидетельствует о прорыве гноя в окологлоточное пространство.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Опубликовал Константин Моканов

Рубрики: Статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *